創(chuàng)傷病人病情評估和緊急處理.ppt

創(chuàng)傷病人 病情評估和緊急處理,據(jù)統(tǒng)計，目前在世界范圍內(nèi)創(chuàng)傷已成為年輕人（14-44歲）死亡和傷殘的首要原因，在總死亡的病例中占第三位。在美國每年有145,000人死于創(chuàng)傷，由于創(chuàng)傷而喪失勞動能力的數(shù)字更是驚人 創(chuàng)傷病人特點 一）病情緊急嚴重 創(chuàng)傷病人來院后必須爭分奪秒組織搶救 二）病情嚴重 嚴重損傷均伴失血和失液休克 三）病情復(fù)雜 嚴重創(chuàng)傷多為復(fù)合傷 四）劇痛 創(chuàng)傷后常伴有劇痛 五）飽胃 創(chuàng)傷病人多非空腹，因此防止嘔吐誤吸極為重要。,一、 獲取病史 二、創(chuàng)傷患者氣道管理 三、創(chuàng)傷后大量失血患者的容量管 理 四、特殊部位創(chuàng)傷的管理注意事項,一、獲取病史,詢問事故經(jīng)過 明確創(chuàng)傷方式 (鈍性傷/穿透傷） 了解簡單病史 (過敏/服藥/醫(yī)療/手術(shù)) 掌握診治流程（abcde）,優(yōu)先的創(chuàng)傷治療,處理流程abcde 氣道(airway) 呼吸(breathing) 循環(huán)（circulation) 功能障礙(disability) 暴露(exposure),優(yōu)先的創(chuàng)傷治療,判斷氣道是否通暢，并采取措施保證其通暢，包括氣管插管，與此同時注意保護頸椎。 判斷呼吸是否規(guī)則，是否存在直接威脅生命的胸部損傷，吸氧，面罩加壓給氧 判斷循環(huán)是否穩(wěn)定，控制活動性出血，進行液體復(fù)蘇，同時監(jiān)測包括在內(nèi)的生化指標 判斷患者是否有活動受限，快速評估神經(jīng)系統(tǒng)功能 身體暴露，去除衣物，控制環(huán)境因素，預(yù)防低體溫，因為低體溫顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率,二、創(chuàng)傷患者急診手術(shù)氣道管理,假設(shè)所有創(chuàng)傷患者都存在頸椎損傷、飽胃和低血容量 助手雙手抓住患者乳突并將患者頭部向下緊緊固定到急救車上，手法固定頸椎成一條直線，這樣可減少插管時的頸部活動度。頸部不能使用牽引裝置。,氣管插管 清醒環(huán)甲膜切開或氣管造口術(shù),適用于：嚴重頜面部、咽喉部、 頸部損傷,需行緊急氣管插管：,氣道梗阻 通氣不足 嚴重低氧血癥 gcs8 心跳驟停 嚴重失血性休克,創(chuàng)傷患者氣道阻塞或通氣不足原因,氣道阻塞 面部、下頜或頸部的直接損傷 鼻咽部、鼻竇、口腔或上呼吸道出血 胃內(nèi)容物誤吸或異物存留 口咽通氣道或氣管內(nèi)導(dǎo)管使用不當（誤入食道） 通氣不足 繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷、休克、中毒、低溫或鎮(zhèn)靜過量 氣管或支氣管的直接損傷 氣胸或血胸 胸壁損傷 肺挫傷 誤吸 頸椎損傷 繼發(fā)于煙霧、毒氣吸入的支氣管痙攣等,創(chuàng)傷患者困難氣道處理流程,建立氣道失敗,呼叫幫助,氣囊面罩通氣能否 維持spo290%,環(huán)甲膜切開,否則,準備過程中可嘗試lam或combi,考慮： 纖支鏡、 插管喉 罩、光棒 、聲門 上氣道裝置等,時間是否允許？ 是否成功？,是否插入帶氣囊 的氣管內(nèi)導(dǎo)管？,否則,是,是,插管后的調(diào)整,安排最后的 氣道處理,是,否則,處置不當, 氣道管理學(xué) 第2版 原著carin a. hagberg. 人民衛(wèi)生出版社,三、創(chuàng)傷后大量失血患者 容量管理,明確出血部位-早期階段如考慮存在活動性出血，應(yīng)主要關(guān)注以下五個部位，即胸部、腹部、腹膜后、長骨、骨盆、以及體表開放性傷口。,單側(cè)閉合性損傷和失血量,評估失血嚴重程度 根據(jù)生命體征,失血性休克的分級（美國外科協(xié)會）,評估失血嚴重程度根據(jù)hct、hb,輕度：血紅蛋白低限91克/升，癥狀輕微。 中度：血紅蛋白90克/升61克/升，體力勞動后心慌氣短。重度：血紅蛋白60克/升31克/升，休息時已感心慌氣短。極度：血紅蛋白30克/升,輸血指征 1血紅蛋白100g l的患者圍手術(shù)期不需要輸紅細胞 2血紅蛋白70 g l，尤其是在急性失血時。 3血紅蛋白在70-100 g l之間，是否輸入紅細胞取決于： 患者心肺功能代償 有無代謝率增高 有無進行性出血,評估失血嚴重程度根據(jù)lac、bd,血乳酸 正常值2.0mmoll以下 剩余堿 正常值3,gcs昏迷評分（glasgow coma scale，gcs ） 睜眼（e） 語言（v） 運動（m） 4自動睜眼 5回答切題 6 能按吩咐動 3呼喚睜眼 4言語不妥 5 對刺痛能定 2刺痛睜眼 3答非所問 4 對刺痛能 1不睜眼 2只能發(fā)音 3 刺痛肢體屈曲 1不能言語 2 刺痛肢體過伸 1 不能運動 （無反應(yīng)） 正常者為滿分即15分 ；輕度：1315分；中度：912分；重度：38分。積分8者多顯示腦損害嚴重，常定為昏迷，其預(yù)后不良。,創(chuàng)傷評分(ts) （trauma scote，ts ） （美國外科協(xié)會推薦) 呼 吸(a) 呼吸幅度(b) 收縮壓(c) 毛細血管充盈(d) gcs總分(e) 等級 積分 等級 積分 等級 積分 等級 積分 等級 積分 1024 4 正常 1 90 4 正常 2 1415 5 2535 3 淺或困難 0 7090 3 遲緩 1 1113 4 35 2 5069 2 無 0 8 10 3 10 1 50 1 5 7 2 0 0 0 0 3 4 1注：gcs總分為glasgomr coma scale評分。,依據(jù)呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)以及毛細血管充盈狀況、意識狀態(tài)等5項生理檢測指標，應(yīng)用數(shù)字分級方法來評價傷員的生理狀態(tài)，創(chuàng)傷評分為5項積分相加，即a+b+c+d+e積分的總和，總分為116分。 生理狀態(tài)正常者為16分 分值愈少，傷情愈嚴重 13 分：生理紊亂大，死亡率高達96%。 413分：生理紊亂顯著，失治易于死亡，而治 療可能存活，搶救價值很大。 1416分：生理紊亂小，存活率高達96%。,做好大量輸血的準備工作建立靜脈通路,至少建立兩條大孔徑靜脈通路,外周靜脈 頸內(nèi)鎖骨下或股靜脈 大隱或肘前靜脈剖開 骨內(nèi)滴注（小兒）,腹部創(chuàng)傷和大靜脈破裂可能者 應(yīng)在膈以上建立 疑有上腔靜脈梗阻或破裂者 應(yīng)在膈以下建立,1,no,no,no,做好大量輸血的準備工作保溫,提高室內(nèi)溫度,覆蓋,加溫濕化器,液體提前預(yù)熱,快速輸液加溫器,溫毯,早期液體復(fù)蘇的目標,維持收縮壓于80-100mmhg之間 維持血細胞比容于25%-30%之間 維持凝血時間和部分凝血活酶時間在正常范圍 維持血小板計數(shù)5萬 維持血漿鈣離子在正常范圍 維持中心溫度35 維持中心脈搏血氧飽和度 防止血清乳酸增加、bd負值增加 防止酸中毒加重（ph值不低于7.15一般不急需處理）,限制性輸液策略,早期：患者仍存在活動性出血，大量的實驗室資料表明，限制性使用液體對活動性出血的動物有益。 早期復(fù)蘇期間積極補液的風險 升高血壓出血增多；降低了紅細胞比容對氧運輸不利；降低凝血因子濃度對自身止血不利；增加了輸液量加重組織細胞水腫；電解質(zhì)平衡紊亂；直接免疫抑制；過早的再灌注,限制性輸液的研究,1994年由backill和同事發(fā)表的研究。該研究將穿透性軀干創(chuàng)傷患者隨機分配到兩個治療組：即標準常規(guī)治療組（在院前救治期間輸入2l晶體液）和延遲復(fù)蘇組（到達手術(shù)室前不輸液）。該項條件控制嚴格的研究為期37個月，最終選入598例患者，從受傷到達急診室的平均救治與運轉(zhuǎn)時間為30分鐘，至到達手術(shù)室的平均時間為50分鐘。限制輸液組在此期間平均輸入液體約為800ml。立即復(fù)蘇組在同樣的時間內(nèi)平均輸入的晶體液2500ml和血液130ml。盡管在整個研究期間存在一些差別，但兩組患者到達手術(shù)室時的血壓相似。作者因此認為，未復(fù)蘇組患者發(fā)揮了自止血作用。整個手術(shù)期間未復(fù)蘇組接受的輸液量少于立即復(fù)蘇組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。延遲復(fù)蘇組痊愈出院率明顯改善，并高于立即復(fù)蘇組（70%對62%，p=0.04）. 洛杉磯醫(yī)學(xué)中心1996年公布的一項關(guān)于創(chuàng)傷入院的回顧性報告支持上述結(jié)果。,復(fù)蘇液體的選擇,等滲晶體溶液 生理鹽水、乳酸林格氏液、復(fù)方電解質(zhì) 注射液 平衡鹽溶液有較多優(yōu)點，在失血性休克暫無血源時尤為適用。實踐證明，每失血1ml可輸入3ml平衡鹽溶液補償。大多數(shù)病人對此治療都有效，效果不明顯者說明應(yīng)輸全血。因晶體液不能較長時間停留在血管內(nèi)，輸入后3060min 80%流入組織間隙。如大劑量使用晶體液，將引起低蛋白血癥、間質(zhì)性水腫，從而造成呼吸困難和高動力型心衰等并發(fā)癥。因此不能用平衡鹽溶液完全代替全血，出血量超過20%者，應(yīng)同時輸全血或紅細胞，使血細胞壓積恢復(fù)到30%或更高。 高滲鹽水（hs） 7.5%的鹽水 hs可使液體從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，從而逆轉(zhuǎn)了由于休克和缺血引起的部分非失血性液體丟失，具有強力提高血管內(nèi)容量的能力，可以快速恢復(fù)患者血壓，但作用持續(xù)時間較短，可以與膠體液一起使用。高滲鹽水可能比較適合腦外傷患者。,人工膠體 膠體液通常按失血量等量輸注，膠體液初始分布容量等于相應(yīng)血漿量。 人工膠體目前可分三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。,明膠,分子量幾萬到十幾萬 半衰期較短，有滲透性利尿作用，對凝血及交叉配血無影響，臨床應(yīng)用無明顯的劑量限制，適用于短期擴容使用。 一般為琥珀酰明膠 分子量4萬道爾頓,右旋糖酐,右旋糖酐70分子量約7萬，右旋糖酐40分子量約4萬 第二代人造膠體，它具有擴容維持時間長，改善微循環(huán)血流障礙和抑制術(shù)后靜脈血栓形成等優(yōu)點，曾用作休克初步治療的首選膠體溶液。臨床上常用的制劑是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其對凝血功能有較大的影響，以及可能引起過敏反應(yīng)等，臨床應(yīng)用受到很大的限制。臨床應(yīng)用的推薦劑量是中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐11.5g/kg。,羥乙基淀粉,分子量在10kd到2000kd之間 臨床應(yīng)用較多的是中分子量低取代級的羥乙基淀粉，它能維持較長時間的容量效應(yīng)，對凝血和免疫系統(tǒng)的影響輕，用量無特殊限制，一般不超過33ml kg 目前通常使用：羥乙基淀粉1300.4氯化鈉注射液，分子量大約為160kd。,血液制品 全血 濃縮紅細胞（紅細胞懸液) 血漿-出血性休克復(fù)蘇，凝血功能障礙是使 用適應(yīng)癥，出血達容量40%以上要考慮使用，使用量一般10-15mlkg；出血達到血容量的100%，應(yīng)和紅細胞 1：1的輸入。 冷沉淀 包含：因子、vwf(血管假性血友病因子、纖維蛋白原、因子、纖維連接蛋白，使用適應(yīng)癥：1纖維蛋白原濃度0.8-1g l，一個單位冷沉淀約含250ml纖維蛋白原。 濃縮血小板 濃度低于50*109 l考慮輸血小板。 白蛋白 分子量在幾萬到幾十萬之間,后期復(fù)蘇的目標,維持收縮壓100mmhg 維持血細胞比容在輸血閾值以上 使凝血功能恢復(fù)正常 保持電解質(zhì)平衡 維持正常體溫 恢復(fù)正常尿量 通過無創(chuàng)或者有創(chuàng)措施是心排量達到最大 糾正全身性酸中毒 確保乳酸水平降至正常范圍,四、特殊部位創(chuàng)傷的管理注意事項,顱腦損傷,level i evidence: icp正常時避免長期持續(xù)paco225mmhg 糖皮質(zhì)激素不能改善預(yù)后，也不能降低icp,level ii evidence: 避免并糾正早期sbp90mmhg ，防治腦繼發(fā)性損傷 避免并糾正spo290%或pao260 mmhg 重型顱腦損傷病人最初24h，避免paco235mmhg 甘露醇0.251g/kg可有效控制icp 大劑量的巴比妥類藥物可用于治療頑固性顱內(nèi)高壓,guidelines for the management of severe traumatic brain injury journal of neurotrauma 24(s), may 2007,顱腦損傷,顱底骨折禁止經(jīng)鼻插管或置入鼻胃管 快速誘導(dǎo)插管時避免icp升高： 利多卡因1.5mg/kg 避免應(yīng)用氯胺酮 scoline不是禁忌？,notes & tips:,脊髓損傷,搬動患者和氣管插管時注意保護脊椎 插管時頸托，在并不能確保頸椎制動 急性高位損傷：可發(fā)生脊髓休克 傷及c3-c5：可致呼吸暫停 傷及t1-t4：可致心動過緩 scoline：傷后48h可致致命性高鉀血癥,notes & tips:,頜面部創(chuàng)傷,上頜骨骨折： 常合并顱內(nèi)出血，腦 挫裂傷，頸椎損傷 相對禁止經(jīng)鼻插管和 放置鼻胃管,下頜骨骨折： 下頜運動受限，舌下 血腫，舌后墜，牙齒 松動/脫落 如鼻未嚴重受損，建 議清醒經(jīng)鼻插管,嚴重時需行環(huán)甲膜 切開或氣管造口術(shù),頸部創(chuàng)傷,氣道損傷 食管損傷 頸椎損傷 大血管損傷 可伴隨胸部損傷,梗阻/ 皮下氣腫/ 咯血/ 低氧 常需在纖支鏡引導(dǎo)下插管,血腫 壓迫氣道 需在下肢建立靜脈通路,皮下氣腫 壓迫氣道,3區(qū),2區(qū),1區(qū),胸部創(chuàng)傷肋骨骨折,第 1 肋：可伴臂叢、主動脈損傷 710肋: 常伴肝、脾破裂 連枷胸：多伴肺挫傷、血/氣胸,notes & tips:,胸部創(chuàng)傷氣胸、血胸,notes & tips： 避免在創(chuàng)傷側(cè)建立中心v(尤鎖骨下)通路 先行胸腔閉式引流再行全麻誘導(dǎo) 血胸先行液體復(fù)蘇再行閉式引流 氣胸避免應(yīng)用笑氣,胸部創(chuàng)傷心臟損傷,心肌挫傷： ecg示心律失常、st-t改變，心肌酶升高 可按心肌缺血處理 可能需要正性肌力藥,心包填塞: 頸靜脈怒張、低血壓、心音低鈍、奇脈 避免體位劇烈變動 誘導(dǎo)可用氯胺酮,胸部創(chuàng)傷主動脈損傷,嚴重突然減速受力傷均應(yīng)疑有發(fā)生 多見于主動脈峽部 常合并第1肋骨骨折 xray可見縱隔增寬，主a球影不清 受體阻滯劑sbp 80100mmhg,notes & tips:,腹部創(chuàng)傷,嚴重突然減速受力傷均應(yīng)疑有發(fā)生 體征：xray示膈下游離氣體、鼻胃 管出血、血尿、直腸出血 開腹前盡可能進行快速液體復(fù)蘇 不宜用笑氣避免加重腸管擴張 出血區(qū)填塞/動脈鉗閉可致臟器缺血,notes & tips:,骨盆骨折,嚴重突然減速受力傷均應(yīng)疑有發(fā)生 開書型和垂直切削型可致致命性出血 90%為大靜脈或骨面出血 實際出血量 表面估計出血量 開腹前應(yīng)先安置骨盆外固定器,notes & tips:,肢體損傷,股骨骨折