（醫(yī)學(xué)課件）股骨轉(zhuǎn)子間骨折PPT幻燈片.ppt

股骨轉(zhuǎn)子間骨折,1,一、概述,占成年人總骨折的3.13%，占成年人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折的50% 老年人多發(fā)，平均年齡6676歲，男女比例為1:81:2 屬于囊外骨折，很少影響股骨頭供血，骨折部位為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富。發(fā)生骨不連和股骨頭壞死概率低。 轉(zhuǎn)子間骨折傷后3個(gè)月內(nèi)的病人病死率為16.7%，大約是股骨頸骨折病人的2倍。 原因有：病人年齡大；造成骨折的創(chuàng)傷較重；骨折后失血量大；治療手術(shù)相對較大。 老年轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期綜合治療逐漸受到骨科醫(yī)生的重視，是股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療成敗的關(guān)鍵因素之一,二、應(yīng)用解剖,股骨轉(zhuǎn)子間：股骨大、小轉(zhuǎn)子之間的部分 以松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)為主 血供豐富，由旋股外側(cè)動脈和旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支供應(yīng) 骨折愈合率高,二、應(yīng)用解剖,股骨距： 位于股骨頸與股骨干連接部的內(nèi)后側(cè)，由多層的縱行骨板構(gòu)成。 它是股骨近端負(fù)重系統(tǒng)的重要組成部分，被稱為“真性股骨頸”的基石。 股骨距加強(qiáng)了股骨近端力學(xué)承載能力，與壓力和張力小梁共同形成一完整的負(fù)重系統(tǒng)。,大轉(zhuǎn)子外側(cè)觀，致密的股骨矩向上同股骨頸后側(cè)皮質(zhì)融合,二、應(yīng)用解剖,股骨近端的力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)： 股骨轉(zhuǎn)子間的骨小梁與股骨頭部的骨小梁組成了一個(gè)吊臂樣的三角形力學(xué)結(jié)構(gòu)。 主要壓力骨小梁和次要壓力骨小梁與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以及后內(nèi)側(cè)的股骨距融為一體，起到承托作用，以此對抗髖部強(qiáng)大的內(nèi)翻應(yīng)力。,主要壓力束,主要張力束,次要壓力束,大粗隆束,二、應(yīng)用解剖,轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性取決于股骨近端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性。 如果股骨距保持完整和正常對位，則該骨折的穩(wěn)定性好 如果股骨距斷裂、分離或小轉(zhuǎn)子骨折塊較大，意味著骨折不穩(wěn)定,二、應(yīng)用解剖,肌肉 附著及骨折塊的移位機(jī)制： 臀中肌、臀小肌附著于大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子骨折后受其牽拉向上、向外移位 髂腰肌附著于小轉(zhuǎn)子上，小轉(zhuǎn)子骨折后受其牽拉向上、向內(nèi)移位 內(nèi)收肌使遠(yuǎn)端骨折向內(nèi)、向上移位 患肢出現(xiàn)短縮、外旋畸形,內(nèi)收肌,髂腰肌,臀中肌、臀小肌,三、損傷機(jī)制,直接暴力 老年患者多為摔倒時(shí)髖部著地導(dǎo)致；年輕患者多為車禍、高空墜落等高能量暴力導(dǎo)致 間接暴力 髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻或向前成角的應(yīng)力導(dǎo)致轉(zhuǎn)子間骨折 臀中肌和臀小肌強(qiáng)力收縮導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子骨折 髂腰肌強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致小轉(zhuǎn)子撕脫骨折,四、骨折評估,臨床評估 影像學(xué)評估 轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性評估,1.臨床評估,癥狀：髖部疼痛、活動受限 體征： 典型表現(xiàn)：下肢短縮，外旋畸形通常45 大轉(zhuǎn)子部腫脹或瘀斑，轉(zhuǎn)子間壓痛明顯，軸向叩擊痛引發(fā)髖部劇烈疼痛 常伴有隱形失血，入院后注意評估血常規(guī)及生化檢查指標(biāo) 術(shù)前行下肢靜脈彩超，評估下肢靜脈血栓情況，術(shù)前進(jìn)行抗凝治療，避免下肢深靜脈血栓脫落引起肺栓塞,2.影像學(xué)評估,X線片：骨盆正位和髖關(guān)節(jié)側(cè)位，一般能確診 CT及三維重建：進(jìn)一步判斷骨折移位程度和方向，觀察隱匿性骨折線 磁共振：可發(fā)現(xiàn)一些隱匿性骨折，排除腫瘤等導(dǎo)致的病理性骨折,3.轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性評估,嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)畸形，或嚴(yán)重的肢體短縮畸形 內(nèi)側(cè)弓的完整性（小粗隆是否累及） 后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度（大粗隆粉碎程度） 逆粗隆間骨折非常不穩(wěn)定 股骨頭頸與股骨干間明顯移位：影響學(xué)見股骨頭頸和股骨干失去接觸 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)評估低于3 骨折粉碎：影像學(xué)見骨折粉碎，骨塊分離。有時(shí)正位不明顯，側(cè)位可見明顯粉碎，多在術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)。,五、分型,目前公認(rèn)并得以應(yīng)用的分型有10種 Evans(1949) Boyd and Griffin(1949) Ramadier(1956) Decoulx and Lavarde(1969) Ender(1970) Tronzo(1973) Jensen(1975) Deburge(1976) Briot(1980) AO(1981),五、分型,所有分型可歸類為兩類： 解剖學(xué)描述（Evans；Ramadier；Decoulx and Lavarde） 提示預(yù)后（Tronzo；Ender；Jensen改良Evans；Mller et al.） 常用的是Jensen改良的Evans分型和AO分型,五、分型 Evans分型,Evans根據(jù)骨折線方向分為兩種主要類型 型：骨折線順轉(zhuǎn)子間骨折。分個(gè)亞型 ：二塊骨折，無移位，穩(wěn)定 b：三塊骨折，有輕度移位但可以復(fù)位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)可以獲得支撐，復(fù)位后穩(wěn)定 c：三塊型骨折，有移位難以復(fù)位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不能獲得支撐，不穩(wěn)定 d：粉碎性骨折，通常為四塊或以上，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破碎，不能獲得支撐，不穩(wěn)定 型：逆轉(zhuǎn)子間骨折，不穩(wěn)定 其中a型和b型屬于穩(wěn)定型占72， c、d型和型屬于不穩(wěn)定型占28,五、分型 Evans分型,b：三塊骨折，有輕度移位但可以復(fù)位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)可以獲得支撐，復(fù)位后穩(wěn)定,：二塊骨折，無移位，穩(wěn)定,c：三塊型骨折，有移位難以復(fù)位，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不能獲得支撐，不穩(wěn)定,d：粉碎性骨折，通常為四塊或以上，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破碎，不能獲得支撐，不穩(wěn)定,型：逆轉(zhuǎn)子間骨折，不穩(wěn)定,五、分型 Jensen改良的Evans分型,Jensen對于Evans分型進(jìn)行了改進(jìn)，基于大小粗隆是否受累及復(fù)位后是否穩(wěn)定而分為： 型：無移位順粗隆骨折 型：移位型順粗隆骨折 型：移位型順粗隆骨折合并大粗隆骨折 型：移位型順粗隆骨折合并小粗隆骨折 型：移位型粗隆骨折大、小粗隆骨折 型：反粗隆骨折,五、分型-AO分型,AO分型既強(qiáng)調(diào)了后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)骨折是否累及外側(cè)皮質(zhì)的重要性。AO講骨折歸位股骨近端骨折中的31-A類型，分為A1、A2、A3三種類型，每型又分3個(gè)亞型,六、治療,保守治療 手術(shù)治療 20世紀(jì)60年代，Horowitz報(bào)道了轉(zhuǎn)子間骨折采用牽引治療的病死率達(dá)34.6%，而采用內(nèi)固定治療的病死率僅為17.5%。 應(yīng)將轉(zhuǎn)子間骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和患者早起活動作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。,1.保守治療,適應(yīng)癥： 長期臥床肢體無法活動的病人 患有全身感染疾病的病人 手術(shù)切口部位皮膚損傷的病人 嚴(yán)重內(nèi)科疾患無法耐受手術(shù)或麻醉的病人,1.保守治療,根據(jù)治療后有無可能下床行走分為兩類 對于根本無法行走的病人無須牽引或短期牽引，止痛對癥治療，防止皮膚壓瘡，鼓勵盡早坐起。 對于有希望下地行走的病人，穿防旋鞋，持續(xù)骨牽引812周。復(fù)查X線，若骨折愈合逐漸負(fù)重行走。,六、治療,手術(shù)治療 手術(shù)治療的基本原則 內(nèi)固定方案選擇 內(nèi)固定方式介紹 手術(shù)技術(shù),手術(shù)治療的基本原則,手術(shù)指征：只要能耐受手術(shù)，均應(yīng)手術(shù)治療 手術(shù)目的： 良好復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，實(shí)現(xiàn)早起離床活動，避免臥床并發(fā)癥，降低病死率 恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常功能，防止內(nèi)翻、短縮畸形 手術(shù)時(shí)機(jī) 24h內(nèi)急診和24h后立即手術(shù)病死率明顯增加。目前多數(shù)作者認(rèn)為傷后72h手術(shù)較為安全。,手術(shù)治療的基本原則,骨折能否獲得堅(jiān)強(qiáng)固定取決于： 骨骼質(zhì)量；骨折類型；骨折復(fù)位質(zhì)量；內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)；內(nèi)固定物在骨骼中的置放位置。 骨折復(fù)位： 骨折的良好復(fù)位是下一步治療的關(guān)鍵。如果復(fù)位不佳，不論哪種內(nèi)固定材料都難以獲得滿意的固定。但對于不穩(wěn)定型骨折多數(shù)作者主張恢復(fù)股骨頸干的解剖關(guān)系即可，而無須追求解剖復(fù)位。,六、治療,手術(shù)治療 手術(shù)治療的基本原則 內(nèi)固定方案選擇 內(nèi)固定方式介紹 手術(shù)技術(shù),手術(shù)方案選擇,對于Evans a，b型骨折，選擇髓內(nèi)釘或DHS固定， 對于c，d型骨折選用髓內(nèi)釘固定， 對于Evans 型，選擇髓內(nèi)釘或動力髁螺釘（DCS）固定,六、治療,手術(shù)治療 手術(shù)治療的基本原則 內(nèi)固定方案選擇 內(nèi)固定方式介紹 手術(shù)技術(shù),內(nèi)固定方式介紹,第一類：簡單固定類。包括外固定架、空心釘 優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低。 缺點(diǎn)：固定強(qiáng)度有限，術(shù)后活動不方便，需嚴(yán)格進(jìn)行針道護(hù)理，可用于穩(wěn)定型骨折，如： Evans a，b型骨折 空心釘只適用于高齡，身體狀況很差，難以耐受麻醉或較長時(shí)間手術(shù)操作者。此法近乎姑息性治療。 外固定架主要用于嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷及老年體弱多病，無法耐受內(nèi)固定手術(shù)的病人,內(nèi)固定方式介紹,第二類：側(cè)鋼板類 早期的角鋼板（130，150），因?qū)钦劢说陌殉至爸瘟θ酰僮鲝?fù)雜，已棄用。 其后出現(xiàn)有加壓滑動鵝頭釘（Richards釘），20世紀(jì)70年代開始用于臨床，后經(jīng)AO/ASIF改進(jìn)為動力髖螺釘（DHS），自80年代后期逐步在國內(nèi)得到推廣，至今仍為轉(zhuǎn)子間骨折的重要方法之一 缺點(diǎn)：相對不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱 骨質(zhì)疏松患者主釘切除率高，尤其主釘位置偏上時(shí)。 不分左右側(cè)，存在鋼板前緣貼服不佳，尤其使用長鋼板時(shí) 切口長、創(chuàng)傷偏大，對于年老體弱者需考慮耐受性。,內(nèi)固定方式介紹,第三類：髓內(nèi)固定。分兩類： 股骨髁股骨頭髓內(nèi)針 1950年Leizius首先應(yīng)用髓內(nèi)針自股骨中段向股骨頭穿入。 1964年Kuntcher將入點(diǎn)移至股骨內(nèi)下側(cè) 1970年Enders等人應(yīng)用3根較細(xì)且有彈性的髓內(nèi)針治療。20世紀(jì)7080年代曾得以廣發(fā)應(yīng)用?，F(xiàn)應(yīng)用減少。 股骨頭髓腔髓內(nèi)針,內(nèi)固定方式介紹,第三類：髓內(nèi)固定。分兩類： 股骨頭髓腔髓內(nèi)針 Gamma釘、RussellTayler重建釘、PFN等。 其特點(diǎn)是通過髓內(nèi)釘插入一螺釘至股骨頭頸內(nèi) 目前此法已逐漸成為轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型骨折的首選固定方法,內(nèi)固定方式介紹,第三類：髓內(nèi)固定。分兩類： 股骨頭髓腔髓內(nèi)針：優(yōu)點(diǎn)： 有固定角度的螺栓使頸干角恢復(fù) 有效防止旋轉(zhuǎn)畸形 骨折閉合復(fù)位，對骨折端干擾減少，提高愈合率 中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低,內(nèi)固定方式介紹,第四類：人工關(guān)節(jié)置換 主要應(yīng)用于嚴(yán)重粉碎性骨折并伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病人。 目的在于減少臥床時(shí)間，早期下地部分或全部負(fù)重。,六、治療,手術(shù)治療 手術(shù)治療的基本原則 內(nèi)固定方案選擇 內(nèi)固定方式介紹 手術(shù)技術(shù),手術(shù)技術(shù),動力髖螺釘（DHS）固定 髓內(nèi)釘固定 人工關(guān)節(jié)置換,動力髖螺釘（DHS）固定,Singh指數(shù),股骨近端骨小梁類型指數(shù)(femoraltrabcularpatternindex)：又稱Singh指數(shù)。 Singh指數(shù)是Singh等人在1970年報(bào)道的一種根據(jù)股骨近端骨小梁吸收消失規(guī)律對X線片進(jìn)行測量的一種方法，其根據(jù)壓力骨小梁和張力骨小梁的分布以及在骨質(zhì)疏松情況下先后消失的順序來進(jìn)行分級，骨質(zhì)疏松病理程度越嚴(yán)重，級數(shù)越低,股骨近端骨小梁,分為：主壓力骨小梁、次要壓力骨小梁、主張力骨小梁和次要張力骨小梁 在主壓力骨小梁、