癌癥的預(yù)防、倫理及可控治療.ppt

Gilbert S. Omenn 醫(yī)學(xué)博士，理學(xué)博士 密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)事務(wù)執(zhí)行副主席 加利福尼亞州 Santa Cruz ACS Schilling 癌癥會(huì)議 2000年10月29日,癌癥的預(yù)防、倫理及可控治療,翻譯：李小萌 校對(duì)：陳蓉蓉 張馨梅,遺傳學(xué)、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué) 細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué) 分子流行病學(xué)、分子生物標(biāo)記學(xué) 生物信息學(xué) 行為科學(xué),癌癥治療新近展及癌癥預(yù)防 將主要來自于以下幾方面：,識(shí)別多種癌癥的易患機(jī)體 描繪出各類癌癥的病因及發(fā)病機(jī)理的異質(zhì)性 探查前驅(qū)癥狀損傷及組織在分子水平上的改變 新的更有效的選擇性介入 治療特異性提高、治療范圍擴(kuò)大 保護(hù)病人免受治療副作用及系統(tǒng)性 并發(fā)癥的損害 設(shè)計(jì)并論證了有效的預(yù)防性策略,臨床應(yīng)用主要表現(xiàn)如下：,預(yù)防癌癥比治療癌癥更有效 許多治療方法收效有限 國(guó)際癌癥大會(huì)綱要指出： 要在減少癌癥治療負(fù)擔(dān)的同時(shí)注意減少其發(fā)生概率,癌癥預(yù)防的有力例證,行為改變：吸煙、飲酒、飲食、不經(jīng)常運(yùn)動(dòng) 減少職業(yè)性、環(huán)境性及醫(yī)療性的對(duì)致癌因子的暴露 激素方面 營(yíng)養(yǎng)方面 免疫學(xué)方面（疫苗) 藥理學(xué)方面,癌癥預(yù)防的方式,乳腺癌 結(jié)腸癌 直腸癌 前列腺癌 宮頸癌 睪丸癌 舌癌 口腔癌 皮膚癌,癌癥的早期發(fā)現(xiàn)：九大可檢測(cè)的癌癥,生物標(biāo)記的發(fā)展 生物標(biāo)記物的確認(rèn) 臨床/流行病學(xué)的研究 樣本及數(shù)據(jù)資源 信息學(xué)的發(fā)展 以器官為基礎(chǔ)的協(xié)作組： 乳房/婦科；前列腺； 肺/氣；胃腸。,NCI 癌癥早期檢測(cè)研究網(wǎng)絡(luò),有關(guān)“癌癥戰(zhàn)爭(zhēng)”的設(shè)想及困惑 在談及“癌癥”時(shí)用復(fù)數(shù)的必要性 癌癥診斷、發(fā)病機(jī)制、治療及介入性預(yù)防的 研究決策的重要性 亞種群的衍生物分析/ 藥物基因?qū)W,異種性的決定性影響,基因的復(fù)雜性與異質(zhì)性 對(duì)檢測(cè)特征無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)基因方面提供咨詢的能力有限 通常無償還 缺少有效的預(yù)防（治療） 不能保證無歧視 ADA 法案不提供保護(hù) 商業(yè)方面：基因/組織的專利？ 數(shù)據(jù)：誰有權(quán)知道？誰有權(quán)出售？,癌癥風(fēng)險(xiǎn)率的基因檢測(cè)： 技術(shù)上及倫理上的問題,和諧的手段 把問題放在更全面的范圍中考慮，避免強(qiáng)化“基因例外論” 大眾化與專業(yè)化教育的必要性 引發(fā)一些具體條例的建立,密歇根政府關(guān)于基因隱私及發(fā)展的責(zé)任,新生兒基因檢測(cè) 雇傭方面無歧視 醫(yī)療保險(xiǎn)無歧視 知情同意 對(duì)受排斥的可疑DNA的處置 親子鑒定,密歇根州基因條例 2000年3月14日簽署,社會(huì)政策方面：法令、資源分配、醫(yī)療照料的可獲性、預(yù)防、研究 制度上的責(zé)任：超越共同體、病人優(yōu)先、財(cái)政生存能力、商業(yè)聯(lián)系 專業(yè)方面：與病人/同事的關(guān)系、激勵(lì)/援助行為改變的努力 個(gè)人方面：價(jià)值取向、志愿者角色、 對(duì)他人的責(zé)任感與“自由”的關(guān)系,不同水平上的倫理問題,若某人沒有要求知道自己是否為癌癥高發(fā)個(gè)體，醫(yī)生該不該堅(jiān)持告訴其真實(shí)情況？ 臨床癥狀應(yīng)該到多嚴(yán)重時(shí)專家才能推薦使用特定的治療方案：它莫西芬（雌激素）、Cox2抑制因子、胡蘿卜素、番茄紅素、葉酸、放射治療及抗幽門螺旋菌抗生素？,癌癥預(yù)防方面的倫理學(xué)案例,如何用最恰當(dāng)?shù)姆绞絹斫忉尞?dāng)前檢驗(yàn)方法的局限性？ 一個(gè)遺傳方面的咨詢小組如何預(yù)期存在于家庭中的社會(huì)心理學(xué)問題，比如在姐妹中進(jìn)行的 BRCA1,2（乳腺癌的突變基因） 檢測(cè)；或是直腸癌患病率檢測(cè)等。 我們?nèi)绾谓忉尰虻膹?fù)雜模式以及蛋白 表達(dá)？如何解釋原因和結(jié)果的異質(zhì)性？ 誰來支付費(fèi)用？誰知道要支付多少錢？ 誰獲得結(jié)果？,生物醫(yī)學(xué)研究及臨床治療方面： 自主 公正 有利 不傷害 依賴知情同意的程序 基于人口的研究及項(xiàng)目： 需要以群體為基礎(chǔ)的原則與程序,倫理原則,群體成員應(yīng)在早期加入研究 群體成員應(yīng)在研究項(xiàng)目中發(fā)揮真正影響 研究過程及研究成果應(yīng)對(duì)群體有利 群體成員應(yīng)參與分析及解釋 生產(chǎn)性合作者應(yīng)保持在該項(xiàng)目之外 群體成員應(yīng)被授權(quán)可以開展該項(xiàng)目 Omerm,醫(yī)學(xué)理論（1998）,群體研究的原則 華盛頓大學(xué),“可控制治療” 包括一系列價(jià)格不同的措施，從每年的人均費(fèi)用到帶有折扣、拒絕、爭(zhēng)論和其它形式難纏的交費(fèi)服務(wù) “可控制治療”幾乎成為“可控制成本”的代名詞 “倫理與可控制治療”是否矛盾？,關(guān)于“可控制治療”的疑惑,關(guān)于改善病人治療結(jié)果及提高病人滿意程度的創(chuàng)新做法受到歡迎 通過在市場(chǎng)上競(jìng)標(biāo)獲得市場(chǎng)參股份額及最終的高票提名，包括預(yù)防服務(wù)方面 在更廣泛的基礎(chǔ)上選擇更有效的和/或更廉價(jià)的服務(wù) 尋找低成本介入的有效方式的證據(jù) 行為改變、補(bǔ)償機(jī)制、生物屬型,可控制治療健康計(jì)劃的積極潛能,18個(gè)領(lǐng)先的癌癥治療中心合作 通過站點(diǎn)定期更新臨床上多數(shù)癌癥治療的方針 作為更好的治療及合適的地方性推薦 在付款人中開拓的潛力 為政策擁護(hù)和政治活躍打基礎(chǔ),國(guó)際癌癥治療網(wǎng)絡(luò)（NCCN）,一些客觀事實(shí)要求由發(fā)起者聯(lián)盟病人進(jìn)行協(xié)商好的政治行動(dòng) 涵蓋對(duì)病人臨床治療的草案及條例：對(duì)克林頓總統(tǒng)的贊賞 評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)正確性的證據(jù) 對(duì)遵守臨床研究規(guī)則的保證/避免嚴(yán)厲懲罰 醫(yī)學(xué)研究生教育：新的流動(dòng)付款等級(jí)（APCs） 對(duì)增加生物醫(yī)學(xué)研究的廣泛支持/制度上的生命科學(xué)投資,政治活動(dòng),在 NCI 大會(huì)及1999年密歇根 AACI 大會(huì)上報(bào)告的3項(xiàng)指導(dǎo)性研究 Mayo臨床19881994：每個(gè)病例5年平均累計(jì)花銷$46.4K 對(duì)$44.1K 健康合作組，19901996年SWOG草案： 計(jì)算機(jī)比較結(jié)果未顯示不同；在對(duì)醫(yī)療記錄 總結(jié)及進(jìn)一步調(diào)節(jié)之后，$30K 對(duì) $25K (2年),參與試驗(yàn)計(jì)劃的病人，其治療費(fèi)用是否會(huì)更高,Kaiser Permanente Northern Calif, 1994-1996年：試驗(yàn)中的135 位病人/ 非試驗(yàn)中相應(yīng)的135位病人 - 在第1年，試驗(yàn)病人花費(fèi)高10 - 在除去骨髓移植的花費(fèi)之后，試驗(yàn)病人的平均花費(fèi)比 接受標(biāo)準(zhǔn)化治療的病人花費(fèi)略低 指導(dǎo)性研究的結(jié)果：在花費(fèi)上的不 同可忽略 注釋：在診斷/ 腫瘤部位/ 患病期中存在的價(jià) 格不同已做標(biāo)記,1998年12月美國(guó)全國(guó)衛(wèi)生研究所（NIH）與美國(guó)健康計(jì)劃協(xié)會(huì)（AAHP）達(dá)成協(xié)議；覆蓋100,000,000人的1000項(xiàng)針對(duì)不同類型癌癥的可控醫(yī)療計(jì)劃 AAHP承諾鼓勵(lì)如下的實(shí)驗(yàn)計(jì)劃：“為參加研究的病人個(gè)人提供常規(guī)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用與病人在實(shí)驗(yàn)外對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化治療所需付費(fèi)一樣”；需要對(duì)新醫(yī)療保項(xiàng)目的影響加以監(jiān)控 每一個(gè)研究計(jì)劃都是獨(dú)立的。只有目前在計(jì)劃之 內(nèi)的項(xiàng)目可參加。 Champus 和 TriCare 管理的醫(yī)療公司 涵蓋所有 依靠國(guó)防部支持研究的軍事人員及平民 。,可控醫(yī)療計(jì)劃,每年大約250,000美國(guó)人參與臨床試驗(yàn)，大約160,000人有醫(yī)療保險(xiǎn)，約占38,000,000位醫(yī)療保險(xiǎn)受益人的0.5% 據(jù)估計(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)可為這些個(gè)人支付5090的常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 登記者中缺乏少數(shù)民族,當(dāng)前的參與情況,有很大價(jià)值54%,在臨床試驗(yàn)中，志愿者選擇參加關(guān)于某些提高病人醫(yī)療的方法的效果評(píng)價(jià)。你如何認(rèn)識(shí)這種試驗(yàn)的價(jià)值？,臨床試驗(yàn)的價(jià)值,大多數(shù)（59）密歇根居民表示，他們?cè)敢庾鳛橹驹刚邊⒓优R床試驗(yàn)研究。決定參加試驗(yàn)的最重要的因素是：有機(jī)會(huì)提高個(gè)人或他人的健康水平。被調(diào)查的人中有67認(rèn)為這是決定參加試驗(yàn)的主要原因。另一重要原因是執(zhí)行試驗(yàn)的機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)，以及研究的隱私性與機(jī)密性問題。,參加實(shí)驗(yàn)的愿意程度,更迅速的從實(shí)驗(yàn)室階段到動(dòng)物模型，到臨床實(shí)踐再到正式審批：“我的風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)比你們