乳腺癌護理病歷.doc

護理病歷床號：32 姓名：袁貴茹 病歷號：136764 性別：女 年齡：54歲 民族：漢 職業(yè)：退休 婚姻：已婚 入院日期：2014-05-06 主治醫(yī)師：陳巍 責任護士：高曉麗醫(yī)療診斷：左側乳腺癌主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫物1周現(xiàn)病史：患者1周前無意中發(fā)現(xiàn)左側乳房一栗子大小腫物，并感隱痛，能忍，無發(fā)熱，表面皮膚無紅腫、破潰，乳頭無異常分泌物，無咳嗽，無胸痛，為明確來我院就診，超聲提示：雙側乳腺增生，左乳不均質回聲包塊；為進一步治療門診以“左乳腫物”收入我科，自起病以來飲食可，大小便正常，體重無明顯下降。既往史：乳腺增生10余年，28年前行剖宮產(chǎn)。否認高血壓，糖尿病冠心病等病史。否認食物、藥物過敏史。家族史：父親因“高血壓、腦出血”去世，母親有糖尿病，腦血栓：否認其他家族遺傳病、傳染病疾病史。輔助檢查：于我院行乳腺B超提示：超聲提示：雙側乳腺增生，左乳不均質回聲包塊。心電圖：竇性心律不齊。心臟彩超：三尖瓣少量反流。雙腋窩超聲：雙側腋下未見腫大淋巴結。乳腺鉬靶：左乳外上象限腫塊，惡性病變不除外。血常規(guī)，凝血，免疫，生化未見異常。治療原則：手術治療為主，后期繼續(xù)化療護理診斷：一術前護理診斷1.焦慮：與擔心疾病、環(huán)境陌生、手術、影響體形有關。預期目標：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療 熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關規(guī)章制度，介紹責任護士、醫(yī)生及病友 提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠 經(jīng)常巡視病房，關心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。 適當?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關疾病，介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法。效果評價：2014-5-8焦慮減輕2.知識缺乏：與缺乏疾病、手術相關知識有關。預期目標：患者對疾病、手術相關知識了解。 根據(jù)病情向患者及家屬適當簡明講解疾病病因，手術治療的目的、意義和重要性。 講解手術前準備（如禁食、禁飲、皮試、皮潔）及術后注意事項。向患者簡明描述手術室環(huán)境，手術步驟，消除其恐懼。 囑其術前睡眠要充足，要預防感冒。 效果評價：2014-5-22患者對疾病、手術相關知識有所了解?；颊哂?014-5-23在全麻下行“左乳Ca改良根治術”二術后護理診斷1.低效性呼吸形態(tài)：與術后創(chuàng)口疼痛、全麻、手術損傷胸膜引起氣胸、胸帶加壓包扎有關。預期目標：患者呼吸平穩(wěn)，血氧保護度正常。 術畢返回病房后，予心電監(jiān)護，氧氣吸入，去枕平臥6h。 嚴密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，心律及氧飽和度，必要時檢測血氣分析。 觀察患者的神智意識、面色，口唇有無發(fā)紺。 觀察胸帶包扎松緊是否合適，觀察肢端血運，活動及感覺。 聽診雙肺呼吸音的變化，必要時行床頭胸片檢查。 評估疼痛的程度，觀察連接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。效果評價：2014-5-24患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。2舒適的改變：與手術創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關。預期目標：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。 術后6h去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。 如出現(xiàn)惡心嘔吐時囑其頭偏向一側，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時按醫(yī)囑使用止吐藥。 術后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)陣痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項。 向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質、持續(xù)時間，知道放松療法，分散注意力。 妥善放置各種引流管，翻身時注意引流管固定。效果評價：2014-5-25患者無訴惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。3.排尿形態(tài)改變-留置導尿管：與手術，麻醉有關。預期目標：留置導尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常。 妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、拖出。 定期更換引流袋，觀察尿液有無異常，及時傾倒。 保持外陰與尿道口清潔，每日會陰護理二次，防止泌尿系統(tǒng)感染等。 鼓勵患者多飲水。 生命體征平穩(wěn)后予以夾管，定時開放，鍛煉膀胱功能。效果評價：2014-5-26留置導尿管拔除，小便自解。4.潛在并發(fā)癥：創(chuàng)口感染、皮下積液、皮瓣壞死、患側上肢水腫預期目標：患者無任何并發(fā)癥發(fā)生。 保持引流管通暢，保持持續(xù)有效的負壓吸引，妥善固定，觀察引流液的色、質、量的變化，并記錄。 定時更換引流球，注意無菌操作，下床活動時勿將引流管高于創(chuàng)口。 觀察患側上肢皮溫、血運、感覺及活動。 避免患側上肢靜脈輸液，測血壓以及避免提重物，制定患側上肢功能鍛煉計劃，并協(xié)助實施。 保持胸帶包扎松緊度適宜，若發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時報告醫(yī)生，協(xié)助處理。 按醫(yī)囑預防性的使用抗生素。效果評價：2014-5-23予以吸引球放置，傷口無感染。5.有廢用綜合癥的危險：與手術影響手臂及關節(jié)活動、術后患肢活動不當有關。預期目標：患者能進行肢體功能鍛煉，未出現(xiàn)廢用綜合征。 向患者講解引起患肢功能障礙的原因，說明肢體功能鍛煉的重要性及目的，是使其能積極配合。 幫助患者制定患肢功能鍛煉計劃：a) 術后當天，患肢制動，適當抬高患肢。b) 術后1-2天，握拳、伸指、屈腕活動。c) 術后3-4天，屈肘活動。d) 術后5-7天，患肢做抬上臂活動，避免外展。e) 術后8天，肩部活動，逐步增加肩部活動范圍。f) 術后10天起，指導患者做上臂的全關節(jié)活動。做好心理護理，多余患者溝通，告訴其功能的恢復是個漫長的過程，應循環(huán)漸進。必要時按醫(yī)囑予藥物治療、配合理療、按摩等。效果評價：2014-6-4患者能上舉至頭頂。6.便秘：與手術、活動減少有關預期目標：患者大便正常。.鼓勵患者多飲水，增加代謝產(chǎn)物的排泄.指導患者床上活動，按摩腹部。、多進高纖維食物，水果。效果評價：2014-5-25患者大便已解。7.有感染的風險：與抵抗力低下有關預期目標：患者體溫正常，無感染的發(fā)生。、密切觀察體溫的變化，有無感染的征兆。.保持病房清潔，定時開窗通風。、限制人員探視，避免交叉感染。、注意休息及保暖，預防感冒。、做好個人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生。、加強營養(yǎng)，多吃花生、魚膠、核桃等有助于升白細胞食物效果評價：2014-6-1患者一周內體溫正常，無感染8.自我形象紊亂：與乳房切除、化療后脫發(fā)有關。預期目標：患者及家屬能適應乳房切除術后自身外觀的改變，脫發(fā)現(xiàn)象。、加強心理護理，做好患者及家屬的思想工作，讓家屬多關心患者。、向患者講解如果病情愈合好的話，可以使用義乳或乳房重建術來矯正。、向患者解釋脫發(fā)只是化療后一個暫時出現(xiàn)的副作用，化療后頭發(fā)可以重新生長。、指導患者使用溫和的洗發(fā)液，使用軟的梳子。效果評價：2014-5-30患者已能接受現(xiàn)狀。健康教育1. 患肢免測血壓，靜脈注射，抽血。2. 患肢免提過重物體。3. 患肢避免皮膚破損。4. 根據(jù)情況行乳房再造。5. 堅持放、化療，定期復查。6. 每個月月經(jīng)過后，進行乳房自查。面對鏡子，雙手叉腰，觀察雙乳房外形、輪廓有無異常。7. 舉起