維持性血液透析患者高血壓的診療策略.ppt

維持性血液透析患者高血壓的診療策略 The Strategy of Diagnosis and Treatment in patient with Maintenance Hemodialysis associated Hypertension,前言,高血壓是維持性血液透析（MHD）患者常見的并發(fā)癥。 降壓治療可降低MHD患者心血管疾?。–VD）死亡率和全因死亡率。 正確認(rèn)識(shí)MHD患者高血壓的常見病因并采取相應(yīng)的診療策略是臨床醫(yī)師的基本功。 本演講試圖通過一個(gè)個(gè)案來解釋和說明MHD患者高血壓的診療策略。,一、病歷摘要,一般情況,林，女，50歲，因患“IgA腎病，慢性腎功能衰竭（CKD 5期），腎性貧血”于2010年12月起開始在我中心行維持性血液透析（MHD）治療。 透析方案：4h/次，3/w；干體重52kg，LMWH抗凝，用量3ku/次。24小時(shí)尿量2000ml，透析不脫水。Kt/V=1.2。 降壓治療方案：CCB（拜新同，30mg，bid）+-blocker（酒石酸美托洛爾控釋片，25mg，bid）,病情發(fā)展,2011年10月，患者出現(xiàn)血壓控制不佳，透前血壓180/100mmHg左右，透后血壓無明顯下降。 處理方案：加用-blocker（鹽酸特拉唑嗪，2.5mg，qd，睡前服） 治療效果：血壓控制仍欠佳，透析前血壓160-180/100-120mmHg。且出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降，咳嗽等癥狀。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血Rt：Hb 100-110g/L，WBC，PLT正常； 尿Rt：蛋白+； 生化：透前Scr800-1000mol/L，ALB38-40g/L，血清鈣磷基本正常； iPTH：420pg/dl； 腎臟B超：左腎7.43.53.3cm，右腎6.83.33.2cm 。 腎血流圖：左腎78ml/min，右腎65ml/min,實(shí)驗(yàn)室檢查,ECG：竇性心律，左室高電壓,胸部正位片：兩肺野尚清晰， 心臟增大，心胸比0.5。,臨床問題,患者持續(xù)性高血壓的主要病因？ 治療策略？,二、治療經(jīng)過,MHD患者高血壓的常見病因,水鈉潴留 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍 交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高 促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用 繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降 其他,本病例的病情特點(diǎn),水鈉潴留 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍 交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高 促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用 繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降 其他,治療策略,增加透析超濾，逐漸達(dá)到干體重； 加用ARB類降壓藥（代文，80mg，bid）； 調(diào)整EPO用量； 治療鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)； 其他對(duì)癥治療,一個(gè)月以后,2011年11月： 患者干體重下降至50kg； 透前血壓控制在130-140/80-90mmHg； 未出現(xiàn)高血鉀等并發(fā)癥； 血色素、血漿白蛋白、血清鈣磷等水平基本正常； 蛋白尿下降至+； 一般狀況好轉(zhuǎn)，心功能衰竭癥狀緩解,一個(gè)月以后,治療后,治療前,四個(gè)月以后,2012年2月： 患者干體重維持在49kg左右； 透前血壓110-140/70-90mmHg； 透析中偶爾出現(xiàn)低血壓反應(yīng)， 逐漸停用CCB、-blocker、-blocker 停用代文 ,新的病情變化,2012年2月23日： 患者行HDF治療； 上機(jī)體重51.4kg，計(jì)劃治療4h，置換液4L/h，凈出超2.5kg，LMWH抗凝，劑量3ku； 上機(jī)血壓134/85mmHg，治療2h時(shí)，患者出現(xiàn)頭痛癥狀，伴惡心，測(cè)血壓158/98mmHg； 血壓持續(xù)升高，頭痛持續(xù)加重，嘔吐一次； 下機(jī)時(shí)血壓178/103mmHg；,臨床思路,水鈉潴留 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍 交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高 促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用 繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降 透析相關(guān)性因素,治療策略及療效,重新使用ARB! 當(dāng)晚，患者服用代文 80mg； 1h后，血壓下降至150/90mmHg； 頭痛、惡心等癥狀緩解； 自行回家，未住院； 繼續(xù)服用代文 80mg，bid； 血壓維持良好,三、討論,血壓控制對(duì)透析患者預(yù)后的影響,大多數(shù)透析患者合并高血壓，持續(xù)高血壓是透析患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要原因 目前尚無控制高血壓對(duì)透析患者死亡率影響的RCT研究，降壓治療常以對(duì)左心室肥厚（LVH）的影響作為替代終點(diǎn)（LVH與死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的發(fā)生率密切相關(guān)） 透析患者高血壓的控制通常需聯(lián)合應(yīng)用降壓藥 AJKD 2002;39:227 Seminars Dial 2004;17:288,高血壓是CKD患者CVD的危險(xiǎn)因素,CKD患者CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,1268例慢性腎臟病患者（eGFR60ml/min/1.73m2），中位隨訪9.7年,2011年,Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):379-85.,透析患者高血壓治療策略,透析患者的高血壓與原發(fā)性高血壓有所不同！,限鹽和充分透析：減少高血壓 提高生存率,法國(guó)de Rein Artificielin Tassin中心的經(jīng)驗(yàn)：限鹽和長(zhǎng)時(shí)間透析（24h/w），使高血壓發(fā)生率減少至2%（未用降壓藥），20年存活率43%（n=445） CharraB, et al. Kidney Int1992; 41: 1286 土耳其一家中心用HD+HF（3/周，45h/次）嚴(yán)格控制容量（平均Kt/V 1.3），同時(shí)限制鹽攝入（70mmol/d）。218例中僅9例需用降壓藥，死亡率2/1000病人年 OzkahyaM, et al. NDT 2006; 21: 3506,至關(guān)重要的環(huán)節(jié)降壓藥,降壓藥,利尿劑,-阻滯劑,-阻滯劑,鈣拮抗劑,ACEI,ARB,透析患者降壓藥物的使用,幾乎所有（除利尿劑之外）降壓藥均可用于透析患者 藥物的劑量、給藥頻率需考慮ESRD和透析對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響 限制鹽的攝入，保持理想干體重和合理的透析液（含鈉量）處方是成功控制血壓的重要因素,透析患者降壓藥物的應(yīng)用情況,透析患者降壓藥物的選擇ARB,ARB的療效：降壓和心血管保護(hù) 代文或坎地沙坦明顯降低HD患者的收縮壓，對(duì)舒張壓影響不大 代文使HD患者LVH逆轉(zhuǎn)，作用強(qiáng)于依那普利或氨氯地平（隨機(jī)對(duì)照研究，n30） Nephron 2002;90:256,權(quán)威指南一致推薦： RAS抑制劑是CKD患者首選的降壓藥物,ARB/ACEI是微量白蛋白尿、腎功能不全、ESRD/蛋白尿首選的抗高血壓藥之一,2007年ESC高血壓防治指南,Journal of Hypertension 2007, 25:17511762 K/DOQI American Journal of Kidney Diseases, February 2007 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2011年KDIGO CKD患者高血壓指南,ARB/ACEI是蛋白尿/微蛋白尿、腎功能不全的首選抗高血壓藥,2010年中國(guó)高血壓防治指南,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心,伴白蛋白尿的CKD患者，首選血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和（或）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,RASI是糖尿病腎病及非糖尿病腎病 降低尿蛋白的常規(guī)用藥,中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2011 KDIGO CKD高血壓治療指南,血壓 靶目標(biāo),危險(xiǎn)因素 糖尿病 高血壓,內(nèi)皮功能 障礙/炎癥,微量 白蛋白尿,大量 蛋白尿,腎病性 蛋白尿,終末期腎病,Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17. Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70. Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.,代文全程降低蛋白尿,HKVIN,代文降低合并CKD的高危高血壓 患者心腦血管事件及心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Sawada T, et al. Presented at ESC 2011,Sawada T, et al. Presented at ESC 2011,HR=0.14 95%CI 0.03-0.61 P=0.009,心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),纈沙坦（n=480）,非ARB（n=480）,合并CKD的 高危高血壓 患者,Val-HeFT研究二次分析：代文顯著降低心衰合并CKD患者的死亡率和發(fā)病率,Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.,注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑4小時(shí)以上；CKD定義：eGFR60ml/min/1.73m2；Cox模型的變量包括：蛋白尿，CKD，男性，65歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，脈搏，LVEF，生化參數(shù)等.*為兩組總體CV事件發(fā)生率,Val-HeFT研究事后分析：對(duì)2916例基線合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析,100 90 80 70 60 50,HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01,纈沙坦（33.8%*）,安慰劑組(38.1%*),月,累計(jì)生存率（%）,14%,P=0.01,0 6 12 18 24 30 36,合并CKD,非CKD,NNT （治療1年預(yù)防1例發(fā)病事件）,100 80 60 40 20 0,35,100,纈沙坦對(duì)合并CKD心衰患者獲益更多,治療1年預(yù)防1例發(fā)病事件，纈沙坦需治療100例心衰但非CKD患者，但僅需治療35例心衰合并CKD患者,ARB降低透析患者CVD發(fā)病率的 機(jī)理：RAS阻斷,Bongartz LG, et al. Eur Heart J 2005;26(1):11-7. Bongartz LG, et al. Hypertension 2004;43(4):e14.,ARB適用于透析患者的益處,ARB的安全性：貧血問題,機(jī)理：祖紅細(xì)胞上有AT1受體，有可能受到ARB的抑制，進(jìn)而影響EPO的作用 有報(bào)告氯沙坦不抑制內(nèi)源性促紅素，不加重貧血，不增加EPO劑量（與開博通比較），但亦有相反報(bào)告 體外試驗(yàn)提示氯沙坦抑制正常人和HD病人紅系集落形成單位數(shù)目，而ACEI無此作用 Nephrol2000;86:538; Am J Nephrol2003;23:287,四、結(jié)論,MHD患者高血壓控制的重要性,當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)：慢性腎功能不全透析患者日益增多。除了透析充分性以外，透析患者的生存時(shí)間、生活質(zhì)量也逐步