足踝外科：熱點與問題.ppt

1,唐康來,足踝外科：熱點與問題,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科/國家重點學(xué)科 全軍矯形外科中心/重慶市運動創(chuàng)傷研究所 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會全國足踝外科醫(yī)師培訓(xùn)中心,研究背景,“千里之行，始于足下”-運動的起源 足踝部傷病發(fā)病率高 體育訓(xùn)練：30-40% 競技運動：47%以上 手術(shù)是治療嚴(yán)重足踝傷病的最有效手段,亞專業(yè)領(lǐng)域,六個亞專業(yè) 前足外科 中足外科 后足外科 踝關(guān)節(jié)外科 關(guān)節(jié)鏡與運動醫(yī)學(xué) 矯形外科,前足外科,主要傷病: 拇外翻 拇外翻合并轉(zhuǎn)移性骨痛 拇僵直 籽骨損傷 第五跖滑囊炎 Freigerg病 跖間神經(jīng)瘤 前足類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,跖板損傷 轉(zhuǎn)移性骨痛，鑒別診斷叫我i困難 發(fā)病隱匿，損傷機制、修復(fù)困難,拇外翻 足踝部傷病發(fā)病率最高 6大類、130余種手術(shù)方式 微創(chuàng)手術(shù)方式：經(jīng)皮手術(shù),共識 中重度拇外翻往往合并第2-4轉(zhuǎn)移性跖骨痛等，需要聯(lián)合手術(shù) 單純軟組織手術(shù)療效較差，需要結(jié)合骨性手術(shù) 存在問題和爭議 鑒于拇外翻治療方法眾多，選擇合適的手術(shù)方式 微創(chuàng)的濫用 人工跖趾關(guān)節(jié)的應(yīng)用,前足傷病的其他問題 跖板損傷認(rèn)識不足 常常忽略籽骨問題 青壯年Freigerg病的治療選擇 前足類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎處理方式選擇錯誤,中足,主要傷病: 舟骨壞死 Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位 Mller氏病 距舟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 Chorcot關(guān)節(jié)病,國內(nèi)外研究熱點 舟骨壞死 足踝部傷病發(fā)病率較高 Lisfranc關(guān)節(jié)損傷 可能是足踝部最常見的漏診* Chorcot關(guān)節(jié)病 常常合并糖尿病，治療非常困難 骨質(zhì)破壞較重，骨愈合時間較長 第五跖骨骨折 骨折線對位的關(guān)系，將決定治療方式的選擇*,* Ahmed Saleh, Primary Care，Vol 40 Issue 2，June 2013, Pages 383406,Lisfranc骨折的治療 共識 早期診斷，避免漏診，三維CT檢查的重要性 內(nèi)側(cè)柱、中間柱、外側(cè)柱損傷的處理原則（內(nèi)側(cè)中間柱保持穩(wěn)定，外側(cè)柱保留活動度） 難點和爭議 內(nèi)固定是采用螺釘還是支撐鋼板，取不?。ɡ祝?切口選擇（單一切口、內(nèi)外側(cè)雙切口）？,中足傷病的其他問題 舟骨壞死治療不及時 第五跖骨基底部骨折治療誤診 Chorcot關(guān)節(jié)病，固定不牢固 Mller氏病矯形術(shù)后前足外展問題,后足,主要傷病: 距骨局灶性壞死 距骨缺失 距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 距骨骨折 距骨骨折畸形愈合 跟骨骨折 跟骨骨折畸形愈合,國內(nèi)外研究熱點 跟腱斷裂 對于急性的跟腱斷裂，手術(shù)治療降低了再斷裂的風(fēng)險 對于高風(fēng)險人群（糖尿病等），手術(shù)增加了并發(fā)癥的發(fā)生率* 距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 是否融合前距下關(guān)節(jié)、中距下關(guān)節(jié) 螺釘?shù)臄?shù)量、螺釘?shù)姆较颉⒙葆數(shù)奈恢?切口的選擇,* Ahmed Saleh, Primary Care，Vol 40 Issue 2，June 2013, Pages 383406,跟骨骨折的治療 共識 術(shù)前三維CT檢查（斜冠狀位）的重要性 手術(shù)時機的選擇 距下關(guān)節(jié)面良好復(fù)位的重要性 擴大L形切口以及術(shù)中的復(fù)位順序 難點與爭議 保守治療？手術(shù)治療？ 小切口微創(chuàng)治療跟骨骨折的應(yīng)用 距下關(guān)節(jié)面粉碎性骨折是一期融合還是復(fù)位內(nèi)固定,后足傷病的其他問題 跟骨骨折畸形愈合治療單一 距骨骨折手術(shù)時機選擇不當(dāng) 距骨骨折血供破壞，手術(shù)入路選擇不佳 脊柱關(guān)節(jié)病的腱止點末端型累及的跟腱炎、跖腱膜止點炎的治療,踝關(guān)節(jié),主要傷病: 踝關(guān)節(jié)骨折 Pilon骨折 踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合 Pilon骨折畸形愈合 踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎（創(chuàng)傷性、類風(fēng)濕性、結(jié)核性、感染性）,踝關(guān)節(jié)骨折的治療 共識 移位的、不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折（B/C型），均采用ORIF治療 重視下脛腓聯(lián)合損傷的診斷和處理 術(shù)前影像檢查中三維CT的重要性 爭議 后踝骨折的手術(shù)適應(yīng)證、入路 下脛腓聯(lián)合損傷固定方法及固定效果評判標(biāo)準(zhǔn) 三角韌帶損傷的治療原則,Pilon骨折的治療 共識 術(shù)前三維CT檢查的重要性 分期手術(shù)概念 根據(jù)骨折類型和傷口情況靈活選擇手術(shù)切口，例如前內(nèi)或前外入路 支撐鋼板和輔助鋼板的結(jié)合運用 前內(nèi)和后外雙切口360度顯露復(fù)位固定,Pilon骨折的治療 難點與爭議 累及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉碎Pilon骨折，后期并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎甚至致殘等尚無有效的解決方法 一期復(fù)位不良的PILON骨折的二期翻修 分期治療的手術(shù)步驟，一期僅行外架固定，留待二期完成內(nèi)固定，還是同時內(nèi)固定腓骨和后踝，二期才處理脛骨（更多取決于急診處理醫(yī)生的經(jīng)驗）,踝關(guān)節(jié)傷病的其他問題 踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位術(shù)中，腓骨長度及旋轉(zhuǎn)問題 踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折手術(shù)方式選擇 跟腱陳舊性斷裂手術(shù)切口及感染問題 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，糾正力線問題,畸形與支具,主要傷病: 馬蹄內(nèi)翻高弓畸形 腦癱后遺癥 兒麻后遺癥 先天性高弓足 平足癥 副舟骨源性 成年人獲得性,Maria，The Journal of Foot & Ankle Surgery, 2008；陳建新，中國骨關(guān)節(jié)損傷雜志 2009,非融合技術(shù)在足踝部畸形的應(yīng)用,國內(nèi)外研究熱點,畸形的其他問題 平足癥病因認(rèn)識不清 副舟骨源性平足臨床處理不當(dāng) 對垂直距骨引起的平足癥認(rèn)識不足 高弓足肌力不平衡，肌腱轉(zhuǎn)位選擇不當(dāng) 缺乏非融合理念、綜合性治療理念,關(guān)節(jié)鏡與運動損傷,主要傷病: 踝關(guān)節(jié)撞擊癥 跖腱膜止點炎伴骨刺形成 跟腱斷裂 踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn) 距骨頂骨軟骨損傷 下脛腓分離 腓骨肌腱習(xí)慣性滑脫,國內(nèi)外研究熱點 手術(shù)難度：由單純探查、清理到關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)與重建手術(shù) 手術(shù)范圍：由單純關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)發(fā)展至內(nèi)鏡造腔手術(shù) 運動醫(yī)學(xué)理念逐漸植入足踝部傷病,踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的治療 共識 嚴(yán)重的韌帶損傷-踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定-踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 所有的急性韌帶損傷的RICE治療和支具保護* 多次的、反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù) 爭議和存在問題 基層醫(yī)生對外側(cè)副韌帶急性損傷的早期診斷治療重視不夠 異體腱和人工腱的應(yīng)用 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)距腓前韌帶,* Ahmed Saleh, Primary Care，Vol 40 Issue 2，June 2013, Pages 383406,距骨骨軟骨損傷的治療 共識 急性扭傷后, 踝周慢性疼痛超過2周，應(yīng)考慮軟骨損傷的可能 MRI診斷的重要性 根據(jù)損傷面積大小選擇微骨折和骨/軟骨移植 爭議和存在問題 較大軟骨缺損的治療效果欠佳 較大面積骨軟骨損傷的治療選擇：微骨折技術(shù)、取髕骨軟骨馬賽克植骨、取帶骨膜髂骨植骨、取同側(cè)脛骨帶骨膜-松質(zhì)骨植骨 自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)進展緩慢,運動醫(yī)學(xué)的其他問題 關(guān)節(jié)鏡只能用于踝關(guān)節(jié)的誤區(qū) 距骨骨軟骨損傷擇期性踝關(guān)節(jié)融合的錯誤治療方式 運動損傷保守治療錯過了最佳治療時間 小切口=微創(chuàng)？,踝關(guān)節(jié)置換導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬，行踝關(guān)節(jié)置換是否合適？ 踝關(guān)節(jié)置換/融合均有效的減輕疼痛、明顯的改善步態(tài)。多中心研究表明，置換與融合術(shù)后5年的臨床效果相似。 如果術(shù)前踝關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)置換增加了踝關(guān)節(jié)活動度。 如果術(shù)前踝關(guān)節(jié)活動較好，關(guān)節(jié)置換會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后的功能鍛煉增加踝關(guān)節(jié)的活動度。,Flavin R. Foot Ankle Int 2013 Oct; 34(10):1340-8. Choi JH. Foot Ankle Int 2013 Nov;34(11):1472-8.,三角韌帶是否修復(fù)？ 踝三角韌帶分淺層、深層。 淺層包括：脛彈簧韌帶 TSL, 脛舟韌帶TNL,后脛距韌帶淺層 STTL, 脛跟韌帶 TCL 深層包括：后脛距韌帶深層PTTL，前脛距韌帶ATTL 前側(cè)限制距骨外展，深層限制距骨外旋。 急性三角韌帶損傷，盡量一期修復(fù) 慢性三角韌帶損傷，77%導(dǎo)致慢性內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，需要等長修復(fù)。,Hintermann B. Am J Sports Med 32:183-190, 2004 Patrick Ltscher,. Sports Medecine 2014 Nov; 290-295.,足踝部手術(shù)止血帶應(yīng)用時，是否需要襯墊？ 大部分足踝部手術(shù)應(yīng)用止血帶時，止血帶下方應(yīng)用紗布襯墊防止皮膚并發(fā)癥（消毒液灼傷）。 踝上錐形止血帶可不需要襯墊。,Noordin S. J Bone Joint Surg2009;91-A:295867. Hilary A. Bosman. The Foot 24 (2014) 7274,足踝部的骨巨細(xì)胞瘤、絨毛結(jié)節(jié)滑囊炎復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，是否聯(lián)合放療？ 術(shù)中聯(lián)合骨水泥或植骨填塞、高速打磨、沖洗、擴大清理等治療，仍有較高復(fù)發(fā)率。 截肢是骨巨細(xì)胞瘤的終極治療。 是否聯(lián)合放療仍然存在爭議。,Rajiv Rajani, The Journal of Foot & Ankle Surgery (2015) 15. M.T. Korim. Foot and Ankle Surgery 20 (2014) 130134,慎用地塞米松注射！ 地塞米松等甾體類藥物注射用于急性鎮(zhèn)痛。 長期腱鞘內(nèi)注射或局部封閉，會導(dǎo)致肌腱（跟腱、脛后肌腱、跖腱膜）的斷裂。 特別是小關(guān)節(jié)（跖趾關(guān)節(jié)等），會導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重后果,Pearls and pitfalls in foot and ankle treatment. By Jennie McKee,跖趾關(guān)節(jié)融合？跖骨頭切除？ 前足類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療多種多樣。 第一跖趾關(guān)節(jié)融合+第二-五跖骨頭切除術(shù)，可給患者帶來更多的活動度 第一-五跖趾關(guān)節(jié)融合也可緩解疼痛。但是，患者足底會形成無痛性胼胝體，并且前足推進時會感到不適感。,Pearls and