急性非靜脈曲張破裂出血.ppt

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）,中華內(nèi)科雜志編委會(huì)制定,概述,急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急診科常見的問題，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，ANVUGIB的診治取得顯著進(jìn)步，但其病死率仍高達(dá)6%-10%，且對(duì)各種診療技術(shù)的應(yīng)用及其指征也存在較大的差異。2005年1月第一期中華內(nèi)科雜志編委會(huì)制定。,定義,ANVUGIB系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50-150/10萬。,診斷,1.出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及周圍循環(huán)衰竭體征，急性上消出血診斷基本可成立。 2.內(nèi)鏡檢查無胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB可確立。 3.下列可誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些藥物和食物引起黑便。對(duì)可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。 4.部分出血量大，腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，不應(yīng)漏診。,病因診斷,1.病因繁多 多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起。 最為常見：消化性潰瘍、上消腫瘤、應(yīng)激性潰 瘍、急慢性上消黏膜炎癥。 少見：Mallory-Weiss綜合征、Dieulafory潰瘍、 食管裂孔疝等。 全身疾?。焊腥尽⒛獧C(jī)制障礙、CT疾病等。,病因診斷,2.重視病歷與體征在病因診斷中作用。,病因診斷,3.內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查 應(yīng)盡早24-48h進(jìn)行，備好止血藥物和器械。 內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，應(yīng)先糾正。 仔細(xì)檢查易遺漏部位：賁門、胃底、胃體垂直部、胃直小彎、十二指腸球部后壁及球后。,病因診斷,4.內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查 仍有活動(dòng)性出血，應(yīng)急診動(dòng)脈造影，明確部位和病因，必要時(shí)栓塞止血。 出血停止、病情穩(wěn)定可胃腸鋇餐造影或放射性核素掃描，此特異性差。 慢性隱性出血或少量出血可考慮小腸鏡檢查。 各種檢查仍不能明確而出血不停，病急可考慮剖腹探察，術(shù)中可結(jié)合內(nèi)鏡檢查明確出血部位。,定性診斷,對(duì)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病灶，只要許可，應(yīng)直視下活檢明確病灶性質(zhì)。 對(duì)鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,1.必要化驗(yàn)檢查 常規(guī)項(xiàng)目：嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、RBC、Hb、Hct等。 為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需凝血功能試驗(yàn)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等。,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,2.失血量的判斷 根據(jù)嘔血或黑便量難以判斷出血量。 根據(jù)臨床綜合指標(biāo)分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。 根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷：輕度、中度和重度（見表）。,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,3.活動(dòng)性出血的判斷 提示出血停止：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量大于30ml/h。 提示活動(dòng)性出血 （1）根據(jù)癥狀和化驗(yàn)情況判斷 （2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,（1）根據(jù)癥狀和化驗(yàn)判斷活動(dòng)性出血 嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。 經(jīng)補(bǔ)液周圍循環(huán)無改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降。 RBC、Hb、與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織持續(xù)增高。 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，Bun持續(xù)或再次增高。 胃管抽出物有較多新鮮血。,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,（2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷再出血 出血性消化性潰瘍的Forrest分級(jí),出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,4.預(yù)后的評(píng)估 （1）病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)分輕、中、重度。 （2）Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí),出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí) 高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng),治療,80%的消化性潰瘍出血會(huì)自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。 應(yīng)根據(jù)病情行個(gè)體化分級(jí)救治。 推薦的診治流程,失敗,成功,成功,成功,失敗,(一)出血征象的監(jiān)測(cè),記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量； 定期復(fù)查RBC、Hb、Hct與BUN等； 推薦對(duì)活動(dòng)性出血或重度者應(yīng)插入胃管，觀察出血停止與否； 監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、P和Bp、肢溫，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等； 留置導(dǎo)尿 CVP測(cè)定 老年患者常需心電、SpO2、呼吸監(jiān)護(hù)。,(二)液體復(fù)蘇,立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。 補(bǔ)液先晶體液后膠體液。 在補(bǔ)足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥以改善臟器的血液灌注。,(二)液體復(fù)蘇,血容量補(bǔ)足征象：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減少（1）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為有力，SBP接近正常，脈差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢復(fù)正常。 輸血指征： A.SBp30mmHg； B.Hb120bpm),(三)止血措施,內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。 抑酸藥物： 1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg IV +8mg/h持續(xù)72h 2.H2RA：可用于低?；颊?。 止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲） 選擇性血管造影及栓塞