51例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征.doc

51例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征（ICP）是一種特發(fā)于妊娠中晚期，以皮膚瘙癢、肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)的妊娠并發(fā)癥，其主要危害是增加圍產(chǎn)兒的發(fā)病率及死亡率。現(xiàn)將我院2004年至2009年間收治的51例ICP患者進(jìn)行臨床干預(yù)治療，并與同期未經(jīng)任何干預(yù)治療的46例ICP患者比較，探討ICP的臨床干預(yù)對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響。1資料與方法1.1一般資料我院2004年至2009年間收治的ICP患者97例，其中將早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)臨床監(jiān)護(hù)治療的51例設(shè)為觀察組，年齡2137歲，平均年齡（29.8335.1）歲；孕周31+240周，平均孕周（37.122.81）周；孕次18次，平均孕次3.11次；產(chǎn)次04次，平均產(chǎn)次0.89次。選擇同期未經(jīng)過(guò)任何干預(yù)治療的46例ICP患者設(shè)為對(duì)照組，年齡2037歲，平均年齡29.5635.1歲；孕周30+141周，平均孕周（35.022.51）周；孕次19次，平均孕次3.50次；產(chǎn)次05次，平均產(chǎn)次0.91次；兩組治療前的年齡、孕周、孕產(chǎn)次、瘙癢出現(xiàn)時(shí)間、肝功能指標(biāo)各項(xiàng)差異無(wú)顯著性（P>；0.05），具有可比性。1.2ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照曹澤毅主編的中華婦產(chǎn)科學(xué)2005年版的診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢和不同程度的黃疸；血清總膽汁酸水平>；20mol/L，血清轉(zhuǎn)氨酶輕到重度升高；妊娠是引起皮膚瘙癢及生化檢查異常的唯一原因；妊娠終止后癥狀體征迅速消失，原生化檢查異常值恢復(fù)正常。1.3ICP的分度指標(biāo)將ICP分為輕、重度。輕度：血清膽汁酸21mol/L，直接膽紅素>；6mol/L，AST>；250U/L。1.4臨床干預(yù)措施觀察組胎兒監(jiān)測(cè)：包括孕3032周每周行NST檢查，32周后每周23次NST檢查、定期B超檢查羊水量、臍血流S/D比值檢查及生物物理評(píng)分，胎兒成熟度檢測(cè)，胎動(dòng)監(jiān)測(cè)等及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒宮內(nèi)窘迫；定期肝功能、膽汁酸測(cè)定；治療：臥床休息、吸氧、高滲葡萄糖、維生素及能量等。腺苷蛋氨酸0.52g/d，靜滴，連用2周后口服；熊去氧膽酸14mg/(kg•；d）分3次口服，共20d，間隔2周，再用20d；地塞米松12mg/d，口服，連用7d；苯巴比妥30mg，口服，3次/d，連用2周；適時(shí)終止妊娠：孕周已經(jīng)達(dá)37周者及時(shí)終止妊娠。孕周小于36周者，若有產(chǎn)科合并癥或經(jīng)藥物治療，嚴(yán)重瘙癢癥狀無(wú)改善或伴母血膽汁酸水平持續(xù)升高，或胎兒監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)缺氧者，則及時(shí)終止妊娠；分娩方式的選擇：剖宮產(chǎn)為首選，有陰道試產(chǎn)條件且要求試產(chǎn)者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，全產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)，臨產(chǎn)后及早人工破膜，發(fā)現(xiàn)胎兒有宮內(nèi)缺氧者或人工破膜發(fā)現(xiàn)羊水胎糞污染及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用.2，t檢驗(yàn)。2結(jié)果21觀察組臨床干預(yù)治療后的各項(xiàng)指標(biāo)變化治療前后各指標(biāo)分別為瘙癢評(píng)分3.91.3，1.60.4；總膽汁酸57.721.5mol/L，11.13.4mol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶259.6121.1U/L，51.312.4U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶205.887.0U/L,48.9-16.6；總膽紅素水平51.925.1mol/L，24.77.1mol/L。觀察組臨床干預(yù)治療前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有非常顯著性（P0.05）。3討論ICP是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，以皮膚瘙癢和黃疸、生化性膽汁淤積為特征，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與女性激素、遺傳、與環(huán)境等因素有關(guān)。臨床試驗(yàn)研究提示母血內(nèi)過(guò)高水平的膽汁酸對(duì)胎兒的毒性增加，膽酸鹽沉積于肝內(nèi)膽管，影響膽紅素的排泄導(dǎo)致血清膽紅素增高，膽紅素本身有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性，可增加膽汁酸的細(xì)胞毒性作用，高濃度的膽汁酸有濃度依賴(lài)性血管收縮作用，可使胎盤(pán)絨毛表面血管痙攣，血管阻力增加，流經(jīng)胎盤(pán)絨毛間隙的氧合血流量明顯減少，致胎兒血流灌注及氧交換急劇下降，同時(shí)ICP患者胎盤(pán)絨毛間腔縮小，血液流變學(xué)異常，膽汁酸中的?；撬崮芤鹦募∈湛s力下降，搏動(dòng)停止也造成胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染、死胎、死產(chǎn)等不良后果。ICP死胎多發(fā)生于孕晚期有宮縮后，這可能是宮縮時(shí)處于臨界狀態(tài)的母胎間氧交換動(dòng)態(tài)平衡嚴(yán)重失調(diào)，使胎兒處于急性嚴(yán)重缺氧狀態(tài)而死亡。ICP是良性疾病，除持續(xù)瘙癢不適外，膽汁淤積妨礙脂肪及脂溶性維生素的吸收，影響孕婦的營(yíng)養(yǎng)及易引起產(chǎn)后出血，但尚未見(jiàn)孕婦死亡的報(bào)道，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，妊娠終止后數(shù)日瘙癢、肝功能恢復(fù)正常。但該病可引起胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、及不能預(yù)測(cè)的突然胎死宮內(nèi)。因母體脂溶性維生素K吸收減少致凝血功能異常，陰道分娩易發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血，新生兒存活則遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，陰道分娩亦增加胎兒缺氧程度。據(jù)報(bào)ICP患者圍產(chǎn)兒死亡率可達(dá)1011%,羊水胎糞污染率可達(dá)2758%，早產(chǎn)率3644%，產(chǎn)時(shí)胎兒缺氧發(fā)生率2233%，宮內(nèi)窘迫發(fā)生率3.213.6%。本文胎兒宮內(nèi)窘迫率17.65%,新生兒窒息率7.84%，圍產(chǎn)兒死亡率0%，羊水胎糞染率19.61%，早產(chǎn)率15.69%，均低于報(bào)道。ICP的危害性已經(jīng)引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視，我院采用綜合治療以減少?lài)鷥翰÷始八劳雎?，做到早期診斷，積極治療。確診ICP后進(jìn)行分度，加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，尤其重視重度患者的監(jiān)護(hù)；及時(shí)積極治療，常用的藥物有地塞米松、熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸、苯巴比妥等，可加速膽酸排泄，降低膽汁淤積，改善肝功能，疏通微循環(huán)，改善胎兒-胎盤(pán)單位的代謝環(huán)境從而延長(zhǎng)胎齡，促進(jìn)胎肺成熟。經(jīng)臨床干預(yù)治療后母體瘙癢癥狀改善，使孕婦血中膽酸像恢復(fù)正常，從而改善ICP患者圍產(chǎn)兒的預(yù)后。把握分娩時(shí)機(jī)，適時(shí)終止妊娠，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)使胎兒宮內(nèi)窘迫及早發(fā)現(xiàn)，分娩方式首選剖宮產(chǎn)有效降低圍產(chǎn)兒病死率。參考文獻(xiàn)1莊依亮,李笑天.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥.病理產(chǎn)科學(xué)，2003：395-405.2彭冰，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥死胎14例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（5）:289-290.3王茜霞,等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床干預(yù)對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006,22（5）:301-