神經(jīng)系統(tǒng)護理

神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床監(jiān)護特點,山東大學齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉藝鳴 2007-4-25,NICU的基本模式: 國際一般流行的方式有以下三種 神經(jīng)內(nèi)外科聯(lián)合模式： 這是最為常見的模式，即NICU肩負神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科重癥監(jiān)護的任務，在美國此種模式比較流行。優(yōu)點是可以集中設備，投入少，適于神經(jīng)內(nèi)外科的一般處理(有許多共同點)。有些患者在某一時期需要神經(jīng)內(nèi)科處理，而在另一時期則需要神經(jīng)外科處理，因此為患者的處理提供了方便。但是，由于神經(jīng)內(nèi)科疾病的患者容易并發(fā)各種感染，也給神經(jīng)外科術后的患者增加了感染的機會,與普通ICU聯(lián)合模式,這種模式是把神經(jīng)科重癥患者放在普通ICU內(nèi)，由普通ICU醫(yī)生處理神經(jīng)科患者，或者神經(jīng)科醫(yī)生與普通ICU醫(yī)生一起處理。這種模式的優(yōu)點是設備集中，生命支持的監(jiān)護和治療更為強化。缺點是不能突出神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護的特點，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的監(jiān)護研究難以深入。,這種模式是指神經(jīng)內(nèi)科自己建立獨立的監(jiān)護室，培養(yǎng)獨立神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥監(jiān)護和治療醫(yī)護隊伍，這是以神經(jīng)科為重點的大型醫(yī)院的理想模式。其優(yōu)點是可以結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點把NICU的臨床和研究深入下去。缺點是不能利用原來ICU的基礎，人力和物力投入大，一般單位難以實施。,單獨神經(jīng)內(nèi)科ICU模式,什么樣的患者應該住進NICU? 神經(jīng)系統(tǒng)疾病進入NICU沒有固定的標準，一般根據(jù)所在科室床位數(shù)和NICU床位數(shù)的多少決定，重癥需要做生命支持和監(jiān)護的患者都應該進入NICU。對每一種進入NICU的條件也有所差別。,病因,起病快 感染、 血管病、 外傷、 中毒 全身感染體征 局限體征 傷跡、灶明確 病史 起病慢 腫瘤、自身免疫、變性、營養(yǎng)、代謝障礙、 進展性病程 急性起病 頓挫性病程 亞急性起病 進展性病程 局限性體征 全系統(tǒng)體征 家族史、一般發(fā)病年齡早 遺傳、先天,意識,中樞神經(jīng)腦功能 直觀型意識、精神、 運動、感覺、植物神經(jīng)。 隱匿型神經(jīng)-內(nèi)分泌、 應激、 免疫、 內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)等。,意識障礙,意識： 意識=覺醒+認知。 覺醒=醒覺興奮+醒覺抑制=醒覺+睡眠; 認知=準確、及時地察覺、分析內(nèi)、外環(huán)境 +準確、及時地反映和應對客觀現(xiàn)實。 （感知+應答） 覺醒系統(tǒng) 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 丘腦 大腦皮層。意識的生理過程具有波動性、移行性特征.,1.覺醒系統(tǒng)功能障礙為主。,完整的認知必須建立于覺醒系統(tǒng)功能完整，亦即認知僅能建立于完整的醒覺狀態(tài)。 認知功能尚完整時，如果僅由于覺醒系統(tǒng)功能障礙，則認知表現(xiàn)與其同等程度的缺失. 常見類型：嗜睡Somnolent、 昏睡Sopor、 昏迷Coma.,(1）去皮層綜合征(decorticated apallic syndrome. ) 雙上肢屈曲、下肢體直；對刺激無反應，即無醒覺內(nèi)容。 大腦皮質(zhì)廣泛性損害，皮質(zhì)下功能尚留存。 高位病灶. （2）無動性緘默癥(akinetic mutism). 能注視四周景象，不能說、動，能吞咽，兩便失禁，自主神經(jīng)功能障礙突出,呈 不典型去腦強直。 系丘腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構受損，腦干功能部分障。 低位病灶.,3.特殊意識狀態(tài),（醒狀昏迷coma vigil),(3)意志缺乏癥(abulia) : 有感知，無言語、行為輸出。 雙額葉病灶.反射功能尚具有。 (4)閉鎖綜合征(locked-in syndrome): 運動功能全缺失,僅保留眼球運動示意和覺醒功能。 低位病灶，腦橋以下功能缺失。 上列為尚具有覺醒功能的四種意識障礙。 前二項以錐體系統(tǒng)損害為重。 后二項以輸出認知內(nèi)涵損害為特征。,植物狀態(tài)標準 (1996中華急診醫(yī)學會),1).認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行命令。 2).保持自主呼吸和血壓。 3).有睡眠-醒覺周期。 4).不能理解和表達語言。 5).能自動睜眼或在刺激下睜眼。 6).可有無目的性的眼球跟蹤運動。 7).丘腦下部及腦干功能基本保持。,腦死亡,1.深昏迷； 2.無自主呼吸； 外觀 3.無腦干反射（持續(xù)12小時）；(光、粘膜、頭眼、眼-前庭、咽反射。) 頭部反射 4.無腦電位；(EEG.30分 BEAP) 內(nèi)部實況 5.以上癥狀持續(xù)規(guī)定時間。 人為條件,高級神經(jīng)活動障礙 A.失語癥,A.失語癥：對后天獲得性的各種語言符號（口語、文字、手語）運用(表達)或/和接受(理解) 障礙。 分類綱要： a.非流利型失語口語：語量少于50字/分， 呈電報式語言。中央溝前的額葉。 b.流利型失語口語：語量可達100字/分， 呈強迫式語言。中央溝后顳頂葉。 c.復述障礙: 優(yōu)勢側(cè)聽、講兩中樞聯(lián)系纖維受損所致，位于外側(cè)裂周區(qū)。 d.無復述障礙:病灶位于分水嶺區(qū)。經(jīng)皮質(zhì)性失語。,分類,1.外側(cè)裂周圍失語綜合征：復述困難。 病灶在外側(cè)裂區(qū)。 1).運動性失語;Broca .非流利型(MCA區(qū))； 2).感覺性失語;Wernicke(MCA下支區(qū)); 3).傳導性失語。自發(fā)語言尚可，復述困難。,2.經(jīng)皮質(zhì)性失語. 無復述障礙 1).經(jīng)皮質(zhì)性運動性失語. 非流利型; 2).經(jīng)皮質(zhì)性感覺性失語. 流利型; 3).經(jīng)皮質(zhì)性混合性失語. 非流利型.,：,3.完全性失語； 4.命名性失語.流利型，復述正常； 5.皮層下失語綜合征。背側(cè)丘腦、基底核、腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)等處。,B.失用癥： 對熟悉的一般動作及精細動作，出現(xiàn)隨意執(zhí)行障礙。 1.觀念運動性失用癥:模仿及按口令做困難； 2.觀念性失用癥：理解復雜動作困難； 3.結(jié)構性失用癥：空間感復雜動作障礙； 4.肢體運動性失用癥：保留簡單生活動作，精巧動作困難； 5.面-口失用癥:模仿及執(zhí)行面部動作困難； 6.穿衣失用癥.,C.失認癥 喪失應用某一種感覺對原本熟悉物體的辮認，但能通過觸摸認識。 1.視覺失認； 2.聽覺失認 聞物音認物障礙； 3.觸覺性失認； 4.體象障礙 肢體忽視 幻肢 肢體失存 5.Gerstmann綜合征 指失認 左、右失認 失寫 失算。,Glasgow Coma Scale,睜閉眼eye opening (4) 言語反應verbal response (5) 活動的反應motor response(6) 遵照指令6， 確定痛處5，疼痛躲避4，刺痛屈曲3，刺痛強直2，沒有反應1。,蛛網(wǎng)膜下腔出血 1，概念及診斷 2，常見并發(fā)癥 再出血，繼發(fā)性腦梗塞，腦積水，腦疝。 3，危重護理： 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 病程不到1周。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不斷惡化。 并發(fā)癲癇和神經(jīng)源性肺水腫。 出現(xiàn)吸入性肺炎和心律失常,對癥護理 1對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者頭痛、嘔吐嚴重者，應積極做好降低顱內(nèi)壓的治療。 2高熱、抽搐、癱瘓、失語者按相應的護理常規(guī)。,大腦半球出血重癥監(jiān)護 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 CT上發(fā)現(xiàn)腦干移位。 高血壓，血壓波動明顯。 反復癲癇發(fā)作。 并發(fā)凝血疾病。 需要機械通氣。,小腦和腦干出血 頭暈，出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 CT或臨床有腦干受壓的征象。 心律失常。 需要機械通氣。,大腦半球梗死 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 CT上出現(xiàn)腦水腫或梗死后出血的證據(jù) 癲癇。 心衰。,基底動脈閉塞 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 需要機械通氣。 小腦梗死 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 CT或臨床上有腦干受壓的證據(jù)。 心律失常。,腦血管病的護理 病情觀察 嚴密觀察病情變化：如有意識障礙加重、頭痛劇烈、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸脈搏慢，即有再次出血或腦疝的可能，應及時通知醫(yī)生，做好 降顱壓、止血等搶救工作；如突然失語、肢體癱瘓程度加重、意識障礙加深等，可能有新的栓塞形成，應及時通知醫(yī)生處理。,腦梗死應用肝素抗凝或選用鏈激酶、尿激酶 或rtPA溶栓 治療者，每日測KBTT1次，密切觀察有無出血傾向，如口腔粘膜、牙齦和皮下出血及血尿、黑便等；備好魚精蛋白鋅、6一氨基己酸等藥物對抗治療。,一般護理 1急性期絕對臥床腦梗死者取平臥位；腦出血者床頭抬高15o30o；蛛網(wǎng)膜下腔出血者臥床46周，復發(fā)者延長8周。盡量避免移動頭部和不必要的操作，每24h翻身1次。 2病情危重者2448h內(nèi)禁食，48h給予鼻飼流質(zhì)；神清而無吞咽困難者給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。有高血壓、心臟病患者給予低脂或低鹽飲食。 3避免情緒激動，保持大便通暢。,格林巴利綜合征 概念： 護理觀察 肺活量18ml/kg，或下降了50 呼吸困難。 臨床快速進展。 在血漿交換治療時出現(xiàn)低血壓。 肺炎、肺膿腫。,格林巴利的護理 病情觀察 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，有咳嗽無力、呼吸淺快以及缺氧表現(xiàn)者，應迅速吸痰、吸氧，通知醫(yī)生，備好氣管插管人管切開用物及人工呼 吸器等,對癥護理 1面神經(jīng)受損、眼瞼不能閉合者，給予金霉素眼膏，加用眼罩或紗布覆蓋。 2肢體疼痛嚴重或小兒哭鬧者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛劑，注意禁用哌替啶等麻醉性止痛劑。 3癱瘓肢體保持功能位，并加強功能鍛煉。,一般護理 1急性期絕對臥床休息，呼吸肌癱瘓者取平臥位時，頭偏向一側(cè)。 2給予營養(yǎng)豐富易消化的食物，吞咽困難者可予鼻飼流質(zhì)飲食。 3應用激素治療者出汗多，應加強皮膚護理，勤擦洗更換衣褲，避免受涼。,重癥肌無力的護理 病情觀察 注意觀察抗膽堿脂酶藥物的療效和副作用，嚴格執(zhí)行用藥時間和劑量，以防因用量不足或過量導致危象的發(fā)生。 重癥肌無力 危象 膽堿能危象。 肌無力危象，伴有神經(jīng)肌肉衰竭(肺活量18ml/kg，或下降了50) 球肌無力。,對癥護理 1一旦出現(xiàn) 重癥肌無力危象，應迅速通知醫(yī)生；給氧、吸痰、做好氣管插管或切開、人工呼吸機的準備工作；備好新斯的明等藥物，盡快解除危象。 2避免應用一切加重神經(jīng)肌肉傳遞障礙的藥物，如嗎啡、利多卡因、鏈霉素、卡那霉素。慶大霉素和磺胺類藥物。,一般護理 1輕癥者適當休息，避免勞累、受涼、感染、創(chuàng)傷、激怒。病情進行性加重者須臥床休息。 2給予高熱量、高蛋白飲食。吞咽困難或咀嚼無力者給予流質(zhì)或半流質(zhì)，必要時鼻飼。進食宜在口服抗膽堿脂酶藥物后3060min，以防嗆咳。,癲癇的護理 病情觀察 1觀察癲癇發(fā)作地點、時間、持續(xù)時間。 2注意意識狀態(tài)、瞳孔變化、肢體抽動等情況，并向醫(yī)生匯報。,癲癇持續(xù)狀態(tài) 一次發(fā)作持續(xù)30分鐘或多次連續(xù)發(fā)作中間意識不恢復 出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。 需要機械通氣或氣管插管。 靜脈注射足量苯妥英鈉的情況下仍有發(fā)作。 躁動。,對癥護理 抽搐發(fā)作時 需專人守防，并松開衣領，用開口器撬開口腔墊牙墊；頭偏向一側(cè)，按抽搐護理。 一般護理 1間歇期可下床活動，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息，必要時