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部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持對肝硬化病人的治療效果作者:周召海彭永鵬張建立【摘要】目的探討部分腸內(nèi)營養(yǎng)(PEN)對肝硬化病人的治療效果。方法43例肝硬化病人按病人意愿分為PEN組與部分腸外營養(yǎng)(PPN)組,兩組分別給予PEN及PPN支持治療10d,于治療前和營養(yǎng)支持后第7、10天分別測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TB)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前清蛋白(PAB)和清蛋白(Alb)各項指標(biāo)的變化。結(jié)果治療第10天兩組ALT、AST與TB均明顯低于治療前(F=5.6711.32,q=3.353.96,P<;0.05),并且PEN組下降幅度明顯大于PPN組(t=2.304.32,P<;0.05)。進(jìn)行營養(yǎng)支持7d后,兩組TRF和PAB較營養(yǎng)前明顯升高(F=10.8030.24,q=3.9011.53,P<;0.05),兩組比較無明顯差異。第10天時,PAB、TRF與Alb等3種指標(biāo)均明顯高于治療前(F=30.30112.24,q=13.9022.53,P<;0.05),且PEN組明顯高于PPN組(t=2.655.61,P<;0.05)。結(jié)論PEN與PPN都能促進(jìn)肝硬化病人肝功能與能量代謝的恢復(fù),但PEN的效果更明顯,優(yōu)勢更大。【關(guān)鍵詞】肝硬化;肝功能;腸道營養(yǎng);胃腸外營養(yǎng);治療結(jié)果ABSTRACTObjectiveToevaluatethetherapeuticeffectofpartialenteralnutrition(PEN)onpatientswithlivercirrhosis.MethodsAccordingtotheirwish,43cirrhoticpatientsweredividedintoPEN(23cases)andpartialparenteralnutrition(PPN,20cases)groupsandgivenPENorPPN,separately,for10days.TheALT,AST,TB,TRF,PABandAlbweredeterminedbeforeandonthe7thand10thdayaftertreatment.ResultsOnday10ofthetreatment,thelevelsofALT,ASTandTBinbothgroupsweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment(F=5.67-11.32;q=3.35-3.96;P<;0.05),butitwasmorelowerinPENgroup(t=2.30-4.32,P<;0.05).Aftersevendaysoftreatment,theTRFandPABwereincreasedcomparedwithbeforetreatment(F=10.80-30.24;q=3.90-11.53;P<;0.05),thediffrencesbetweenthetwogroupswerenotsignificant;onday10,thelevelsofPAB,TRFandAlbwerehigherthanthelevelsofbeforetreatment(F=30.30-112.24;q=13.90-22.53;P<;0.05),thelevelsbeinghigherinPENgroup(t=3.85-5.61,P<;0.05).ConclusionBothPENandPPNcanimprovetheliverfunctionandenergymetabolisminpatientswithlivercirrhosis,buttheeffectofPENismuchbetter.KEYWORDSLivercirhosis;Liverfunction;Enteralnutrition;Parenteralnutrition;Treatmentoutcome肝硬化病人均有不同程度的營養(yǎng)不良,合理的營養(yǎng)支持治療有利于改善肝功能,防治并發(fā)癥。目前臨床上有腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)兩種營養(yǎng)支持方式。PN因營養(yǎng)不全面,由靜脈導(dǎo)管等引起的并發(fā)癥較多,有可能加重肝功能損害,臨床上應(yīng)用較為慎重。近年來,EN在臨床上得到了廣泛應(yīng)用,并取得了較好的效果。但其對肝硬化病人營養(yǎng)支持治療方面的報道較少。本研究旨在探討部分腸內(nèi)營養(yǎng)(PEN)對肝硬化病人營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)及肝功能的治療作用,為肝硬化時PEN的臨床應(yīng)用提供依據(jù)?,F(xiàn)將結(jié)果報告如下。1對象與方法1.1研究對象選擇我院普外科2006年11月2008年12月收治肝硬化病人43例,男24例,女19例;年齡為3671歲,平均49歲;其中胃癌19例,男11例,女8例;結(jié)直腸癌17例,男10例,女7例;門靜脈高壓癥7例,男3例,女4例;病人均有不同程度的肝功能損害和營養(yǎng)不良,需糾正低蛋白血癥并改善肝功能。根據(jù)病人意愿分為PEN組和部分腸外營養(yǎng)(PPN)組,其中PEN組20例,PPN組23例,所有病例均排除腫瘤轉(zhuǎn)移或肝原發(fā)腫瘤致肝硬化,無膽汁淤積性黃疸,嚴(yán)重肝性腦病者不在本研究之列。治療前控制并發(fā)癥。兩組病人肝功能Child分級比較差異無顯著性(P>;0.05)。見表1。表1兩組肝功能Child分級(例)組別nABCPEN組20794PPN組2371151.2方法PEN組營養(yǎng)液選用能全力(荷蘭紐迪西亞公司生產(chǎn))1000mL約4187J/d,經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管勻速泵入,其中有2例病人出現(xiàn)輕微腹瀉,調(diào)整泵入流量后緩解;PPN組經(jīng)外周靜脈輸注相同熱量的營養(yǎng)液1000mL,蛋白質(zhì)用支鏈氨基酸,與能全力中蛋白含量相同,脂類選用中長鏈脂肪乳,糖脂能量比為32。病人可以自由進(jìn)低鹽飲食。1.3觀察指標(biāo)及測定方法兩組病人于進(jìn)行營養(yǎng)前及營養(yǎng)后第7、10天清晨分別采集空腹靜脈血10mL。采用全自動生化分析儀分別測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TB)的含量;采用特定蛋白分析儀(BNProSpec)以散射比濁法測定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前清蛋白(PAB)和清蛋白(Alb)水平。1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0及PPMS1.5統(tǒng)計軟件1進(jìn)行分析處理。2結(jié)果2.1兩組肝功能變化治療前兩組肝功能指標(biāo)基本相似(P>;0.05)。第7天時兩組肝功能指標(biāo)與治療前比較無明顯變化。而到第10天時,兩組ALT、AST和TB較治療前明顯好轉(zhuǎn)(F=5.6711.32,q=3.353.96,P<;0.05),而且PEN組明顯好于PPN組(t=2.304.32,P<;0.05)。見表2。表2兩組治療前后肝功能變2.2兩組營養(yǎng)指標(biāo)變化治療前兩組營養(yǎng)指標(biāo)無明顯差異(P>;0.05),進(jìn)行營養(yǎng)支持7d后,兩組TRF和PAB較營養(yǎng)前明顯升高(F=10.8030.24,q=3.9011.53,P<;0.05),但兩組間比較無明顯差異。第10天時,3種指標(biāo)均明顯高于治療前(F=30.30112.24,q=13.9022.53,P<;0.05),且PEN組明顯高于PPN組(t=2.655.61,P<;0.05)。見表3。表3兩組營養(yǎng)指標(biāo)的變化3討論肝硬化是一種長期進(jìn)行性病變,營養(yǎng)不良在本病的發(fā)生和發(fā)展過程中普遍存在,有文獻(xiàn)報道高達(dá)40%80%2,3,且營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度與肝硬化進(jìn)展密切相關(guān),嚴(yán)重影響肝硬化病人的治療和預(yù)后4,加強營養(yǎng)支持是治療肝硬化的基本措施。營養(yǎng)支持的目的是維持肝細(xì)胞功能,增強各種營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和吸收,減少并發(fā)癥。因此,選擇一種合適的營養(yǎng)支持手段頗為重要。目前,臨床使用的外科營養(yǎng)支持方法有PN和EN。PN營養(yǎng)液的配方包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素和其他營養(yǎng)素等,但對營養(yǎng)液配方中各種營養(yǎng)素的構(gòu)成比仍有爭議。葡萄糖制劑是臨床應(yīng)用最多的能量物質(zhì),但由于肝硬化病人糖代謝異常,經(jīng)靜脈補給的葡萄糖不僅可能引起血糖升高,而且還可能因未被徹底氧化耗盡而轉(zhuǎn)化為脂肪,沉積在肝內(nèi)形成脂肪肝,而加重肝功能的損害。另外,輸注高糖還可導(dǎo)致靜息能量消耗增加,高糖血癥、高滲性并發(fā)癥以及二氧化碳產(chǎn)生過多,加重肺的負(fù)荷5。而肝臟對脂類能源物質(zhì)有良好的耐受,有研究表明,肝功能為ChildC級的病人,中鏈脂肪乳與長鏈脂肪乳的11混合乳劑,體內(nèi)清除不受影響6。施先艷等7的研究提示,糖脂雙能源PPN可改善肝硬化病人的肝功能。本研究結(jié)果顯示,正確的PPN不會導(dǎo)致肝功能破壞的加重,在第10天病人的肝臟功能明顯好于治療前,ALT、AST和TB指標(biāo)都明顯降低;在第7天時PPN組TRF和PAB較營養(yǎng)前明顯升高,而到第10天,3種指標(biāo)均明顯高于治療前,ALB升高時間落后于TRF和PAB,這與ALB的半衰期較長有關(guān)。EN為另外一種營養(yǎng)支持的途徑,對胃腸道功能正常的病人,營養(yǎng)支持應(yīng)盡量選擇EN。EN可為病人提供符合生理狀態(tài)的營養(yǎng)方式,對進(jìn)一步維護(hù)肝功能穩(wěn)定起到十分重要的作用。LOCKS等8總結(jié)分析了國外大宗短期和長期經(jīng)腸營養(yǎng)的肝病病人資料,表明EN治療對中重度營養(yǎng)不良的病人療效尤為明顯,病人一般狀況改善,人體測量指標(biāo)逐步正常,蛋白增加,肝功能恢復(fù),維生素缺乏得到糾正,近期和遠(yuǎn)期病死率下降。本研究也支持此結(jié)論,在PEN的第10天肝功能明顯好轉(zhuǎn),ALT、AST和TB指標(biāo)都明顯低于治療前,且與PPN組相比降低效果更明顯;在糾正營養(yǎng)狀態(tài)方面,TRF和PAB在第7天時明顯升高,到第10天時3種營養(yǎng)蛋白指標(biāo)都明顯高于PEN前,且升高的幅度明顯高于PPN組,提示PEN更有利于肝功能的恢復(fù),糾正低蛋白血癥的效果更好。ALB、PAB均由肝臟合成,均能反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài),ALB的半衰期約為20d,而PAB的半衰期較短,為23d,更能敏感地反映機體營養(yǎng)狀況的變化。由于ALB的半衰期較長,要想真正提高營養(yǎng)支持的效果,延長治療時間是必需的,但長期PPN較PEN更易發(fā)生并發(fā)癥,而大部分EN營養(yǎng)制劑都較便宜,能減少住院費用和營養(yǎng)支持費用9,且操作簡單,甚至在家中即可實施。總之,肝硬化并肝功能不良、營養(yǎng)狀況較差的病人,營養(yǎng)支持選擇PEN更有利于肝功能的恢復(fù),糾正低蛋白血癥的效果更好,特別是需要長期營養(yǎng)支持的病人,PEN的并發(fā)癥少,且價格低廉,可以減少營養(yǎng)支持的費用和住院費用,此類病人可優(yōu)先考慮行PEN治療。本研究為非隨機對照臨床實驗,尚需多中心、大樣本隨機對照實驗來進(jìn)一步證實?!緟⒖嘉墨I(xiàn)】1周曉彬,紀(jì)新強,徐莉.PPMS1.5統(tǒng)計軟件的功能及其應(yīng)用J.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,45(1):9193.2DONAGHYA.IssuesofmalnutritionandboneinpatientswithcirrhosisJ.JGastroenterolHepatol,2002,17:462466.3BERNARDC,JEANPHILIPPER,ELIZABETHSS,etal.Evaluationofnutritionalpracticeinhospitalizedcirrhoticpatients:resultsofaprospectivestudyJ.Nutrition,2003,19:515521.4PATTONKM,JAIMAAM.NutritionalaspectsinliverdiseaseandlivertransplantationJ.NutrClinPrac,2002,17:332340.5吳肇漢,秦環(huán)龍.肝硬化病人營養(yǎng)支持的進(jìn)展J.中國實用外科雜志,2000,2(6):337339.6NOMPLEGGIDJ,BONKOVSKYHL.Nutritionalsupplementationinchronicliverdisease:ananalyticalreviewJ.Hepatology,1994,19(2):518533.7施先艷,劉學(xué)鋒,朱尤慶.部分腸外營養(yǎng)支持對肝硬化治療作用的

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