中醫(yī)藥治療不孕癥.ppt

簡 介,徐春芳，濰坊市中醫(yī)院中醫(yī)婦科不孕不育科主任,主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，教授，濰坊名醫(yī)、名中醫(yī)。任山東省中西醫(yī)結(jié)合生殖專業(yè)學(xué)會副主任委員，濰坊市中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科專業(yè)副主任委員，山東省中醫(yī)婦科學(xué)會委員。 從事婦科臨床工作近30年，突顯中醫(yī)特色，擅長以中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療不孕不育癥、月經(jīng)病等。,中醫(yī)藥在不孕癥中的應(yīng)用,濰坊市中醫(yī)院 中醫(yī)婦科(不孕不育科) 徐春芳,不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn),規(guī)律性生活至少12個月，未避孕未曾受孕者稱不孕（臨床妊娠、異位妊娠）。 發(fā)病率約占育齡夫婦的5-12% 普通人群中，1年累計妊娠84%以上，2年累計92%以上 女性生育力隨年齡下降，有病史且年齡達(dá)到或超過35歲，應(yīng)盡早檢查（如閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或過少，有盆腔炎癥者）,生育的先決條件,正常的精子 優(yōu)質(zhì)的卵子 精卵能結(jié)合（時間和道路通暢）輸卵管 受精卵著床和胚胎的發(fā)育子宮腔,中藥在不孕癥（四方面）中的應(yīng)用,排卵障礙性不孕 盆腔因素（輸卵管因素、內(nèi)異癥） 不明原因不孕與重復(fù)性流產(chǎn) IVFET中的中藥應(yīng)用,一、排卵障礙性不孕的中醫(yī)藥應(yīng)用,首先根據(jù)內(nèi)分泌指標(biāo)進(jìn)行預(yù)治療、規(guī)范的促排卵方案（CC+HMG+HCG) 中醫(yī)辨證分型 脾腎兩虛（陽虛宮寒）虛、寒 腎虛肝郁（情緒不良郁悶或易怒） 腎虛血瘀（子宮肌瘤、月經(jīng)血塊多） 腎虛痰濕（肥胖）,辨證分型,脾腎兩虛型（陽虛宮寒）： 癥候表現(xiàn)：不孕，月經(jīng)量少或經(jīng)期延長，色淡、質(zhì)??；或量多有功血病史，伴神疲乏力，腰膝酸軟，精神不振，頭暈耳鳴，面色無華或晦黯或眼周黯黑，或尿頻便溏，舌暗淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱。 治療原則：補腎溫陽、益氣健脾： 方藥：右歸丸+四君四物 （去桂附） 菟絲子、覆盆子、巴戟天、山茱萸、熟地、續(xù)斷、杜仲、 人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、丹參、雞血藤、香附等。紫河車、鹿角膠、鹿胎膏 （五補+八珍）,辨證分型,腎虛肝郁型 癥候表現(xiàn)：不孕或胎停史，月經(jīng)量少或延后，經(jīng)色黯夾血塊或痛經(jīng)，伴腰膝酸軟，心煩易怒，或頭暈耳鳴，經(jīng)前乳房脹痛，失眠等，舌紫黯，脈弦或沉。 治則：補腎疏肝（補腎方+疏肝散） 方藥：菟絲子、覆盆子、枸杞子、巴戟天、山茱萸、熟地、柴胡、香附、郁金、當(dāng)歸、白芍、炒麥芽、丹參、赤芍、雞血藤 特點：愛發(fā)脾氣愛吵架疏肝氣、降肝火柴胡、香附、郁金、炒麥芽；丹皮、梔子（丹梔逍遙散加味）,辨證分型,腎虛血瘀 癥候表現(xiàn)：不孕或重復(fù)流產(chǎn)或試管失敗。月經(jīng)色暗、血塊多或量少，或經(jīng)期長，伴腰骶酸痛，或痛經(jīng)重，或有子宮肌瘤、內(nèi)異癥史等，舌質(zhì)紫暗（黯）或瘀斑瘀點，脈沉澀。(B超內(nèi)膜過薄或過厚） 治則：補腎活血(養(yǎng)血） 方藥：補腎方+活血方（桃紅四物湯加味） 當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、雞血藤、三棱、莪術(shù)、桃仁、 紅花、（乳香、沒藥、澤蘭、失笑散等） 菟絲子、枸杞子、山茱萸、熟地、山藥（五補） 寒重加小茴香、艾葉、肉桂。內(nèi)膜薄加石斛、沙參、阿膠等。,辨證分型,腎虛痰濕（肥胖） 癥候表現(xiàn)：不孕，月經(jīng)稀發(fā)甚則閉經(jīng)，形體胖，有痰，舌淡胖邊有齒印，脈沉或弦滑。（多囊卵巢綜合癥） 治療原則：補腎化痰祛濕（減肥） 方藥：（蒼附導(dǎo)痰湯+五補） 膽南星、半夏、陳皮、瓜蔞、香附、枳殼、薏苡仁、當(dāng)歸、川芎、赤芍、澤蘭、丹參、雞血藤、柴胡、菟絲子、覆盆子、山茱萸、熟地等 減肥：加山楂、荷葉、決明子等,辨證分型與月經(jīng)周期,基礎(chǔ)方根據(jù)不同月經(jīng)周期中的四個階段而辨證加減 卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期 卵泡期（陰長期）滋陰養(yǎng)血為主，佐以溫腎助陽藥增加內(nèi)膜厚度，促卵泡生長 基礎(chǔ)方+左歸丸加減：紫河車、菟絲子、枸杞子、山茱萸、山藥、當(dāng)歸、熟地，鹿角膠、龜板膠、紫石英、巴戟天等。 排卵期（陰陽轉(zhuǎn)化）加溫陽活血藥鼓動氣血運行而助排卵 辨證基礎(chǔ)方加減：紅花、丹參、雞血藤、皂角刺、透骨草、巴戟天、仙靈脾等。 排卵困難者配合針灸促排。（HCG） 張介賓“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而源泉不竭”,辨證分型與月經(jīng)周期,黃體期（陽長期）溫陽補腎促黃體為主，滋陰養(yǎng)血為輔。 方藥：五補加味：菟絲子、覆盆子、淫羊藿、補骨脂、山茱萸、鹿角膠、續(xù)斷、桑寄生、杜仲、當(dāng)歸、雞血藤、丹參、香附、赤芍等。 月經(jīng)期（滿盈而瀉）活血行氣（順勢利導(dǎo)） 方藥：桃紅四物加味：益母草、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、雞血藤、香附等 加減：痛經(jīng)者加失笑散、乳香、沒藥；寒重者加小茴香、艾葉、烏藥；有子宮肌瘤伴瘀血者加三棱、莪術(shù)等。,二、盆腔因素不孕（輸卵管因素、內(nèi)異癥）,輸卵管因素（造影示：盆腔粘連？）舒管靈四聯(lián)法（2009年課題） 臨床表現(xiàn)：曾有盆腔、宮腔手術(shù)史（流產(chǎn)）或婦科炎癥，或有慢性腹痛、腰骶痛或婦科檢查異常等。白帶多、膿性。有半數(shù)以上無明顯癥狀。 治療原則：活血通絡(luò) 方藥： 當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)、澤蘭、石見穿、水蛭、地龍、皂刺、赤芍、路路通、石菖蒲、桂枝、柴胡、黃芪、山藥、雞血藤等， 加減：有熱相者加紅藤、敗醬草；寒相明顯加小茴香、艾葉。 四聯(lián)口服+灌腸+熱熨+針灸（艾灸穴位）,二、盆腔因素不孕輸卵管因素、內(nèi)異癥,內(nèi)異癥主要病因是“瘀血” 臨床表現(xiàn)：不孕，痛經(jīng)，經(jīng)血塊多；婦科查：有觸痛異位結(jié)節(jié)、或子宮增大等；B超示腺肌病或巧囊等。 治療原則：化瘀止痛、溫腎助孕 方藥方法：四聯(lián)法口服+灌腸+熱熨+針灸 當(dāng)歸、熟地、川芎、紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)、水蛭、沒藥、乳香、赤芍、桂枝、巴戟天、枸杞、菟絲子、黃芪、山藥、丹參、雞血藤等。 注意：1）盆腔因素不孕的治療以3、4個月經(jīng)周期為宜，不超過半年； 2）巧囊3.5cm，子宮2月孕大，薄型粘連可愈； 3）患者年齡問題？要考慮到卵巢功能，生育力評價。 （掌握度）否則建議試管或腔鏡手術(shù)。,三、不明原因不孕和重復(fù)流產(chǎn),一個重要因素是“子宮內(nèi)膜容受性” 中醫(yī)的子宮容受： 傅青主女科“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”。 圣濟總錄“婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也” 腎藏精，主生殖，不孕的關(guān)鍵是腎虛，與脾不健運，肝失疏泄有關(guān)。“女子以肝為先天”,三、不明原因不孕和重復(fù)流產(chǎn),有部分不孕患者，通過相關(guān)檢查找不到原因而多年不懷孕，還有的懷孕后反復(fù)胎停而流產(chǎn)，各項檢查都無異常。這類患者需要中藥治療辨病辨證施治 經(jīng)驗方“補腎調(diào)經(jīng)助孕湯”，加工成水丸進(jìn)行了研究（2012年課題）。 方藥組成：紫河車、菟絲子、覆盆子、枸杞子、山茱萸、熟地、山藥、當(dāng)歸、川芎、白芍、黨參、白術(shù)、丹參、雞血藤、赤芍、柴胡、香附、川斷、黃精、茯苓、澤瀉、甘草。（八五六合方+五調(diào)方） 無癥可辨無證可辨無病可辨 以辨病、辨證相結(jié)合的治療原則，即便是無癥可辨，也同樣以補腎填精、養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)助孕為治療大法,三、不明原因不孕和重復(fù)流產(chǎn),觀察指標(biāo)：子宮內(nèi)膜厚度、類型、內(nèi)膜血流、雌孕激素水平，統(tǒng)計妊娠及再流產(chǎn)情況。 結(jié)論：補腎調(diào)經(jīng)助孕丸有改善子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)，增加內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜形態(tài)，調(diào)節(jié)激素水平，從而改善子宮內(nèi)膜的容受性，為胚胎著床提供良好的內(nèi)環(huán)境，從而提高妊娠成功率。,四、IVFET中的中藥應(yīng)用,我們知道試管成功率較前些年提高達(dá)到了40%左右，但仍有半數(shù)患者反復(fù)IVFET失敗，有的甚至達(dá)十幾次，有的反復(fù)取卵而培養(yǎng)不出優(yōu)質(zhì)胚胎造成移植失敗。為此近幾年學(xué)術(shù)研討會反復(fù)論證中醫(yī)藥在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用，同時也出現(xiàn)了許多的課題研究，證明了中醫(yī)藥的作用。 近五年我也觀察一些病例隨訪，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在IVFET中的作用不容忽視。 （一）為優(yōu)質(zhì)胚胎做準(zhǔn)備（進(jìn)入周期前） 1.調(diào)理女性患者的身體狀況，提高卵巢儲備能力，提升卵子質(zhì)量。 2.提升男性的精子質(zhì)量，保障受精卵質(zhì)量。 （二）提高子宮內(nèi)膜的接受性，是成功的保障。 （三）胚胎移植（ET）后的中醫(yī)藥保胎,為優(yōu)質(zhì)胚胎做準(zhǔn)備（進(jìn)入周期前）,1.調(diào)理女性身體，提高卵巢儲備能力，提升卵子質(zhì)量。 接受IVF-ET治療的患者大多有心理壓力、情緒緊張、身體狀況差，部分患者的卵巢儲備能力不理想。中醫(yī)藥調(diào)理是必要的。 臨床表現(xiàn)：心煩抑郁、乳房脹痛，腰酸痛，精神不振、乏力失眠或多夢，月經(jīng)量少色黯夾血塊等。 治療原則：以補腎為主，兼顧肝脾。 組方：菟絲子、覆盆子、枸杞子、巴戟天、山茱萸、熟地、山藥、當(dāng)歸、白芍、黨參、白術(shù)、丹參、雞血藤、赤芍、柴胡、香附等。 加減： 偏寒者加鹿茸、鹿胎膏；偏熱者加女貞子、旱蓮草、梔子；上熱下寒者加蓮子心、黃芩、黃連與肉桂；,為優(yōu)勢胚胎做準(zhǔn)備（進(jìn)入周期前）,2.提升男性的精子質(zhì)量，保障受精卵質(zhì)量 對于體質(zhì)弱或精子活力差的男性有必要在IVF-ET前治療。 表現(xiàn)：性欲低，腰酸乏力，或精神不振或易汗出、盜汗等 辨證治則補腎、活血、清熱、滋陰等 方藥：鹿茸、仙靈脾、菟絲子、覆盆子、枸杞子、車前子、黃精、龜板膠、山茱萸、熟地、山藥、當(dāng)歸、白芍、黨參、白術(shù)、丹參、赤芍、澤蘭、陳皮、虎杖、夏枯草、連翹等。,胚胎移植（ET）后的中醫(yī)藥保胎,接受ET的患者，往往存在多種因素而影響植入率與妊娠率。 如：有子宮內(nèi)膜異位癥的盆腔瘀血、腎虛宮寒、腎虛沖任不固而系胎無力，脾腎虛胎失所養(yǎng)等等 中醫(yī)藥保胎（固胎、養(yǎng)胎、安胎）有明顯的優(yōu)勢。 無論是傳統(tǒng)的“泰山磐石散”、“壽胎丸”，還是現(xiàn)代的“補腎固沖丸”都滲透了中醫(yī)重視安胎的辨證思維方法辨證安胎。,胚胎移植（ET）后的中醫(yī)保胎,傅青主女科“胎動乃脾腎雙虧之證，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，是補后天之脾，正所以補先天之腎也。補先后天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血?！?脾腎雙補是安胎的全面之法 組方：菟絲子、杜仲、川斷、桑寄生、人參、黃芪、白術(shù)、蘇梗、阿膠、熟地、山萸肉、枸杞子、砂仁、甘草。,胚胎移植（ET）后的中醫(yī)保胎,用藥的問題： 1、益腎氣：菟絲子、桑椹子、