【法院調(diào)解申請(qǐng)書范本】法院調(diào)解申請(qǐng)書.doc

【法院調(diào)解申請(qǐng)書范本】法院調(diào)解申請(qǐng)書 【-個(gè)人簡(jiǎn)歷范文】 在填寫下面的申請(qǐng)表前，本人保證已認(rèn)真閱讀并理解了東莞市人民法院庭外和解制度告知書的內(nèi)容，并對(duì)自己的申請(qǐng)承擔(dān)責(zé)任。 我申請(qǐng)第種和解方式(1、法官助理庭前調(diào)解;2、特邀調(diào)解員調(diào)解;3、商會(huì)調(diào)解;4、律師和解;5、保險(xiǎn)公司和解)。 申請(qǐng)人： 年月日 請(qǐng)人：姓名(或用人單位名稱)性別s0100 地址職務(wù)(崗位) 法定代表人職務(wù) 委托代理人 被申請(qǐng)人：姓名性別 地址職務(wù)(崗位) 法定代表人職務(wù) 委托代理人 事由：因(事由)產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。 調(diào)解請(qǐng)求： 事實(shí)與理由： 為此，向法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解 (申請(qǐng)人簽名或蓋章) 年月日 (199)民終字第號(hào) 上訴人(原審原告)李云，男，20XX年生，漢族，農(nóng)民，住江浦縣劉新鎮(zhèn)孔灣村三組。 上訴人(原審原告)李征，男，20XX年出生，漢族，學(xué)生，住址同上。 法定代理人李云(李征之父)。 上列當(dāng)事人的委托代理人李強(qiáng)，南京正宏律師事務(wù)所律師。 上列兩當(dāng)事人的委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學(xué)宿舍。 被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店(下稱商業(yè)總店)，住所地江浦縣劉新鎮(zhèn)街道。 法定代表人朱平，商業(yè)總店經(jīng)理。 委托代理人陳康，江蘇石城律師事務(wù)所律師。 委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷合作社科長(zhǎng)，住江浦縣供銷合作社宿舍。 案由：人身損害賠償 上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20XX)江民初字第98號(hào)民事判決，向本院提起上訴，請(qǐng)撤銷原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟(jì)損失。 20XX年10月12日李云從商業(yè)總店購買煤油1公斤，次日晚17時(shí)許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經(jīng)醫(yī)院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積燒傷伴感染。本院法醫(yī)景德鑒定李征面部損傷屬五級(jí)傷殘。李云父子住院治療期間，商業(yè)總店支付了醫(yī)療費(fèi)1萬元。 爾后，雙方就賠償問題協(xié)商未果，李云、李征于20XX年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬元。原審法院判決李云、李征的訴訟請(qǐng)求后，李云、李征不服，向本院提起上訴。 本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議： 一、商業(yè)總店賠償李云、李征經(jīng)濟(jì)損失4?2萬元?？鄢迅?萬元，余款3?2萬元，本調(diào)解書送達(dá)之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20XX年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20XX年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。 二、一審訴訟費(fèi)250元，二審訴訟費(fèi)50元，合計(jì)300元，商業(yè)總店負(fù)擔(dān)250元，李云負(fù)擔(dān)50元。