蛇咬傷診療常規(guī).ppt

,蛇咬傷診療常規(guī) 南川區(qū)人民醫(yī)院 急診科,主要內(nèi)容,一、毒蛇的分類 二、常見毒蛇照片 三、發(fā)病機(jī)制 四、臨床表現(xiàn) 五、診斷與鑒別診斷 六、治療,一、毒蛇分類 我國常見毒蛇大致可以分為三種科屬： 1、眼鏡蛇科 （1）金環(huán)蛇（神經(jīng)毒） （2）銀環(huán)蛇（別名：過基峽。神經(jīng)毒） （3）眼鏡蛇（別名：飯鏟頭?；旌隙?，以神經(jīng)毒為主） （4）眼鏡王蛇（別名：過山風(fēng)。混合毒，以神經(jīng)毒為主） 2、蝰蛇科（1）五步蛇（別名：尖吻蝮蛇、百步蛇。血循環(huán)毒） （2）蝮蛇（混合毒） （3）圓斑蝰蛇（別名：百步金錢） （4）烙鐵頭：血循環(huán)毒 （5）竹葉青蛇（別名：青竹蛇。血循環(huán)毒） （3）海蛇科：青環(huán)海蛇（神經(jīng)毒）,二、常見毒蛇圖片,1、眼鏡蛇（飯鏟頭） （1）蛇背面黑色或黑褐色,頸背面有 一白色眼鏡狀斑紋，所以叫眼鏡蛇， （2）頸腹面白底上有兩個(gè)黑色的點(diǎn)斑及1條黑色的寬橫紋， （3）激怒或攻擊時(shí)，身體前段豎起13，頸部的8條肋骨左右撐開，膨大成扁平狀，頭平直向前，嘴閉合著，彈出長長的叉舌，伸縮不定。,顯著特征： 蛇頸背面部的白色眼鏡狀斑紋,2、眼鏡王蛇（過山風(fēng)）,（1）外形似眼鏡蛇，體更長，最長可達(dá)5米； （2）頸部有白色的“倒寫V字形斑”，體背有窄白色帶斑紋40-50個(gè). 背鱗邊緣綴成黑色的橫紋。,（3）頸背面沒有白色眼鏡狀橫斑，頸腹部也沒有黑色點(diǎn)斑及橫紋。 （4）攻擊特征： 激怒時(shí)頸部膨扁，其前身1/2豎起；,3、金環(huán)蛇（金腳帶）,（1）全長約1.21.8m，通身黑色，具較寬的金黃色環(huán)紋，體尾共有1927+35環(huán)，黑黃二色寬度約相等。 （2）頭背黑褐色，枕部有淺色倒“ V”形斑。背脊隆起呈脊?fàn)?，故軀干橫切面略呈三角形，尾末端圓鈍。頭橢圓形，與頸區(qū)分較不明顯。,4、銀環(huán)蛇（過基峽）,特征： 全身體背有白環(huán)和黑環(huán)相間排列，黑環(huán)較寬，白環(huán)較窄，尾細(xì)長，體長1米左右。,5、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蘄蛇）,亦稱“蘄蛇”、“尖吻蝮”，屬于蝰蛇中的蝮亞科。 頭大，呈三角形，吻端延長向上前方突出，頭頂有對(duì)稱的大鱗，頭部暗褐色； 體背灰褐色，兩側(cè)有一系列暗褐色倒“V”形斑紋。腹部黃白色，兩側(cè)有黑色圓斑。,頭部暗褐色； 頭頂有對(duì)稱的大鱗,6、圓斑蝰蛇（百步金錢）,蛇體上有圓形似“錢幣狀”色暗的斑點(diǎn)，蛇身肥大。,7、烙鐵頭（龜殼花蛇）,俗稱烙鐵頭（因形似舊式烙鐵）、龜殼花蛇、金錢斑等。 頭部三角形，頸細(xì)，吻較窄，體長1米余，體背棕褐色，有鑲淺黃色邊的紫棕色斑塊，體長約1米。,8、竹葉青蛇,俗稱青竹蛇、刁竹青、青竹標(biāo)。 頭呈三角形，頸細(xì)，眼紅色，體背呈草綠色，自頸部以后形成左右各一條白色縱線，或?yàn)榧t白色側(cè)線，或?yàn)辄S色側(cè)線，尾焦黃色，體長60-90厘米。 白色縱線,尾部焦黃色,9、海蛇,三、發(fā)病機(jī)制,蛇毒可分為神經(jīng)毒素、血液毒素、肌肉毒素。,在混合毒的蛇中，眼鏡蛇、眼鏡王蛇以神經(jīng)毒為主，神經(jīng)癥狀突出。蝮蛇以血液毒為主，早期以循環(huán)癥狀為主，晚期可伴有神經(jīng)癥狀。 海蛇具有肌肉毒，直接損傷橫紋肌和骨骼肌，2小時(shí)左右出現(xiàn)全身肌痛和肌無力，并可觀察到肌紅蛋白血尿。,神經(jīng)毒癥狀,1、局部表現(xiàn)：被咬傷的局部癥狀輕，僅有麻癢感。 2、全身表現(xiàn)：咬后出現(xiàn)全身中毒癥狀，病情迅速發(fā)展，主要為橫紋肌馳緩性癱瘓，首先出現(xiàn)視力模糊、眼瞼下垂、聲音嘶啞、言語、吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)、牙關(guān)緊閉等； 繼而向全身肢體發(fā)展，侵犯呼吸肌導(dǎo)致呼吸肌麻痹，出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭、驚厥、昏迷等，如果能度過天危險(xiǎn)期，則以后神經(jīng)癥狀可消失。,四、主要表現(xiàn),神經(jīng)毒癥狀,牙痕細(xì)小，局部腫痛癥狀輕,嚴(yán)重眼瞼下垂，伴流口水,血循毒癥狀,、局部表現(xiàn)：咬傷后出現(xiàn)局部腫痛、明顯腫脹，而且向整個(gè)傷肢蔓延，伴有出血、水腫及局部組織壞死及局部淋巴結(jié)腫痛。 、全身表現(xiàn)：發(fā)熱、心悸、煩躁不安，譫妄、心律失常，可出現(xiàn)鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿、皮膚粘膜出血點(diǎn)、瘀斑等，重者出現(xiàn)顱內(nèi)出血、少尿、無尿，由于出血和溶血反應(yīng)，可導(dǎo)致貧血、黃疸、血紅蛋白尿，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭，甚至出現(xiàn)。,血循環(huán)毒癥狀,傷口局部腫脹、疼痛明顯,肢體腫脹、皮膚變色壞死,血循環(huán)毒癥狀,肢體腫脹、皮膚壞死缺損,五、診斷要點(diǎn)及鑒別診斷,1.毒蛇情況，是否看見或捕捉到，形態(tài)特征描述，有專家鑒定結(jié)果最好。 2.問被毒蛇咬傷的時(shí)間、地點(diǎn)和當(dāng)時(shí)感覺； 3.各種毒蛇咬傷的特殊臨床表現(xiàn)； 4.注意有無貧血、溶血、凝血機(jī)制障礙、血液濃縮，血漿蛋白改變，肝腎功能及電解質(zhì)平衡失調(diào)等。 5.需要與蜈蚣、蜂蟄傷、毒蟲如毒蜘蛛、毒蝎咬傷等鑒別。,毒蛇與無毒蛇咬傷的鑒別,毒蛇與無毒蛇的牙齒區(qū)別,蛇傷與昆蟲傷的鑒別,蛇傷后神性虛脫與蛇毒中毒性休克及過敏性休克的鑒別,常見10種毒蛇咬傷的鑒別,10種毒蛇咬傷主要中毒癥狀簡明鑒別,六、治療,救治原則： 應(yīng)分秒必爭地在短時(shí)間內(nèi)確診。在明確毒蛇種類后，采取相應(yīng)的救治措施，千方百計(jì)減少蛇毒的繼續(xù)吸收、增加蛇毒的排泄，迅速使用抗蛇毒血清中和體內(nèi)蛇毒，對(duì)癥處理，保護(hù)臟器。防止可能發(fā)生的并發(fā)癥,院前處理：,1、結(jié)扎法：在傷肢近心端扎緊，松緊程度以能阻斷靜脈及淋巴回流，但不妨礙動(dòng)脈血流為宜，每20min放松12min，至傷口徹底處理后才能解除，一般不應(yīng)該超過2小時(shí)。 -急診內(nèi)科學(xué)第2版。,扎不扎? 怎樣扎?,（1） 在傷口上方的近心端肢體，傷口腫脹部位上方用繃帶壓迫，阻斷淋巴回流，可延遲蛇毒擴(kuò)散，避免用止血帶。壓力繃帶法主要推薦用于神經(jīng)毒毒蛇咬傷，但其普遍實(shí)用性仍存爭議。眼鏡蛇咬傷時(shí)易造成局部組織壞死，不主張繃扎。 -內(nèi)科學(xué)第8版。 （2） 立刻在傷口近心端、腫脹部位上方縛扎，每隔1520分鐘，放松23分鐘，同時(shí)沖洗、清潔傷口。 -實(shí)用內(nèi)科學(xué)第12版。,（3） 綁扎應(yīng)及早進(jìn)行。用止血帶或其他材料在傷口上方超過一個(gè)關(guān)節(jié)處綁扎，每隔30分鐘，放松12分鐘，以免血循環(huán)長期受阻而發(fā)生組織壞死。 -外科學(xué)第8版。 （4） 在咬傷肢體近側(cè)約510cm處用止血帶或手帕等綁扎，以達(dá)到阻斷靜脈血和淋巴回流為度，然后用手?jǐn)D壓傷口周圍，將毒液擠出，一般在急救處理結(jié)束或服用有效蛇藥半小時(shí)后即可除去綁扎.注意不要反復(fù)綁扎和松放。 -黃家駟外科學(xué)第6版。,“在正常情況下，蛇毒不易經(jīng)血管吸收，因?yàn)檠芷匠？赏ㄟ^的相對(duì)分子量為5000左右，而蛇毒的相對(duì)分子量均大于這個(gè)數(shù)字。如五步蛇毒相對(duì)分子量為33500；眼鏡蛇毒為11000；蝮蛇毒為43000；竹葉青蛇毒為29500；只有銀環(huán)蛇和海蛇的蛇毒相對(duì)分子量最小，為7000左右。 但被毒蛇咬傷后，由于蛇毒的毒性作用造成局部組織腫脹，血管通透性增加，可促進(jìn)蛇毒的吸收。實(shí)驗(yàn)表明，被毒蛇咬傷后，蛇毒在35分鐘內(nèi)就可進(jìn)入人體血循環(huán)，30分鐘左右在血中達(dá)到最高濃度。在這種情況下如果再行肢體結(jié)扎使局部腫脹加重，血管通透性進(jìn)一步增加,促進(jìn)毒素吸收.” -藍(lán)海,毒蛇咬傷治療誤區(qū)多. 新醫(yī)學(xué),2003年10月第34卷第10期.,院前處理,1 、火灼法：用打火機(jī)、火柴燒灼局部傷口。 2、傷肢處理：應(yīng)置傷口于下垂位，靜置、限制活動(dòng)，有條件的話，在送往醫(yī)院的途中應(yīng)以冰袋冷敷傷口以減少蛇毒吸收。,院內(nèi)處理,1.切開排毒 (切不切? 怎樣切?) 2.局部封閉療法 (如何封? 用什么藥?) 3. 應(yīng)用抗蛇毒血清(怎么做?) 4.加強(qiáng)監(jiān)測，防治并發(fā)癥 (如何檢測?) 5.一般常規(guī)治療 (有那些常規(guī)治療?) 6.中醫(yī)特色治療 (如何體現(xiàn)?) 7.健康指導(dǎo)(包括哪些?),1.切開排毒 2.局部封閉療法,用什么藥封閉?,應(yīng)該怎樣切?,傷口該不該 擠壓排毒?,問題討論 1. 切不切? 怎樣切? (1) 沿牙痕作“十”字形或“一”字形切口，用負(fù)壓吸毒。 -實(shí)用內(nèi)科學(xué)第12版。 (2) 有效繃扎后，立即沿牙痕作“”字形或“十”字微切口.對(duì)于血循毒蛇類咬傷，一般不主張盲目切開。 -內(nèi)科學(xué)第8版。 (3) 按照毒蛇牙痕方向縱向“一”字切開，如果看不清牙痕，則作“十”字形切開0.5cm，深達(dá)真皮層，使淋巴液外流，予1/5000高錳酸鉀溶液/H2O2溶液迅速?zèng)_洗，徹底排毒后予消毒敷料持續(xù)濕敷。注意傷口不要切開太長，以免加快蛇毒吸收出現(xiàn)突然病情加重的情況。 -急診內(nèi)科學(xué)第2版。 （4 ） 可切開真皮或以三棱針扎刺腫脹皮膚，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出， -外科學(xué)第8版。,以牙痕為中心或在兩牙痕之間切開傷口，使毒液流出，但切口不宜過深，以免損傷血管， -黃家駟外科學(xué)第6版。 可取消毒的尖頭刀劃開兩個(gè)毒牙痕間的皮膚，以利于毒液排出，但切口不宜過深，以免損傷血管，從上而下向傷口不斷按摩20分鐘。但被蝰蛇或五步蛇咬傷，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止。 -實(shí)用外科學(xué)第2版。,“蛇咬傷后一般早期切開排毒,減少毒素吸收，但血循毒蛇咬傷者不宜做擴(kuò)創(chuàng)排毒,以免傷口流血不止?！?張萍; 文家福;嚴(yán)重血循毒毒蛇咬傷救治體會(huì)。中國臨床醫(yī)生, 2004年 04期 “血循毒類蛇毒含蛇類凝血酶樣物,蛇毒凝血x因子活化酶,蛇毒纖溶組分及促凝物質(zhì)(如蛋白水解酶,磷酯酶A2,細(xì)胞毒素,心臟毒素,膜毒素等)。此類毒蛇傷易引起DIC,其中五步蛇傷者DIC發(fā)生率最高,蝰蛇傷者次之 .” 周建生,李其斌. 血循毒蛇傷52例臨床分析. 蛇志 , 1998, (02) “被毒蛇咬傷6h以上者,蛇毒被體內(nèi)吸收差不多,對(duì)傷口切開排毒臨床意義不大” 盧德光,廖德育,鄧偉娟. 抗蛇毒血清聯(lián)合中藥治療毒蛇咬傷114例. 廣東醫(yī)學(xué) , 2002, (08),2.傷口該不該擠壓排毒? “如果傷及手或足，可用三棱針或刀尖切開，用手?jǐn)D壓傷口周圍，將毒液擠出。” -黃家駟外科學(xué)第6版 “不主張擠壓排毒。因?yàn)樵跀D壓時(shí)，也許有少量蛇毒被擠壓出體外，而更多的蛇毒可同時(shí)被擠壓到周圍組織及血管內(nèi)，尤其是溶血性蛇毒，該類蛇的毒牙長，毒液刺入組織較深，用手?jǐn)D壓不僅不能擠出毒液，反而促進(jìn)毒液的吸收，引起周圍組織損傷，給患者后期康復(fù)帶來極大的困難.” -藍(lán)海,毒蛇咬傷治療誤區(qū)多. 新醫(yī)學(xué),2003年10月第34卷第10期.,3.局部封閉選用什么藥物?,予0.1利多卡因5ml加地塞米松10mg（或甲潑尼龍40mg）在傷口近心端處行環(huán)形局部封閉，如果傷口離關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)，可在傷口周圍局部封閉。再予20硫酸鎂溶液濕敷。 -急診內(nèi)科學(xué)第2版。 (2 ) 胰蛋白酶對(duì)眼鏡蛇、眼鏡王蛇、竹葉青、蝰蛇咬傷具有很好的抗組織壞死作用，并能破壞傷口內(nèi)殘存的蛇毒，在咬傷后的14小時(shí)內(nèi)注射。并以異丙嗪防止過敏，如傷口發(fā)生壞死，可用0.1蛋白酶溶液濕敷。 -實(shí)用外科學(xué)第2版。 胰蛋白酶2000U-6000U加入0.05%普魯卡因10-20ml中在牙痕周圍或近側(cè)進(jìn)行封閉. 間隔12-24h可重復(fù)。 - -外科學(xué)第6版。,4） 用胰蛋白酶20005000U加入普魯卡因（利多卡因）中，作局部環(huán)形封閉。依地酸鈣鈉能與蛇毒蛋白水解酶中的金屬離子螯合，形成無毒性金屬物自尿排出，而對(duì)抗蛋白水解酶毒性?？杀M快實(shí)用25依地酸鈣鈉作傷口沖洗，或用1%普魯卡因與本品混合注射，作傷口周圍皮下浸潤注射以解毒。 -實(shí)用內(nèi)科學(xué)第12版。,3. 應(yīng)用抗蛇毒血清,（1）使用原則： 根據(jù)毒蛇咬傷的種類使用各種相應(yīng)的抗蛇毒血清，如果不明白蛇種，可如下處理： 有神經(jīng)毒素表現(xiàn)加用抗銀環(huán)蛇毒血清； 有血循環(huán)毒表現(xiàn)加用抗五步蛇毒血清， 混合毒素表現(xiàn)則用抗銀環(huán)蛇毒血清和抗五步蛇毒血清。 （2）應(yīng)用時(shí)機(jī)： 力爭在傷后2h內(nèi)用藥效果最佳，一般在傷后24h內(nèi)，抗蛇毒血清應(yīng)列為常規(guī)用藥。,血清的選擇： 在使用抗蝮蛇血清后，嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能和血小板，如異常升高，需要用五步蛇毒血清。,具體用法,用法,靜滴： NS250ml+對(duì)應(yīng)抗蛇毒血清量 ivgtt 最初滴速1ml/分鐘 維持速度4ml/分鐘 肌內(nèi)注射： 皮下注射： 皮試？,皮試,開放兩條靜脈通道，抗過敏和抗蛇毒血清治療同時(shí)進(jìn)行。 一條管先靜滴甲潑尼龍125250mg加入NS或5%GS250ml（如無甲潑尼龍是給地塞米松1020mg代替）；另外一條管靜滴抗蛇毒血清，同時(shí)肌注苯海拉明20mg抗過敏。 -急診內(nèi)科學(xué)第2版。 腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松400mg靜脈滴注，每日12次，和抗組胺藥物對(duì)中和毒素和減輕毒性反應(yīng)也有一定的作用。 -黃家駟外科學(xué)第6版。,使用抗蛇毒血清出現(xiàn)過敏性休克的處理： 可在注射中或注射后數(shù)分鐘內(nèi)突然發(fā)生，表現(xiàn)為：突然煩躁、臉色蒼白、胸悶、氣促，或者出冷汗、惡心、脈搏細(xì)速、血壓下降等。搶救：馬上停用抗蛇毒血清，保留靜脈通道、吸氧，注射腎上腺素等。 （詳細(xì)方法按照過敏性休克搶救進(jìn)行）,4.加強(qiáng)監(jiān)測，防治并發(fā)癥,（1）監(jiān)測心電、血壓、脈搏及呼吸；予吸氧等治療。 （2）監(jiān)測尿常規(guī)：包括每小時(shí)尿量、尿比重，監(jiān)測血肌酐、血尿素氮等。有學(xué)者提出需密切注意腎臟損害情況，監(jiān)測24h出入量，多次復(fù)查尿比重，出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，如肌酐大于150mol/L、尿素氮大于25mmol/L或出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)，行血液透析治療. （3）監(jiān)測凝血功能，防治DIC； （4）監(jiān)測心肌酶及肝腎功能。避免選用對(duì)腎有毒性的抗菌藥物,5.一般常規(guī)對(duì)癥治療,（1）選用合理抗生素 抗生素要大量、聯(lián)合、廣譜、足程,同時(shí)避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。常用青霉素800萬U或頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)合用藥。 陳守明. 毒蛇咬傷90例早期處理體會(huì). 人民軍醫(yī) , 1998, (07) （2）常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）15003000U。 （3）輸液療法。維持水、電解質(zhì)平衡，保持熱量?？捎枘芰亢蟿╈o滴。 （4）利尿促進(jìn)排毒。可用速尿、利尿酸鈉、甘露醇等注射;也可選用中草藥茅根、車前草等利尿，促使蛇毒加速排泄，緩解中毒癥狀。,其他處理,(1) “山莨菪堿是防治蛇傷血液毒引起DIC出血、急性腎衰、微循環(huán)衰竭、MSOF的有效藥物,并可減輕神經(jīng)毒引起的氣道分泌物阻塞、提高血氧分壓,減輕缺氧對(duì)大腦的損害,竟?fàn)幈Ｗo(hù)膽堿能受體、減輕神經(jīng)毒性、加快自主呼吸恢復(fù)的功能?！?李其斌,林可干,潘磊,王桂芬,湯圣希. 山莨菪堿作為常規(guī)藥治療毒蛇咬傷的研究報(bào)告(英文). 蛇志 , 1999, (03) (2) “復(fù)方丹參注射液有明顯的抗炎作用,能減輕炎性滲出,抑制白細(xì)胞游走,降低血中PGT2含量,抑制溶酶體酶釋放,對(duì)抗蛋白質(zhì)水解酶和磷脂酶A的危害,能縮短蝮蛇咬傷的療程.” -顧海琳,復(fù)方丹參注射液治療蝮蛇咬傷的臨床觀察,長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2000(12) (3) “采用具有清熱解毒、消腫止痛功效的痰熱清注射液治療青竹蛇咬傷能達(dá)到控制和消除蛇毒的發(fā)展,加速毒素的排除、加快腫脹消退、減少局部壞死率,提高總有效率.” -劉崇璟 ，痰熱清注射液治療青竹蛇咬傷的臨床療效觀察.2006年第1期,6.中醫(yī)特色治療。,（1）中醫(yī)辯證治療原則為解毒利尿，一般可采用蛇傷解毒湯，方藥如下：半邊蓮15虎杖12白花蛇舌草30大黃9萬年青12青木香12；以火毒為主，可加黃連、黃柏、黃芩等；以風(fēng)毒為主，可加白芷、吳茱萸、細(xì)辛等；火毒者也可以采用犀角地黃湯加減。安宮牛黃丸等；風(fēng)毒也可以熄風(fēng)定驚、清熱解毒藥，如止痙散。 -黃家駟外科學(xué)第6版 “犀角地黃湯加減治療血循毒蛇咬傷所致的血分證獲得滿意的效果,能防止內(nèi)外出血、減少凝血障礙發(fā)生率、減輕凝血障礙程度，加快局部腫脹消退及縮短疾病療程有明顯效果.” -曾仲意,犀角地黃湯化裁方對(duì)蛇傷患者血漿TT,PT,APTT的影響,蛇志,2006.,長期醫(yī)囑模板,1、按蛇咬傷護(hù)理常規(guī) 2、外科級(jí)護(hù)理 3、書面告病危 4、流質(zhì)飲食（自備） 5、留陪人一名 6、床邊心電監(jiān)護(hù)（BP、HR、P、SPO2） 7、中流量吸氧 8、記24h出入量 9、20MgSO4溶液外敷傷肢（趾）（或蛇藥外敷） 10、季德勝蛇藥片 10片（首劑20） Q6H,臨時(shí)醫(yī)囑模板,1、傷口局部處理（門診已處理） 2、血RTBG 3、凝血五項(xiàng) 4、尿常規(guī) 5、急診心功能 6、急診生化+離子測定 8、肝功能（若患者出現(xiàn)黃疸，可選此項(xiàng)） 9、常規(guī)多