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胸 部 損 傷 CHEST INJURY,1,胸腹聯(lián)合傷,概 論,肋 骨 骨 折,氣 胸,血 胸,創(chuàng)傷性窒息,肺 爆 震 傷,心 臟 損 傷,2,.,第一節(jié) 概 論,1、 概 述 2、 分 類 3、 緊 急 處 理 4、 急診室開胸手術(shù),3,.,胸部解剖： 軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、 肌肉組織 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密閉而且負壓-呼氣 時 -3-5cmH2O，吸氣時 -8-10cmH2O，之間差約 為5cm。 胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、 食管、心臟、 胸內(nèi)大血 管、上腔靜脈、下腔靜脈 和胸導管等。,胸部損傷概論概述,4,.,胸部損傷概論概述,胸部生理： 骨性胸廓：支撐保護胸內(nèi)臟器 參與呼吸 胸 膜 腔：維持縱隔居中 保持肺臟膨脹 膈 肌：分隔不同壓力的胸腔和腹腔 參與呼吸,5,.,胸部損傷概論概述,病理生理： 肋骨骨折：骨性胸廓完整性破壞 胸內(nèi)臟器受擠壓、碰撞、扭曲 胸 膜 腔：負壓消失 胸腔積液或積氣 膈肌破裂：膈疝,6,.,根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同分為： 鈍性傷 穿透傷 根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為： 閉合性胸部損傷：胸膜腔與外界不相通 開放性胸部損傷：胸膜腔與外界相通,胸部損傷概論-分類,7,.,1、院前急救處理： 內(nèi)容：基本生命支持 嚴重胸部損傷處理 原則：維持呼吸通暢、給氧 控制外出血、補充血容量 鎮(zhèn)痛 固定長骨骨折、保護脊柱 迅速轉(zhuǎn)運 現(xiàn)場施行特殊急救處理,胸部損傷概論-緊急處理,8,.,2、院內(nèi)急救處理： 胸部損傷的急診室處理流程示意圖：,9,.,急診開胸探查的指征 ： 1、胸膜腔內(nèi)進行性出血 2、心臟大血管損傷 3、嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷。 4、食管破裂 5、胸腹聯(lián)合傷 6、胸壁大塊缺損 7、胸內(nèi)存留較大的異物,10,.,胸部損傷概論-急診室開胸手術(shù),急診室開胸探查指征： 1、穿透性胸傷重度休克者 2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存 在急性心臟壓塞。,11,.,第二節(jié) 肋骨骨折,概 述 臨床表現(xiàn) 治 療,12,.,肋骨骨折（RIB FRACTURE）,分類： 單根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多處肋骨骨折 反常呼吸運動 常見部位: 47肋。 病因： 直接暴力:骨折向內(nèi)彎曲 間接暴力:骨折向外彎曲 病理性骨折,胸部損傷-肋骨骨折,13,.,肋骨骨折,14,.,15,.,16,.,病理生理： 肋骨骨折刺破胸膜、肺氣胸、 血胸、皮下氣腫及血痰。 多根多處肋骨折連枷胸（反 常呼吸運動現(xiàn)象）：吸氣時-胸廓內(nèi) 陷；呼氣時-外膨。 肺內(nèi)氣體重復交換CO2 潴留縱隔撲動： 大血管扭曲影響血液回流,胸部損傷-肋骨骨折,17,.,臨床表現(xiàn)： 胸痛:隨呼吸運動加重 呼吸困難： 體格檢查： 壓痛（直接、間接） 骨摩擦感 反常呼吸運動 皮下氣腫(握雪感) 胸部X線片：,胸部損傷-肋骨骨折,18,.,治療： 原則：1、鎮(zhèn)痛 2、清理呼吸道分泌物 3、固定胸廓 4、防治并發(fā)癥,胸部損傷肋骨骨折-治療,19,.,胸部損傷肋骨骨折-治療,閉合性單根肋骨骨折： 鎮(zhèn)痛： 清理呼吸道分泌物： 固定： 防治并發(fā)癥：,20,.,胸部損傷肋骨骨折-治療,閉合性多根多處肋骨骨折： 鎮(zhèn)痛： 固定：1、局部加壓包扎固定 2、胸廓牽引固定 3、切開內(nèi)固定 清理呼吸道分泌物： 防治并發(fā)癥：,21,.,胸部損傷肋骨骨折-治療,開放性肋骨骨折：,22,.,23,.,第三節(jié) 氣 胸,概 述 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸,胸部損傷-氣胸,24,.,胸部損傷-氣胸概述,定義：胸膜腔積氣。 病因：1 、肺組織、氣管、支氣管、食管破 裂， 空氣逸入胸膜腔。 2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界 溝通，外界空氣進入所致。 分類： 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸 局限性氣胸 自發(fā)性氣胸,25,.,26,.,胸部損傷-氣胸-閉合性氣胸,定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進入胸膜腔， 氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓。 病生：1、傷側(cè)胸膜腔積氣-傷側(cè)肺受壓萎陷 肺呼吸面積小肺通氣減少；換氣功 能減少通氣血流比率失衡。 2、傷側(cè)胸膜腔積氣縱隔被壓向健側(cè) 健側(cè)肺也受壓健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障 礙。 表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。 輕者無癥狀 重者呼吸困難,27,.,胸部損傷-氣胸-閉合性氣胸,體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低 觸：氣管向健側(cè)移位 叩：傷側(cè)叩鼓音 聽：呼吸音降低 X 線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液 治療：少量、時間長不需處理。1-2周可自行吸收。 大量胸穿、閉式引流。 應用抗生素,28,.,胸部損傷-氣胸-開放性氣胸,定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處， 隨呼吸自由進出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力 與外界相等。 病生：傷側(cè)肺完全萎陷喪失呼吸功能 傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)縱隔向健側(cè)移 位健側(cè)肺擴張受限 縱隔撲動,29,.,胸部損傷-氣胸-開放性氣胸,表現(xiàn)： 明顯呼吸困難、 鼻翼煽動、 口唇發(fā)紫 胸部吸允傷口 體檢： 望：傷側(cè)胸部飽滿 觸：氣管向健側(cè)移位 扣：傷側(cè)胸部叩診鼓音 聽：呼吸音消失 X線： 大量積氣 肺萎陷 縱隔向健側(cè)移位,30,.,31,.,急救處理要點：立即變開放為閉合 院內(nèi)進一步處理：給氧、補充血容量、抗休克 清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流 抗生素、 疑有胸內(nèi)臟器損傷或進行性出血開 胸探查 方法：第二肋間鎖中線或第六八肋 腋中線至腋后線之間,胸部損傷-氣胸-開放性氣胸,32,.,胸部損傷-氣胸-開放性氣胸,胸腔閉式引流術(shù)的適應癥： 1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸 2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者 3、須使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者,33,.,胸部損傷-氣胸-開放性氣胸,方法：第二肋間鎖中線 第六或七肋間腋中線至腋后線之間,34,.,病因：較大肺氣泡的破裂、較深肺裂 傷、氣管破裂導致裂口與胸膜腔相通并形 成單向活瓣：呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體單向 進入胸膜腔使壓力不斷升高。 病理生理：傷側(cè)肺嚴重萎陷 縱隔顯著向健側(cè)移位健肺受壓 腔靜脈回流障礙 皮下氣腫,胸部損傷-氣胸張力性氣胸,35,.,36,.,表現(xiàn)： 極度呼吸困難、端坐呼吸 煩躁、意識尚失 紫紺、大汗淋漓 查體：望：傷側(cè)胸部飽滿 觸：氣管向健側(cè)移位 皮下氣腫 扣：傷側(cè)胸部叩診鼓音 聽：呼吸音消失 X 線：胸腔嚴重積氣表現(xiàn) 肺完全萎陷 縱隔移位,胸部損傷-氣胸張力性氣胸,37,.,胸部損傷-氣胸張力性氣胸,急救處理： 原則：立即排氣 方法：針頭排氣、帶指套排氣及胸腔閉式引流。 進一步處理：閉式引流 抗生素預防感染 氣胸胸腔閉式引流拔管指征：漏氣停止24小時 肺已復張,38,.,39,.,第四節(jié) 血 胸,概 述 臨床表現(xiàn) 治 療,40,.,血 胸（Hemothorax）,定義：胸膜腔積血。 積血來源：胸壁血管、肺、心臟及大 血管 病理生理：胸腔血液積聚壓力增高 肺萎陷和縱隔移位 血胸演變過程：肺、膈活動去纖維 蛋白液化性血胸凝固性血胸機化性 血胸或膿胸,胸部損傷-血胸,41,.,42,.,臨床表現(xiàn) 小量血胸0.5L 中量血胸0.51.0L 大量血胸1.0L,胸部損傷-血胸,43,.,44,.,胸部損傷-血胸,進行性血胸的判定： 持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)血容量血壓仍不穩(wěn)定 閉式胸腔引流量每小時超過200ml.持續(xù)3小時 血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固,45,.,血胸并發(fā)感染 有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn) 抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物 紅細胞白細胞比例達到100：1 積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。,胸部損傷-血胸,46,.,胸部損傷-血胸,治療： 非進行性血胸：胸穿、閉式引流 進行性血胸：輸血、防治休克；剖胸 凝固性血胸：清除積血及血塊,47,.,第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息,定義： 鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮 膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害。 機理：胸和上腹部受到瞬間強暴力擠壓時 聲門 緊閉胸內(nèi)壓劇增上腔靜脈系統(tǒng)血逆流 末梢毛細血管過度充盈擴張并破裂出血。 表現(xiàn)：皮膚紫癍 黏膜淤斑或出血 視力障礙 聽力障礙 腦內(nèi)出血和水腫,48,.,治療：觀察經(jīng)過 對癥治療 預后：皮下瘀癍2至3周自行吸收 取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長 短和有無并發(fā)癥。,49,.,第六節(jié) 肺爆震傷,定義：爆炸產(chǎn)生巨大能量，借助于氣體或體 等周圍介質(zhì)，形成高壓高速的氣浪或水 波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁。 病生：肺組織和血管挫傷炎性反應肺間質(zhì)水腫通氣血流比值失衡和低氧血癥。 血胸或氣胸 氣體進入肺循環(huán)腦動脈或冠狀動脈氣栓栓塞可立即死亡。,50,.,表現(xiàn)：胸悶、胸痛、咳、咳血、氣促 呼吸衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、抽、昏迷。 體檢：呼吸音弱、管狀呼吸音和濕羅音。 線：肺紋理粗、散在斑點狀或片狀陰影、 大片密度增高影。 治療：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。 應用抗生素 給氧 呼吸機治療,51,.,第七節(jié) 心臟損傷,心臟挫傷 心臟破裂 室間隔穿破 瓣膜、鍵索、乳頭肌損傷,52,.,第八節(jié) 胸腹聯(lián)合傷,53,.,第二十九章 膿 胸,概論 急性膿胸 慢性膿胸,54,.,膿胸概論,定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。 分類：按病理發(fā)展過程分：急性膿胸 慢性膿胸 按 致 病 菌 分：化膿性膿胸 結(jié)核性膿胸 特異病原性膿胸 按 波 及 范 圍 分：全膿胸 局限性膿胸,55,.,膿胸病因,致病菌來源：1、肺內(nèi)感染灶 2、胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器感染灶 3、身體其他部位感染病灶 進入胸膜腔途徑：1、直接侵入或破入胸膜腔 2、淋巴途徑 3、血源性播散,56,.,膿胸概論病理,病理：感染胸膜滲出大量胸水早期稀薄呈漿液性（含有白細胞和纖維蛋白）膿性 （膿細胞和纖維蛋白增多） 纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面機化肺膨脹受限。 毛細血管和炎性細胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機化纖維板形成,57,.,急性膿胸臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)： 1、高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力 2、白細胞增高 3、積膿多可有胸悶、咳漱、咳痰 4、體檢：望：胸廓飽滿 觸：語音弱 扣：濁音 聽：呼吸音弱或消失 5、重者可有發(fā)紺或休克 6、放射線檢查：胸腔內(nèi)變化有積液征象或肺內(nèi)變化 7、胸膜腔穿刺可有膿性液體,58,.,急性膿胸治療,原則：1、根據(jù)致病菌，選敏感有效藥物。 2、徹底排膿，促使肺早日復張。 3、控制原發(fā)感染，全身支持治療。 排膿方法： 1、及早反復胸腔穿刺排膿和注藥 2、胸腔閉式引流 3、胸腔擴清和纖維膜剝脫術(shù) 閉式引流方法：1、肋間插管法 2、肋床插管法,59,.,慢性膿胸病因,1、急性膿胸就診過遲、未及時治療。 2、急性膿胸處理不當，排膿不暢。 3、胸腔內(nèi)有異物存在。 4、有支氣管或食管瘺處理不及時；原發(fā)病灶的致病菌 反復不斷傳入感染。 5、有特殊病原菌存在。,60,.,慢性膿胸病理,臟壁層胸膜纖維板增厚。 膿腔壁堅厚，肺不能復張，膿腔不能縮小。 纖維板收縮使肋骨聚攏，肋間變窄，胸廓塌陷。 膿腔壁收縮使縱隔向患側(cè)移位。 呼吸功能受限。 可有杵狀指。,61,.,慢性膿胸臨床表現(xiàn),長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥。 氣促、咳漱、咳膿痰。 體檢： 放射線：,62,.,慢性膿胸治療,原則：1、改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良。 2、消滅致病原因和膿腔。 3、盡力使受壓的肺復張，恢復肺功能。 術(shù)式：1、改進引流術(shù)。 2、胸膜纖維板剝脫術(shù)。 3、胸廓成型術(shù)。 4、胸膜肺切除術(shù)。,63,.,第三十章 第五節(jié) 肺 癌 Pulmonary Carcinoma,概述 病因 解剖 病理 臨床表現(xiàn) 診斷 鑒別診斷 治療 預防,64,.,肺癌概述,肺癌大多數(shù)源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。 肺癌發(fā)病率男性腫瘤中已為首位。 男多于女，3-5：1。女性發(fā)病率也明顯增加。 發(fā)病年齡40歲以上。,65,.,肺癌病因,病因至今不完全明確 吸煙：多年、每日40支以上，肺鱗癌、小細胞癌發(fā)病率高4-10倍。 污染：礦區(qū)，長期接觸石棉、金屬、放射性物質(zhì)、大氣污染 城市居民比農(nóng)村高 人體內(nèi)在因素：免疫狀態(tài)、代謝活動、 遺傳因素、肺部慢性感染 基因?qū)W說：P53基因 nm23-H1基因等基因的表達的變化和基因突變與肺癌發(fā)病有關(guān)。,66,.,肺癌病因,67,.,肺癌病因,68,.,肺臟解剖,肺臟解剖,69,.,肺臟解剖,70,.,胸部X光片（正位片）,71,.,胸部X光片（側(cè)位片）,72,.,分布：右肺多于左肺、上葉多于下葉 分型： 中央型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門。 周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下，位置在 肺的周圍部分.,肺癌病理,73,.,74,.,肺癌分類,75,.,肺泡細胞癌,76,.,中心型肺癌,77,.,右上葉中心型肺癌,右肺下葉邊緣型肺癌,左肺下葉邊緣型肺癌,78,.,轉(zhuǎn)移： 直接擴散：癌腫沿支氣管壁并向支氣管腔內(nèi)生長。 淋巴轉(zhuǎn)移： 血行轉(zhuǎn)移：肝、骨、腦、腎上腺 臨床表現(xiàn)：與部位、大小、外侵、壓迫及轉(zhuǎn)移有關(guān)。 早期肺癌：特別是周圍型往往無任何癥狀 大多在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn) 典形癥狀：刺激性咳嗽 血痰（痰中帶血） 無原因的反復肺感染或肺不張 胸悶、哮喘、氣促、發(fā)熱、胸痛。,肺癌病理,79,.,晚期肺癌：壓迫侵犯鄰近器官、組織或轉(zhuǎn)移時征象： 壓迫或侵犯膈神經(jīng)-膈肌麻痹 壓迫或侵犯喉返神經(jīng)-聲帶麻痹 壓迫上腔靜脈-面部、頸部、上肢靜脈怒張 侵犯胸膜-胸腔積液 癌腫侵入縱隔壓迫食管-吞咽困難 上葉頂部肺癌（pancost腫瘤）：侵入壓迫 胸廓上口的器官或組織。第一肋骨、鎖骨 下血管、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等。,肺癌表現(xiàn),80,.,非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀（腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)）： 骨關(guān)節(jié)病綜合征 cushing綜合征 重癥肌無力 男性乳腺增大 多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛 以上癥狀在肺癌切除后可能消失。,Pulmonary Carcinoma,81,.,診斷：強調(diào)三早（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）原則。 40歲以上，定期胸部X線普查。肺部腫塊陰影，首先考慮肺癌。 病史 ：吸煙史、刺激性咳嗽、久咳不愈、血痰 X線及CT檢查 痰脫落細胞檢查 支氣管鏡檢查 縱隔鏡檢查 PET-CT掃描 放射性核素肺掃描 經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查 胸水檢查 剖胸探查,肺癌診斷,82,.,83,.,84,.,85,.,86,.,87,.,88,.,89,.,90,.,91,.,92,.,93,.,94,.,95,.,96,.,97,.,98,.,鑒別診斷： 肺結(jié)核：結(jié)核球 栗粒結(jié)核 肺門淋巴結(jié)核 肺部炎癥：支氣管肺炎 肺膿腫 肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤：錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤 支氣管腺瘤 縱隔淋巴肉瘤：,肺癌診斷,99,.,100,.,治療： 以手術(shù)為主的放射療法、藥物療法等 綜合治療 手術(shù)療法 目的：徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和 局部及縱隔淋巴節(jié)并盡可能保留健康的肺 組織 范圍：周圍型肺癌-肺葉切除術(shù) 中央型肺癌-肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)， 支氣管袖狀切除術(shù),肺癌治療,101,.,右上葉邊緣型肺癌,102,.,手術(shù)禁忌癥： 1、遠處轉(zhuǎn)移：腦、骨、肝 2、心肺肝腎功能不全 3、廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4、嚴重侵犯周圍器官、組織，切除困難者 5、胸外淋巴結(jié)（鎖骨上、腋部淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移 放射療法： 小細胞肺癌敏感、鱗癌次之、腺癌和 細支氣管肺泡癌最低,不宜實行放射療 法。,肺癌治療,103,.,不宜放射療法： 1、健康情況不佳呈現(xiàn)惡病質(zhì)者 2、高度肺氣腫放射后引起呼吸功能代償 不全者 3、全身或胸腔、肺廣泛轉(zhuǎn)移者 4、癌變范圍廣泛，放療后引起廣泛肺纖 維化和呼吸功能代償不全 5、癌性空洞或巨大腫瘤 藥物療： 中醫(yī)中藥治療： 免疫療法：,肺癌治療,104,.,肺癌治療,積極宣傳，普及肺癌知識，提高肺癌診斷的警惕性。研究探索早期診斷方法，提高早期發(fā)現(xiàn)率和診斷率。 研究開發(fā)新藥，改進綜合治療。 改進手術(shù)技術(shù)，提高根治性切除 開發(fā)分子生物學技術(shù)，探索基因治療術(shù)。,105,.,肺癌預防,初級預防：消除或減少對已知同致癌物的環(huán)境暴露。 早期診斷和治療癌前或侵襲前病變。 藥物預防：應用藥物或其他自然物質(zhì)抑制癌變進程。,106,.,食管癌 Esophageal Carcinoma,概述 流行病學及病因?qū)W 解剖及病理 診斷 鑒別診斷 預防 治療,107,.,食管癌概述,是一種常見的惡性消化道腫瘤 全世界每年有30萬人死于食管癌 中國每年死亡15人左右 中國是高發(fā)區(qū) 男多于女 發(fā)病大多40歲以上,108,.,食管癌流行病學及病因?qū)W,流行病學: 在因消化道腫瘤而死亡中食管癌僅次于胃癌居第二位 世界上以亞、非、拉地區(qū)的一些黑種和黃種人居多 國內(nèi)以河南、江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽 流調(diào)顯示人群分布與以下幾個因素有關(guān)：年齡、性別、職業(yè)、種族、地理、生活環(huán)境、飲食生活習慣、遺傳易感性等有關(guān)。,109,.,食管癌流行病學及病因?qū)W,病因?qū)W：不清，有待繼續(xù)研究。 化學因素：亞硝胺 生物學因素：真菌 微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒 維生素缺乏：A、B2、C 不良飲食生活習慣：食過熱、過硬食物、口腔不潔 不良嗜好：吸煙、飲酒、 遺傳易感性：,110,.,食管癌解剖,解剖位置： 分段：,111,.,食管癌解剖,112,.,食管癌解剖,113,.,發(fā)病部位： 中段較多，下段次之，上段較少。 形態(tài)學分類： 髓質(zhì)型: 縮窄型: 蕈傘型: 潰瘍型:,食管癌病理,114,.,擴散及轉(zhuǎn)移: 粘膜下向食管全周及上、下擴散，亦 可跳躍轉(zhuǎn)移 主要經(jīng)淋巴途徑：上段-鎖骨上窩及頸 部淋巴節(jié)中、下段-食管旁-氣管分叉-腹主 動脈旁淋巴節(jié)-鎖骨上淋巴結(jié),食管癌病理,115,.,髓質(zhì)型,116,.,蕈傘型,潰瘍型,11