厚德仁愛務(wù)實進取大量輸血致命三聯(lián)征低體溫酸濰坊中心血站.ppt

,“二孩國策”輸血醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)與機遇,濰坊市人民醫(yī)院輸血科 孫福廷 2016.10.21,新國策下的新變化,高齡產(chǎn)婦的涌現(xiàn),母子平安的威脅,輸血科需要做什么 您準備好了嗎？,孕期管理,夫婦血型檢測 ABO/Rh(D)（ABO定型正反不符、RhD陰性確證） 血型抗體檢測（新生兒溶血病產(chǎn)前篩查） HNA抗體篩查（中性粒細胞抗原） 血小板抗體篩查 （血小板抗原） 特殊情況下處置 Rh(D)血型不合 孕婦產(chǎn)生不規(guī)則抗體 流產(chǎn) 溝通 與孕婦 與臨床,生殖與血型關(guān)系密切,孕期輸血,貧血 出血 凝血因子 血小板 查明病因，對因治療 對癥治療 原則：癥狀+實驗室數(shù)據(jù) 要充分考慮孕婦的血液學(xué)特點,圍產(chǎn)期血液學(xué)管理,根據(jù)孕期檢測結(jié)果采取相應(yīng)措施,術(shù)中減少失血 1.減少血液流動的系列方法 2.藥物應(yīng)用（止血藥物） 3.術(shù)中控制性低血壓 4.自體輸血,備足異體血,特殊情況的處理,存在不規(guī)則抗體情況 Rh陰性血情況 自體儲血+術(shù)中血液回輸+異體血 提前準備（供血單位和輸血科有準備的時間）,意外事件,DIC,DIC處理原則,早預(yù)判 早干預(yù) 多學(xué)科,穩(wěn)、準、果斷 去除誘因 藥物（抗凝） 輸血,DIC輸血治療,用到的血液成分： 紅細胞 血漿 血小板 冷沉淀,屬于大量輸血范疇,大量輸血,指24h內(nèi)，輸入的血量相當于受血者自身血容量或更多的血液； 或者在3h內(nèi)替換病人血容量一半以上的輸血； 24h內(nèi)輸注紅細胞18U（成人）； 24h內(nèi)每公斤體重輸注紅細胞0.3U（0.3U/kg）； 1h內(nèi)急性輸血量10U紅細胞，并持續(xù)需要輸血支持。,大量輸血臨床策略,關(guān)鍵：維持血容量和動脈壓，保證重要臟器供氧 早期使用血漿、血小板和紅細胞，減少晶體液的使用量,大量輸血臨床策略,美國軍方 RCC:FFP:PIt輸注比例1:1:1，RCC1U、FFP100ML、PIt1袋（10U） （總輸入的血制品的Hct約為26%，凝血因子活性約為45%，PIt90109/L 比例接近于全血中各種血液成分的比例，有利于治療和預(yù)防凝血障礙,大量輸血臨床策略,制訂大量輸血操作規(guī)程（MTP） 用血科室、輸血科、檢驗科和護理部各部門之間充分溝通與合作，有效利用時間，減少器官衰竭和大量失血并發(fā)癥的發(fā)生 醫(yī)療部的作用,大量輸血臨床策略,MTP的要素 1啟動（人？時間？） 2終止 3檢測項目：如PT、PATT、Fg、血常規(guī)、血氣、TEG 4血液的準備與運輸 5其他醫(yī)療要素,大出血治療,血容量恢復(fù) 維持組織灌注與氧供-建立快速有效的液體復(fù)蘇靜脈通道。 急性失血初期輸液-晶體液與膠體液，比例一般為2（或3）：1；晶體液以含碳酸氫鈉的平衡鹽有利于糾正酸中毒。 控制出血-尤為重要，主要指外科止血。注意在出血控制前作控制性血壓復(fù)蘇，維持平均動脈壓65mmHg（8.65KPa）。,數(shù)據(jù)來自我國大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組,盡早使用血液制品,血液成分輸注,紅細胞 主要作用是供氧，而非擴容；相對較高的HCT有利于大量出血患者止血（紅細胞通過血小板邊緣化止血）。 失血量達自身血容量30%考慮輸，失血量40%血容量立即輸。 對心肺功能良好患者，Hb維持在（80-100）g/L即可。 實驗室檢查，1-2h檢查RBC和Hb。操作有困難，結(jié)果難以反映失血狀態(tài)。,血液成分輸注,新鮮冰凍血漿（FFP） 補充凝血因子和擴容，適用于多種凝血因子缺乏、急性大出血時預(yù)防凝血因子稀釋、對抗華法令治療。 大量輸血時，輸注4U紅細胞后應(yīng)輸FFP，與細胞比例1：1（或2）（1U FFP為100mL）；嚴重創(chuàng)傷可提早輸注FFP，減少死亡率。 15-30mL/kg輸注可減少死亡率。在24-72h內(nèi)FFP不宜超過細胞量，比例1:1-2，死亡率最低。 實驗室檢查，凝血指標、TEG。,血液成分輸注,血小板 止血 預(yù)防性輸注，目前共識急性出血患者須血小板50109/L。 治療性輸注，活動性出血壓迫止血和電凝止血無反應(yīng)或無效者，通常將血小板=70109/L視作安全閾值。 大量輸血18U紅細胞時輸。 大量輸血時，推薦輸注比例紅細胞：新鮮血漿：血小板為10：10：1 實驗室檢測，血小板減少主要為大量輸血導(dǎo)致的稀釋性減少， 1-2h檢查1次血小板。,血液成分輸注,冷沉淀適應(yīng)癥 糾正Fib和F缺乏，治療嚴重出血。 2U/10kg體重（經(jīng)驗） 補充Fib（ Fib0.8-1g/L） DIC 血友病A,產(chǎn)科DIC時，F(xiàn)g嚴重偏低，應(yīng)盡早補充冷沉淀或者Fg濃縮品 2U/Kg,藥物,凝血酶原復(fù)合物 抗纖溶藥物 纖維蛋白原濃縮物,大量輸血并發(fā)癥,代謝性酸中毒-大出血造成的持續(xù)低灌注是細胞能量代謝由有氧轉(zhuǎn)為乏氧，體內(nèi)乳酸堆積發(fā)生代謝性酸中毒。有報道，嚴重外傷患者酸中毒的糾正時間與其生存率密切相關(guān)，24h內(nèi)糾正者100%存活，而超過48h糾正者僅有14%能夠存活。,大量輸血并發(fā)癥,低體溫-由于失血、復(fù)蘇時大量液體及庫存血液的輸入、外傷體腔暴露、缺氧能量代謝緩慢等原因熱量丟失、產(chǎn)熱不足，造成低體溫，極易被醫(yī)務(wù)人員忽視，低體溫可引起： Hb釋放氧的能力下降，組織內(nèi)釋氧減少，加重酸中毒 心律失常，心搏減弱、外周血管阻力增高 影響血小板功能，當機體深部溫度低于35 時，即使凝血因子及血小板數(shù)量正常，也常出現(xiàn)凝血障礙，低體溫可影響血小板及凝血酶的活性 低血鈣（低溫時肝臟不能代謝枸櫞酸和枸櫞酸鹽） 低體溫程度與死亡率由密切關(guān)系，中心體溫由34降至32 時，死亡率從40%升至幾乎100% 糾正：加溫液體及血液。水溫不超過37 ，紅細胞不超過35 ,大量輸血并發(fā)癥,凝血病-大出血引起的血小板和凝血因子丟失，低體溫和酸中毒導(dǎo)致血小板和凝血因子功能損害和酶活性降低，大量輸液輸血后引起的血液不凝現(xiàn)象 血小板減少癥-大量輸血后可引起稀釋性血小板減少。當輸血量達1、2、3個血容量時，自體血剩余量分別為37%、15%和5%；輸液輸血量大于1.5個血容量時，可導(dǎo)致稀釋性血小板降低，當計數(shù)低于50109/L時，提示需要輸注血小板。輸同等量復(fù)蘇液對血小板計數(shù)的影響差別大，晶體液影響較輕，膠體液有一定影響，輸血的影響是膠體液的2.5倍，造成差別的原因與所輸液體在體內(nèi)分布不同有關(guān) 凝血因子異常-大量輸血后可引起稀釋性凝血因子減少，比稀釋性血小板減少發(fā)生率低。因為凝血因子水平達正常值的25%時即可止血，而血小板要達正常值的50%以上才能止血。凝血因子減少可輸FFP，若發(fā)生DIC需要輸AHF,凝血病時的表現(xiàn),表現(xiàn)-出血時間（BT）、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）延長，甚至發(fā)生DIC Brohi2003年報道伴有凝血病的重癥外傷患者死亡率遠遠高于無凝血病者（46.0%與10.9% ，P0.001） Como2004年報道伊拉克戰(zhàn)爭期間，提克里特美國陸軍醫(yī)院收治的734名傷兵輸血量在04U紅細胞者，其中PT國際標準化比率（INR）在入院時多正常，死亡率約0.6%；在巴格達243例傷病員大量輸血（大于10U紅細胞）者，入院時INR1.5或Plt降低者，死亡率約30%；而INR 1.5者死亡率約5%。,大量輸血致命三聯(lián)征：低體溫、酸中毒、凝血病,低體溫,酸中毒,凝血病,三者相互促進，增加搶救困難，增加死亡率！,大量輸血注意事項,新鮮血的比例占50%-即10天內(nèi)CPDA血液。因為2，3-DPG（2，3-二磷酸甘油酸）不斷減少的血輸入體內(nèi)，在循環(huán)中需3-24h才能完全恢復(fù)其攜氧能力，若在大量輸血時輸入的陳舊血液太多，會影響輸血效果。,大出血,失血量 癥狀 失血量500 ml，占血容量10% 無癥狀 失血量1000ml，占血容量20% 安靜時無癥狀, 運動后有癥狀 失血量1500ml，占血容量30% 臥位時少癥狀, 體位性低血壓 失血量2000ml，占血容量40% 安靜時中心靜脈壓下降、心輸出 量及血壓下降等 失血量2500m