急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南.ppt

急性非靜脈曲張性上消道出血診治指南,出處,2009，杭州 中華內(nèi)科雜志編委會(huì) 中華消化雜志編委會(huì) 中華消化內(nèi)鏡雜志編委會(huì),定 義,定義,指屈氏韌帶以上的消化道 非靜脈曲張性疾患引起的出血 包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血 年發(fā)病率為50150/10萬(wàn) 病死率為6%10%,診 斷,診斷,嘔血、 黑便，伴頭暈 面色蒼白、心率增快、 血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象， 急性上消化道出血診斷基本可成立 內(nèi)鏡檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，可確診,鑒別診斷,誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管， 服某些藥物 （如鐵劑、 鉍劑等） 和食物 （如動(dòng)物血等） 引起糞便發(fā)黑 漏診：部分患者出血量較大， 腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象， 而無(wú)顯性出血,病因診斷,常見(jiàn)：消化性潰瘍 上消化道腫瘤 應(yīng)激性潰瘍 急慢性上消化道黏膜炎癥 非甾體消炎藥、阿司匹林、抗血小板聚集藥物,病因診斷,少見(jiàn)的有mallory-weiss綜合征、上消化道血管畸形、dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。 某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。,常見(jiàn)的上消化道出血病因（1）,消化性潰瘍,常見(jiàn)的上消化道出血病因（2）,食管、胃底靜脈曲張,常見(jiàn)的上消化道出血病因（3）,急性胃粘膜病變,常見(jiàn)的上消化道出血病因（4）,胃 癌,十二指腸疾病,少見(jiàn)的上消化道出血病因（1）,十二指腸球部dieulafoy潰瘍出血,少見(jiàn)的上消化道出血病因（2）,肝動(dòng)脈膽管瘺 患者因肝右葉巨塊型肝癌行tae術(shù), 術(shù) 中肝動(dòng)脈造影見(jiàn)肝管及膽囊顯影。,少見(jiàn)的上消化道出血病因（3）,十二指腸降部 平滑肌肉瘤， 潰爛伴出血,少見(jiàn)的上消化道出血病因（4）,胃底近賁門部 dieulafoy潰瘍出血,少見(jiàn)的上消化道出血病因（5）,食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血,少見(jiàn)的上消化道出血病因（6）,胃竇部異位胰腺并間斷出血,少見(jiàn)的上消化道出血病因（7）,食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血,少見(jiàn)的上消化道出血病因（8）,十二指腸降始部異位胰腺,少見(jiàn)的上消化道出血病因（9）,十二指腸水平段低分化腺癌并出血,少見(jiàn)的上消化道出血病因（10）,胃底間質(zhì)瘤潰爛出血,病因診斷,重視病史與體征在病因診斷中的作用： 消化性潰瘍：慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史 應(yīng)激性潰瘍：多有明確的創(chuàng)傷史 惡性腫瘤：多有乏力、 食欲不振、 消瘦等癥狀 膽道出血：有黃疸、 右上腹絞痛癥狀,病因診斷,內(nèi)鏡檢查 ： 出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行(急診胃鏡)， 備好止血藥物和器械。 禁忌證：心率120次/min， 收縮壓30 mmhg) hb50g/l 危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、 血壓監(jiān)護(hù) 。,病因診斷,應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、 胃底部、 胃體垂直部、 胃角小彎、 十二指腸球部后壁及球后處， 這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。 當(dāng)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者， 應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。 發(fā)現(xiàn)有2個(gè)以上的病變， 要判斷哪個(gè)是出血性病灶。,病因診斷,內(nèi)鏡陰性： 仍有活動(dòng)性出血， 應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈動(dòng)脈造影或放射性核素掃描（如99m锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞）， 以明確出血部位和病因， 必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。 在出血停止， 病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影。 有條件者， 可考慮做膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡檢查。 對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者， 病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查， 可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查， 明確出血部位。,定性診斷,對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶懷疑惡性可能情況許可 應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì),評(píng) 估,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,實(shí)驗(yàn)室檢查： 胃液、嘔吐物、糞便隱血試驗(yàn) 外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血紅蛋白濃度、 紅細(xì)胞壓積 （hct） 等 出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血肌酐和尿素氮、肝功能、 腫瘤標(biāo)志物等檢查,失血量的判斷,病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān) 嘔血與黑便不是判斷指標(biāo) 臨床可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變 （伴隨癥狀、 脈搏和血壓、 實(shí)驗(yàn)室檢查） 來(lái)判斷失血量 休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo),上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),休克指數(shù)=心率/收縮壓,活動(dòng)性出血的判斷,判斷出血有無(wú)停止， 對(duì)決定治療措施極有幫助。 如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、 脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（0.5ml/kg/h），提示出血停止。 大量出血的患者可留置并沖洗胃管，對(duì)判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助。,活動(dòng)性出血的判斷,嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血紅蛋白測(cè)定與hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高； 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高； 胃管抽出物有較多新鮮血； 內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征， 可用來(lái)判斷病變是否穩(wěn)定；內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)對(duì)出血性病變做改良的forrest分級(jí)。,出血性消化性潰瘍的改良forrest分級(jí),forrest分級(jí)a,forrest分級(jí)b,forrest分級(jí)a,forrest分級(jí)b,forrest分級(jí)c,forrest分級(jí),預(yù)后的評(píng)估,病情嚴(yán)重程度分級(jí)： 一般根據(jù)年齡、有無(wú)伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)分為輕、 中、 重度 年齡超過(guò)65歲、 伴重要器官疾患、 休克、 血紅蛋白濃度低、 需要輸血者再出血危險(xiǎn)性增高 無(wú)肝腎疾患者的血尿素氮或肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高,rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分,積分5分為高危，34分為中危，02分為低危,治 療,治療,據(jù)病情，按照循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化分級(jí)救治，高危的救治應(yīng)有相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施。 推薦的診治流程見(jiàn)圖,診 治 流 程,出血征象的監(jiān)測(cè),癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查 記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、 次數(shù)和總量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血紅蛋白、hct與血尿素氮等，需要注意hct在2472小時(shí)后才能真實(shí)反映出血程度,出血征象的監(jiān)測(cè),生命體征和循環(huán)狀態(tài) 監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、 肢體溫度， 皮膚和甲床色澤、 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、 尿量 意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管， 危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定 老年患者常需心電、 血氧飽和度、 呼吸監(jiān)護(hù),液體復(fù)蘇,血容量的補(bǔ)充 立即建立快速靜脈通道，迅速補(bǔ)充所需血容量 高齡、 伴心肺腎疾者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多， 以免引起急性肺水腫 對(duì)于急性大量出血者， 應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)， 以指導(dǎo)液體的輸入量,液體復(fù)蘇,血容量已補(bǔ)足： 意識(shí)恢復(fù) 四肢末端由濕冷、 青紫轉(zhuǎn)為溫暖、 紅潤(rùn) 肛溫與皮溫差減小 （1） 脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力 收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mmhg 尿量多于0.5ml/kg/h 中心靜脈壓恢復(fù)正常,液體復(fù)蘇,液體的種類和輸液量 失血量較大（如減少20%血容量以上）時(shí)，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。 緊急時(shí)輸液、 輸血同時(shí)進(jìn)行。 必要時(shí)可輸血 輸血指征為：收縮壓30) 血紅蛋白120次/分）,液體復(fù)蘇,血管活性藥物 在積極補(bǔ)液的前提下， 可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物 （如多巴胺） 以改善重要臟器的血液灌注。,止血措施,內(nèi)鏡下止血 起效迅速、 療效確切， 應(yīng)作為首選。 推薦對(duì)forrest分級(jí)ab 的出血病變性內(nèi)鏡下止血治療。,內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）,十二指腸dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血,活動(dòng)出血 出血減少 出血停止,內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血,胃底活動(dòng)出血 用止血夾止血 出血停止,止血夾,止血夾,注射止血治療,首選110000腎上腺溶液 出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管 注射劑量416ml 初次止血率96% 再出血發(fā)生率15.2% （無(wú)證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性） 局部注射無(wú)水乙醇，并不優(yōu)于110000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性 局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡(jiǎn)便,止血措施,抑酸藥物的作用 抑酸藥物抑酸藥能提高胃內(nèi)ph值 可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成， 避免血凝塊過(guò)早溶解， 有利于止血和預(yù)防再出血 可治療消化性潰瘍,止血措施,臨床常用的制酸劑 質(zhì)子泵抑制劑（ppis）和組胺h2受體拮抗 （h2ra ） 常用的ppis針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、 蘭索拉唑、雷貝拉唑等， 常用的h2ra有：西米替丁、雷尼替丁、 法莫替丁等,止血措施,臨床資料表明 ppis的止血效果顯著優(yōu)于 h2ra它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生。 盡早應(yīng)用ppis ，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用ppis 可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。 內(nèi)鏡介入治療后，用用大劑量ppis 可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率。 靜脈注射ppis劑量的選擇，推薦大劑量ppis治療，如埃索美拉唑80mg iv后，以8mg/h持續(xù)輸注72h，適用于大量出血患者，常規(guī)劑量ppis治療，如埃索美拉唑40mg iv后，每12h一次。,其他止血措施,止血藥物 確切效果未能證實(shí)， 不作為一線藥物使用， 對(duì)沒(méi)有有凝血功能障礙者， 應(yīng)避免濫用止血藥。 選擇性血管造影 有助于明確出血的部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療。 手術(shù)治療 藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險(xiǎn)者。,原發(fā)病的治療,對(duì)出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對(duì)原發(fā)病的病因治療，如幽門螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者，應(yīng)