（推薦課件）食管癌.pptx

,食管癌護(hù)理查房,1,目錄,疾病相關(guān)知識(shí)介紹,病史匯報(bào),護(hù)理診斷,護(hù)理措施,疾病新進(jìn)展,2,.,疾病相關(guān)知識(shí),3,.,食管生理性狹窄,食管入口處,氣管分叉處,膈肌裂孔處,4,.,食管分段,腹段（2cm）,5,.,臨床分段,6,.,7,.,病因,亞硝胺、 如真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其前體形成,如鉬、鐵、鋅、氟、硒等； 維生素A、B2、C等,1,2,3,4,8,.,病理分型,1,4,2,3,鱗狀細(xì)胞癌（多見）,腺癌,腺角化癌,小細(xì)胞未分化癌,添加標(biāo)題,9,.,臨床分型,髓質(zhì)型,蕈傘型,潰瘍型,縮窄型,10,.,臨床病理分期,11,.,臨床表現(xiàn),中晚期,外侵癥狀,早期表現(xiàn),進(jìn)行性吞咽困難 難咽干的食物 半流質(zhì) 水和唾液不能咽下,1.侵犯食管外組織持續(xù)胸背痛 2.侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶啞 3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)Horner綜合征 4.侵入主動(dòng)脈大嘔血 5.侵入氣管食管氣管瘺,不明顯，無吞咽困難，可有三 感一痛 三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通過停滯感 3.食管內(nèi)異物感 一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛,12,.,食道癌,轉(zhuǎn)移途徑,分類,直接浸潤(rùn),淋巴轉(zhuǎn)移,Text1,血行轉(zhuǎn)移,13,.,輔助檢查,14,.,輔助檢查,早期食管癌線表現(xiàn)： 食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中 斷 小的充盈缺損 局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷 小龕影 中晚期食管癌線表現(xiàn)： 明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損。,對(duì)臨床高度懷疑而又未能明確診斷者，應(yīng)盡早作食管鏡檢，并取活組織檢查 。,早期病例陽性率可達(dá)90%-95%,了解食管癌浸潤(rùn)層次、向外擴(kuò)展深度 有無縱隔、腹腔臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 對(duì)估計(jì)手術(shù)切除可能性有意義,A,C,B,D,線檢查,食管鏡檢查,帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查,或EUS檢查,15,.,治 療,（1）內(nèi)鏡治療 食管原位癌可在內(nèi)鏡下行黏膜切除，術(shù)后5年可達(dá)86%100%。 （2）手術(shù)治療 是食道癌首選治療方法。左胸后外側(cè)切口，適用于中、下段食管癌；右胸前外側(cè)切口，適用于中、上段食管癌。 左胸后外側(cè)切口 胸腹聯(lián)合切口 勁胸腹三切口,16,.,治療,（三）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。 （四）藥物治療： 1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。 2.中藥治療; 3.生物基因治療,17,.,病史匯報(bào),18,.,病史介紹,姓名：余道堰 住院號(hào)：17083591 年齡：64歲 性別：男 床號(hào)：24床 科別：普胸外科 入院日期：2017年8月30日12：01 ?？魄闆r：約于2月前無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)胸骨后不適感，伴灼痛，可放射至后背，反酸，無惡心嘔吐，無噯氣，時(shí)有上腹脹，無腹痛，未引起重視，癥狀持續(xù)不能緩解，為進(jìn)一步診治，來我院脾胃病科診治，行胃鏡示食管潰瘍，病理未回，擬以“食管癌待排”收住脾胃病科。,19,.,病史介紹,PE: T 36.2 P 75次/分 R 18次/分 BP 152/95mmHg 既往史：高血壓病史20年余，最高180/110mmHg以上；冠心病心臟支架置入史4年余。,中醫(yī)辨證： 患者以進(jìn)食哽噎為主癥符合中醫(yī)“噎膈”范疇，病因患者憂思惱怒，憂思損傷脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)停，痰氣互結(jié)，交阻于食道，上下不通而濕發(fā)噎膈。舌紅、苔薄、脈弦滑，證見痰氣阻隔。,20,.,21,.,西醫(yī)診斷：食管癌待排 中醫(yī)診斷：噎膈/痰氣交阻,入院診斷,高血壓病3級(jí)（很高危）,冠心病支架置入術(shù)后,22,.,23,.,9.10 10:50,9.09 16:04 手術(shù),2017 9.03 15:00,患者因病理報(bào)告示：“距門齒33cm”鱗狀細(xì)胞癌。由我科醫(yī)生會(huì)診后遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入我科擬手術(shù)治療。入科后予入科相關(guān)知識(shí)介紹，指導(dǎo)其深呼吸、吹氣球、爬樓梯等方法鍛煉其肺功能。,患者在全麻下行“左經(jīng)胸食管癌根治術(shù)”，手術(shù)順利，因麻醉復(fù)蘇延遲轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。,患者病情平穩(wěn)，由ICU轉(zhuǎn)入我科。神情，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、氧氣持續(xù)應(yīng)用。保留頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管、營(yíng)養(yǎng)管、胸引管、縱膈引流管各一根。其各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估單為：ADL評(píng)分10分；Braden評(píng)分為15分；管道評(píng)分為17分。予基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理，做好壓瘡護(hù)理。,24,.,25,.,9.13 08:00,9.10 20:15,9.10 19:20,患者測(cè)T：38.8 ，遵醫(yī)囑予消炎痛栓1枚納肛st.，后復(fù)測(cè)T：38.3 ，夜間T正常。,測(cè)Bp：176/106mmHg,遵醫(yī)囑予硝苯地平10mg舌下含服后降至160/105mmHg。遵醫(yī)囑予硝酸甘油靜脈泵入，于夜間測(cè)Bp:120/78mmHg,予微量泵停止泵入。,患者一般情況良好,26,.,護(hù)理診斷,27,.,術(shù)前護(hù)理診斷,P1 知識(shí)缺乏： 與食管癌術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識(shí)有關(guān)。 P2 焦慮 ：與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。,28,.,術(shù)后護(hù)理診斷,P3 低效型呼吸形態(tài)： 與呼吸道分泌物增多和切口疼痛有關(guān)； P4舒適的改變 ：與手術(shù)創(chuàng)傷、管道間斷滲液和各種管道留置活動(dòng)受限有關(guān) P5生活自理能力下降 ：與手術(shù)創(chuàng)傷、管道留置、體質(zhì)虛弱有關(guān)； P6 有管道滑脫危險(xiǎn)： 與術(shù)后管道留置過多和長(zhǎng)期臥床有關(guān)； P7有皮膚完整性受損的可能 ：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)； P8體溫升高：與患者術(shù)后發(fā)熱有關(guān) P9有引流效價(jià)降低的風(fēng)險(xiǎn)：與患者翻身活動(dòng)管道打折扭曲有關(guān) P10營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與癌腫消耗及術(shù)后禁食有關(guān) P11潛在并發(fā)癥：出血、感染、急性心肌梗死、血栓形成、動(dòng)脈夾層、肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等。,29,.,護(hù)理措施,30,.,2017.9.03 15:00 P1 知識(shí)缺乏 與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)有關(guān),I1 應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食； I2 注意口腔衛(wèi)生；吸煙者，術(shù)前2周勸其嚴(yán)格戒煙,避免被動(dòng)吸煙，去人群密集的地 方；指導(dǎo)其進(jìn)行肺功能鍛煉，如吹氣球、爬樓梯等。 I3 呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽:病人進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣35秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行23次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。 I4 胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前8小時(shí)禁食水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。 I5 完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。 2017.09.09 7：00 O1: 患者知曉相關(guān)知識(shí)并能自行做深呼吸和有效咳嗽,患者接受手術(shù),31,.,2017.9.03 15:00 P2焦慮 與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān),I1 介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感； I2 介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任； I3 用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)； I4 經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 2017-9-9 7：00 O2：患者焦慮癥狀減輕,32,.,2017.9.10 10:50 P3低效型呼吸形態(tài) 與呼吸道分泌物增多和切口疼痛有關(guān),I1 指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽； I2 遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物； I3 術(shù)后遵醫(yī)囑霧化吸入，霧化吸入時(shí)取半臥位，結(jié)束后鼓勵(lì) 患者咳嗽咳痰； I4 保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥； I5 協(xié)助患者拍背咳痰。 2016-11-16 16:00 O3：患者能及時(shí)清除呼吸道分泌物,33,.,2017.9.10 10:20 P4舒適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷、管道間斷滲液和各種管道留置活動(dòng)受限有關(guān),I1 心理護(hù)理 加強(qiáng)心理護(hù)理和有關(guān)食管癌術(shù)后的健康宣教，向患者講解止痛的重要性，消除對(duì)疼痛的恐懼、焦慮，及時(shí)報(bào)告疼痛，及時(shí)止痛以利于早期活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。 I2 安排舒適體位；協(xié)助患者勤翻身，勤更換衣物，保持床單位的整潔。 I3 妥善固定各種管道，防止活動(dòng)時(shí)掙脫管道；胸引管滲出切口敷料一旦滲濕，及時(shí)通知醫(yī)生為其更換敷料。 I4 傾聽患者主訴，多與患者溝通和交流，及時(shí)了解患者的心聲，并與其耐心的解釋。 2017.09.13 16:00 O4：疼痛較前減輕,34,.,2017.9.10 10:50 P5生活自理能力下降 與手術(shù)創(chuàng)傷、管道留置、體質(zhì)虛弱有關(guān)；,I1 協(xié)助患者生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，為其做口腔護(hù)理和會(huì)陰擦洗每天2次，必要時(shí)增加次數(shù)。 I2 定期修剪指甲和剃胡須，保持面部清潔。 I3 妥善固定管道，保持床單位清潔干燥，勤更換衣服 I4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病早日康復(fù) 2017.9.13 16:00 O5患者可在床上自行活動(dòng),35,.,2017.9.10 10:50 P6 有管道滑脫的危險(xiǎn) 與術(shù)后管道留置過多和長(zhǎng)期臥床,I1 保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60100cm ； I2 引流量大于600ml及時(shí)更換引流瓶；觀察水柱波動(dòng)情況以及引流液的量、顏色等。 I3 外出檢查時(shí)，必須夾閉引流管； I4 管道如不慎從胸腔滑脫，立即用手指捏住傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。如引流瓶連接處脫落或引流瓶打破，立即雙鉗夾閉導(dǎo)管或立即將胸側(cè)引流管折曲，按無菌操作更換整個(gè)裝置。 I5 翻身時(shí)必須妥善固定引流管，勿將管道壓折、扭曲、掙脫等，保持引流通暢。 2017.9.13 16:00 O6:管道未滑脫的現(xiàn)象,36,.,2017.9.10 10:50 P7 有皮膚完整性受損的可能 與長(zhǎng)期臥床有關(guān),I1 指導(dǎo)并協(xié)助患者翻身，必要時(shí)予翻身枕支撐身體，囑其活動(dòng)四肢，并予肢體按摩，防止出現(xiàn)深靜脈血栓； I2 每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥； I3 保持床單位清潔無屑，及時(shí)更換床單位。 I4 必要時(shí)予氣墊床應(yīng)用 2017.9.13 16:00 O7：患者未出現(xiàn)壓瘡,37,.,2017.9.10 10:50 P8體溫升高：與患者術(shù)后發(fā)熱有關(guān),I1 指導(dǎo)家屬并協(xié)助其物理降溫，遵醫(yī)囑及時(shí)用藥，必要時(shí)遵醫(yī)囑予急查血常規(guī)。 I2 密切觀察生命體征，q4h測(cè)量體溫，記錄24h出入量。 I3 保持床單位清潔干燥，病房空氣新鮮，做好基礎(chǔ)護(hù)理。 I4 更換各種管道時(shí)無菌操作，經(jīng)常查看，保持管道引流通暢。 2017.9.13 16:00 O8 患者現(xiàn)體溫正常,38,.,2017.9.10 10:50 P9 有引流效價(jià)降低的風(fēng)險(xiǎn)：與患者翻身活動(dòng)管道打折扭曲有關(guān),I1囑患者低坡臥位，妥善固定引流管，并有2次固定，標(biāo)識(shí)明顯。 I2定時(shí)擠壓引流管，病人翻身時(shí)避免引流管牽拉受壓扭曲滑脫。 I3告訴患者及家屬移動(dòng)時(shí)應(yīng)夾閉引流管，意外脫管時(shí)的處理方法. I4每日更換引流瓶，并注意重力引流。 I5加強(qiáng)巡視，觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色及水柱波動(dòng)的情況。 2017.9.13 16：00 O9 患者各引流管均在位,39,.,2016.11.13 10:20 P10 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與癌腫消耗及術(shù)后禁食有關(guān),I1 遵醫(yī)囑予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，按時(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)用藥，保證機(jī)體能量的需求； I2 待腸功能恢復(fù)后，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑鼻飼，必要時(shí)加入蛋白粉、牛奶、果汁、蔬菜汁等，保證營(yíng)養(yǎng)的全面攝入； I3 鼻飼期間囑患者取半坐臥位或適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹的癥狀。 2016-11-16 16:00 O10：患者未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào),40,.,2017.9.10 10:50 P11潛在并發(fā)癥：出血、感染、肺不張、急性心肌梗死、血栓形成、動(dòng)脈夾層、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等。,I1觀察引流管出血量、生命體征等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。 I2乳糜胸多于術(shù)后2-10天發(fā)生，觀察引流液的色、質(zhì)、量。由于術(shù)前禁食，乳糜液不一定呈乳白色，往往為清亮透明液體，需仔細(xì)觀察。 I3吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后5-10天，觀察患者有無臨床表現(xiàn)：呼吸困難、 胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)甚至休克等。 I4一旦吻合口瘺發(fā)生時(shí)，胸腔引流液明顯增多，顏色成微黃色或暗紅色，且有不同程度的混濁，有時(shí)可出現(xiàn)纖維物質(zhì)和食物殘?jiān)?。若發(fā)現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生病協(xié)助處理。 I5 密切傾聽患者主訴，如有胸痛、胸悶或伴有左肩部放射痛甚至伴有惡心、嘔吐等不適癥狀，立即匯報(bào)值班醫(yī)生協(xié)助處理。同時(shí)密切觀察患者血壓變化。 2017.9.13 16:00 O11無并發(fā)癥出現(xiàn),41,.,疾病新進(jìn)展,42,.,早期診斷新進(jìn)展,放大內(nèi)鏡 一種具有高清晰/高分辨的電子內(nèi)鏡，裝備了可變焦的鏡頭與解剖顯微鏡相同的觀察水平，觀察食道黏膜的微結(jié)構(gòu)的變化,磁共振內(nèi)鏡 將磁共振與內(nèi)鏡診斷技術(shù)相結(jié)合。,色素內(nèi)鏡 在常規(guī)內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上噴灑色素溶液于食道黏膜上，病變組織會(huì)與色素溶液發(fā)生化學(xué)反應(yīng)從而易于分辨?？砂l(fā)現(xiàn)大量的癌前病變及微小癌、原位癌,熒光內(nèi)鏡 將具有自然熒光物質(zhì)經(jīng)口服或注射后，在食道黏膜會(huì)產(chǎn)生特殊熒光，經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入激光或紫光，激發(fā)組織產(chǎn)生自身熒光，用光纖探頭采集此內(nèi)源性熒光進(jìn)行光譜分析。,43,.,他汀類藥物可減少食管癌死亡率,雜交微創(chuàng)食管切除術(shù)（HMIO）,2017歐洲內(nèi)科腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO）年會(huì)將于9月812日在西班牙馬德里隆重召開。根據(jù)即將在ESMO 2017大會(huì)上展示的MIRO試驗(yàn)的長(zhǎng)期結(jié)果，對(duì)于需要接受手術(shù)的食管癌患者，雜交微創(chuàng)食管切除術(shù)（HMIO）相較開胸食管切除術(shù)能夠帶來更好的轉(zhuǎn)歸。來自瑞士Kantonsspital St. Gallen的Ulrich Gller教授在評(píng)論此項(xiàng)試驗(yàn)時(shí)稱：“這是一項(xiàng)精心設(shè)計(jì)且成功實(shí)施的極其重要的研究，該研究表明HMIO是一種很好的腫瘤手術(shù)方法，可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)這些研究結(jié)果，HMIO應(yīng)該成為中下段食管癌患者的新手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。,他汀類藥物(羥甲基戊二酰輔