病毒性心肌炎伴房室傳導(dǎo)阻滯.ppt

病毒性心肌炎伴三度房室傳導(dǎo)阻滯,心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)護(hù)士： 指導(dǎo)老師：,【提綱】,病情簡介,知識(shí)回顧,護(hù)理問題,護(hù)理措施,4,1,2,3,【病情簡介】,2床羅兆彩，女，80歲，務(wù)農(nóng)，新農(nóng)合醫(yī)保,高血壓,病毒性心肌炎?三度房室傳導(dǎo)阻滯,患者約自9小時(shí)前被家屬發(fā)現(xiàn)獨(dú)自趴在衛(wèi)生間，意識(shí)不清，家屬呼 喊后，意識(shí)轉(zhuǎn)清，但手足出現(xiàn)無力，隨即在家屬幫助下平臥在床，2小 時(shí)后再次自床摔倒在地，并出現(xiàn)右側(cè)面部腫脹，口角出現(xiàn)出血，意識(shí)不 清，被送入肥東縣人民醫(yī)院后，急診行頭顱ct提示腔隙性腦梗塞，腹 部彩超提示膽囊結(jié)石，行心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯，行血常規(guī)見白 細(xì)胞為34.08 *109/l ，在當(dāng)?shù)匚醋鎏貏e處理后急送入我院急診，積極給予 參附、頭孢唑虧及地塞米松等對(duì)癥處理，現(xiàn)轉(zhuǎn)入我科。,體溫：39.4 脈搏：106次/分 呼吸：22次/分 血壓：122/74，神志不清，精神差，呼吸平穩(wěn)，五官端正，頭顱無畸形，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音租，未及明顯肝細(xì)濕羅音，心律不齊，約62bpm，未及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫。,【輔助檢查】,血鉀的變化,【輔助檢查】 急診心功能,【輔助檢查】,其他檢查 超敏肌鈣蛋白7月15號(hào)9:01 0.387ugl 12:06 0.310ugl bnp 7280pgml,wbc34.08*109/l,【輔助檢查】,尿潛血3+ 尿蛋白2+,心電圖,血常規(guī),尿常規(guī),三度房室傳導(dǎo)阻滯,【輔助檢查】,【護(hù)理和治療】,醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)，氧氣3l/分吸入，血壓監(jiān)護(hù)，囑患者絕對(duì)臥床休息，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者心電圖、心肌酶及各化驗(yàn)值演變。予體外除顫電極，雙側(cè)床攔監(jiān)測。嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、心律、呼吸、體溫、神志、尿量、電解質(zhì)。準(zhǔn)確記錄出入量。 遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀、抗感染、護(hù)胃、營養(yǎng)心臟等對(duì)癥治療。,【相關(guān)知識(shí)回顧】,病毒性心肌炎(viral myocarditis)是一種與病毒感染有關(guān)的局限性或彌漫性炎癥性心肌疾病，是最常見的感染性心肌炎。近年來隨著檢測技術(shù)的提高，發(fā)現(xiàn)多種病毒可引起心肌炎，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢，是遍及全球的常見病和多發(fā)病。,臨床癥狀和體征,1.病毒感染史 50%80%的患者有過發(fā)熱、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀 2.癥狀 多數(shù)患者癥狀輕微而呈亞臨床型或隱匿型，僅有心電圖改變而疑及診斷，或因車禍死亡或死于其他疾病尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)有心肌炎的病理改變。少數(shù)患者由于病變彌漫，出現(xiàn)大面積心肌壞死而呈暴發(fā)性發(fā)作，表現(xiàn)為急性心力衰竭、心源性休克或猝死。在臨床就診的患者中，90%左右以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀，常訴心悸、乏力、胸悶、頭暈等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥或阿-斯綜合征,臨床癥狀和體征,3.體征 (1)心律失常：最常見，且常是引起患者注意的首發(fā)表現(xiàn)。各種心律失常都可出現(xiàn)，以期前收縮最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重心律失常是造成猝死的主要原因。 (2)心率改變：可見與體溫不成比例的持續(xù)性竇性心動(dòng)過速，若表現(xiàn)為心動(dòng)過緩則應(yīng)注意是否存在房室傳導(dǎo)阻滯。 (3)心音改變：第一心音減低或分裂，呈胎心音，可聞及第三心音或第四心音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奔馬律。 (4)雜音：心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，與發(fā)熱、貧血所致血流速度加快以及心腔擴(kuò)大有關(guān)；雜音強(qiáng)度多不超過3級(jí)，病情好轉(zhuǎn)后多可消失。 (5)心臟擴(kuò)大：輕癥患者心臟不擴(kuò)大或擴(kuò)大不明顯，重者心臟明顯擴(kuò)大。 (6)心力衰竭：重癥患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，甚至出現(xiàn)心源性休克。,診斷依據(jù),1.心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。 2.心臟擴(kuò)大（胸部x線片、超聲心動(dòng)圖檢查具有一種表現(xiàn)）。 3.心電圖改變：以r波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)的st-t改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支或左束支阻滯，期前收縮，心動(dòng)過速，低電壓及異常q波。 4.ckmb升高或心肌肌鈣蛋白（ctni或ctnt）陽性。 具備以上2項(xiàng)可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病1-3周有病毒感染的證據(jù)更支持診斷。,治療,1.充分休息、防止過度勞累 本病一經(jīng)確診，應(yīng)立即臥床休息，休息的目的是減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止心臟擴(kuò)大 2.藥物治療 (1)應(yīng)用改善心肌細(xì)胞營養(yǎng)與代謝藥物：該類藥物包括維生素c、維生素b、輔酶a 或肌苷 (2)腎上腺皮質(zhì)激素 (3)抗生素：抗生素雖無殺滅病毒作用，多主張使用廣譜抗生素 (4)抗病毒藥物：目前各種抗病毒藥物的療效均不夠滿意，該類藥物能否進(jìn)入心肌細(xì)胞殺滅病毒尚有疑問，何況病毒性心肌炎主要與免疫變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 3.對(duì)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯者可考慮臨時(shí)起搏器植入術(shù),心肌炎vs心肌梗死,護(hù)理診斷,【護(hù)理措施】,7.15 3:13 p1 潛在并發(fā)癥：猝死 i1 評(píng)估危險(xiǎn)因素 i2 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察 i3 準(zhǔn)備好搶救藥品和儀器 i4 建立靜脈通道，做好搶救準(zhǔn)備 i5 向患者及家屬宣教 o：患者住院期間未發(fā)生猝死現(xiàn)象,【護(hù)理措施】,7.15 3:41 p2電解質(zhì)紊亂 鉀：3.11mmoll i1遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀 i2囑患者多吃含鉀高的食物 i3定期抽血化驗(yàn) i4密切觀察患者有無低鉀的表現(xiàn) 7.17 10:47 o 患者血鉀恢復(fù)正常,【護(hù)理措施】,7.15 3:13 p3 體溫過高 與肺部感染(血常規(guī)和胸片提示）有關(guān) i1加強(qiáng)巡視，測體溫q4h i2多飲水，松減蓋被 i3增加營養(yǎng)，少食多餐，宜清淡飲食 i4遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 7.15 7:00 o 患者體溫恢復(fù)正常,患者一周內(nèi)體溫變化 通過體溫單我們可以看出患者 體溫當(dāng)日就恢復(fù)正常，之后也 都是正常的,【護(hù)理措施】,7.15 3:13 p4活動(dòng)無耐力 與心肌受損、并發(fā)心律失常有關(guān) i1 囑患者臥床休息 i2 鼻導(dǎo)管給氧 i3 活動(dòng)過程中和過程后監(jiān)測患者面色及病情變化， 合理制定活動(dòng)計(jì)劃 i4 加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理 i5 外出檢查時(shí)讓病人坐輪椅，有專人陪護(hù)，家屬陪同 7.17 9:00 o：患者取半坐臥位，偶床上活動(dòng)，無不適主訴,【護(hù)理措施】,7.15 9:00 p5 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長期心功能降低，攝入不足有關(guān) i1 告知病人正確認(rèn)識(shí)疾病，鼓勵(lì)患者少食多餐 i2 遵醫(yī)囑經(jīng)外周靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，嚴(yán)密監(jiān)測出入量 i3 定期監(jiān)測患者體重 i4必要時(shí)給予口腔護(hù)理，增進(jìn)患者食欲 7.17 9:00 o：患者營養(yǎng)狀況有所好轉(zhuǎn),【護(hù)理措施】,7.15 3:13 p6 有受傷的危險(xiǎn) 與患者年老及心肌炎致自理能力下降有關(guān) i1 評(píng)估危險(xiǎn)因素，詢問患者發(fā)病前后癥狀 i2 囑患者臥床休息，給予床檔保護(hù)，留家屬陪護(hù) i3 防跌倒標(biāo)示 i4加強(qiáng)巡視 o：病人住院期間未發(fā)生跌倒、受傷事件,【護(hù)理措施】,7.15 3:13 p7 恐懼、焦慮 與缺乏疾病的了解和病情危重有關(guān) i1 向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及相關(guān)制度 i2 加強(qiáng)溝通交流，給予心理護(hù)理，減輕患者心理壓 力 i3 傾聽患者主訴，安排家屬陪護(hù) i4 操作時(shí)技術(shù)熟練，搶救時(shí)動(dòng)作迅速靈活 7.15 9:00 o:患者情緒穩(wěn)定，配合治療,【護(hù)理措施】,7.15 3:13 p8 知識(shí)缺乏 與缺乏疾病知識(shí)及疾病相關(guān)危害性有關(guān) i1 向患者及家屬介紹病毒性心肌炎的相關(guān)知識(shí) i2 加強(qiáng)溝通交流，給予心理指導(dǎo) i3 了解患者及家屬經(jīng)濟(jì)情況及手術(shù)顧慮 i4 向患者及家屬著重強(qiáng)調(diào)起搏器植入術(shù)的必要性 7.21 9:00 o:患者及家屬拒絕起搏器植入術(shù),【健康宣教】,病毒性心肌炎康復(fù)三大法寶-充分休息 適當(dāng)鍛煉 合理飲食 1、休息對(duì)治療病毒性心肌炎作用大 充分休息、防止過勞是治療病毒性心肌炎的關(guān)鍵，尤其是在目前尚未有治療心肌炎特效藥的情況下意義更加重要。該病一旦確診，應(yīng)臥床休息到體溫恢復(fù)正常34周，待心電圖及x線變化恢復(fù)正常，再逐漸起床活動(dòng)。不過休息也要把握度，一旦病毒性心肌炎恢復(fù)或心衰得以控制，則不宜給予無限制的休息，過度的休息對(duì)疾病康復(fù)也是不利的。,【健康宣教】,2、病毒性心肌炎患者應(yīng)科學(xué)選擇運(yùn)動(dòng)方