部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持對肝硬化病人的治療效果.doc

部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持對肝硬化病人的治療效果作者：周召海彭永鵬張建立【摘要】目的探討部分腸內(nèi)營養(yǎng)(PEN)對肝硬化病人的治療效果。方法43例肝硬化病人按病人意愿分為PEN組與部分腸外營養(yǎng)(PPN)組，兩組分別給予PEN及PPN支持治療10d，于治療前和營養(yǎng)支持后第7、10天分別測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TB)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前清蛋白(PAB)和清蛋白(Alb)各項指標(biāo)的變化。結(jié)果治療第10天兩組ALT、AST與TB均明顯低于治療前(F=5.6711.32，q=3.353.96,P<；0.05)，并且PEN組下降幅度明顯大于PPN組(t=2.304.32,P<；0.05)。進(jìn)行營養(yǎng)支持7d后，兩組TRF和PAB較營養(yǎng)前明顯升高(F=10.8030.24，q=3.9011.53,P<；0.05)，兩組比較無明顯差異。第10天時，PAB、TRF與Alb等3種指標(biāo)均明顯高于治療前(F=30.30112.24，q=13.9022.53,P<；0.05)，且PEN組明顯高于PPN組(t=2.655.61，P<；0.05)。結(jié)論PEN與PPN都能促進(jìn)肝硬化病人肝功能與能量代謝的恢復(fù)，但PEN的效果更明顯，優(yōu)勢更大。【關(guān)鍵詞】肝硬化；肝功能；腸道營養(yǎng)；胃腸外營養(yǎng)；治療結(jié)果ABSTRACTObjectiveToevaluatethetherapeuticeffectofpartialenteralnutrition(PEN)onpatientswithlivercirrhosis.MethodsAccordingtotheirwish,43cirrhoticpatientsweredividedintoPEN(23cases)andpartialparenteralnutrition(PPN,20cases)groupsandgivenPENorPPN,separately,for10days.TheALT,AST,TB,TRF,PABandAlbweredeterminedbeforeandonthe7thand10thdayaftertreatment.ResultsOnday10ofthetreatment,thelevelsofALT,ASTandTBinbothgroupsweresignificantlylowerthanthosebeforetreatment(F=5.67-11.32；q=3.35-3.96；P<；0.05),butitwasmorelowerinPENgroup(t=2.30-4.32,P<；0.05).Aftersevendaysoftreatment,theTRFandPABwereincreasedcomparedwithbeforetreatment(F=10.80-30.24；q=3.90-11.53；P<；0.05),thediffrencesbetweenthetwogroupswerenotsignificant；onday10,thelevelsofPAB,TRFandAlbwerehigherthanthelevelsofbeforetreatment(F=30.30-112.24；q=13.90-22.53；P<；0.05),thelevelsbeinghigherinPENgroup(t=3.85-5.61,P<；0.05).ConclusionBothPENandPPNcanimprovetheliverfunctionandenergymetabolisminpatientswithlivercirrhosis,buttheeffectofPENismuchbetter.KEYWORDSLivercirhosis；Liverfunction；Enteralnutrition；Parenteralnutrition；Treatmentoutcome肝硬化病人均有不同程度的營養(yǎng)不良，合理的營養(yǎng)支持治療有利于改善肝功能，防治并發(fā)癥。目前臨床上有腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)兩種營養(yǎng)支持方式。PN因營養(yǎng)不全面,由靜脈導(dǎo)管等引起的并發(fā)癥較多,有可能加重肝功能損害，臨床上應(yīng)用較為慎重。近年來,EN在臨床上得到了廣泛應(yīng)用,并取得了較好的效果。但其對肝硬化病人營養(yǎng)支持治療方面的報道較少。本研究旨在探討部分腸內(nèi)營養(yǎng)(PEN)對肝硬化病人營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)及肝功能的治療作用，為肝硬化時PEN的臨床應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。1對象與方法1.1研究對象選擇我院普外科2006年11月2008年12月收治肝硬化病人43例，男24例，女19例；年齡為3671歲，平均49歲；其中胃癌19例，男11例，女8例；結(jié)直腸癌17例，男10例，女7例；門靜脈高壓癥7例，男3例，女4例；病人均有不同程度的肝功能損害和營養(yǎng)不良，需糾正低蛋白血癥并改善肝功能。根據(jù)病人意愿分為PEN組和部分腸外營養(yǎng)(PPN)組，其中PEN組20例，PPN組23例，所有病例均排除腫瘤轉(zhuǎn)移或肝原發(fā)腫瘤致肝硬化，無膽汁淤積性黃疸，嚴(yán)重肝性腦病者不在本研究之列。治療前控制并發(fā)癥。兩組病人肝功能Child分級比較差異無顯著性(P>；0.05)。見表1。表1兩組肝功能Child分級(例)組別nABCPEN組20794PPN組2371151.2方法PEN組營養(yǎng)液選用能全力(荷蘭紐迪西亞公司生產(chǎn))1000mL約4187J/d，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管勻速泵入，其中有2例病人出現(xiàn)輕微腹瀉，調(diào)整泵入流量后緩解；PPN組經(jīng)外周靜脈輸注相同熱量的營養(yǎng)液1000mL，蛋白質(zhì)用支鏈氨基酸，與能全力中蛋白含量相同，脂類選用中長鏈脂肪乳，糖脂能量比為32。病人可以自由進(jìn)低鹽飲食。1.3觀察指標(biāo)及測定方法兩組病人于進(jìn)行營養(yǎng)前及營養(yǎng)后第7、10天清晨分別采集空腹靜脈血10mL。采用全自動生化分析儀分別測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TB)的含量；采用特定蛋白分析儀(BNProSpec)以散射比濁法測定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前清蛋白(PAB)和清蛋白(Alb)水平。1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0及PPMS1.5統(tǒng)計軟件1進(jìn)行分析處理。2結(jié)果2.1兩組肝功能變化治療前兩組肝功能指標(biāo)基本相似(P>；0.05)。第7天時兩組肝功能指標(biāo)與治療前比較無明顯變化。而到第10天時，兩組ALT、AST和TB較治療前明顯好轉(zhuǎn)(F=5.6711.32，q=3.353.96,P<；0.05)，而且PEN組明顯好于PPN組(t=2.304.32,P<；0.05)。見表2。表2兩組治療前后肝功能變2.2兩組營養(yǎng)指標(biāo)變化治療前兩組營養(yǎng)指標(biāo)無明顯差異(P>；0.05)，進(jìn)行營養(yǎng)支持7d后，兩組TRF和PAB較營養(yǎng)前明顯升高(F=10.8030.24，q=3.9011.53,P<；0.05)，但兩組間比較無明顯差異。第10天時，3種指標(biāo)均明顯高于治療前(F=30.30112.24，q=13.9022.53,P<；0.05)，且PEN組明顯高于PPN組(t=2.655.61，P<；0.05)。見表3。表3兩組營養(yǎng)指標(biāo)的變化3討論肝硬化是一種長期進(jìn)行性病變，營養(yǎng)不良在本病的發(fā)生和發(fā)展過程中普遍存在，有文獻(xiàn)報道高達(dá)40%80%2,3，且營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度與肝硬化進(jìn)展密切相關(guān)，嚴(yán)重影響肝硬化病人的治療和預(yù)后4,加強營養(yǎng)支持是治療肝硬化的基本措施。營養(yǎng)支持的目的是維持肝細(xì)胞功能，增強各種營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和吸收，減少并發(fā)癥。因此，選擇一種合適的營養(yǎng)支持手段頗為重要。目前,臨床使用的外科營養(yǎng)支持方法有PN和EN。PN營養(yǎng)液的配方包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、維生素和其他營養(yǎng)素等，但對營養(yǎng)液配方中各種營養(yǎng)素的構(gòu)成比仍有爭議。葡萄糖制劑是臨床應(yīng)用最多的能量物質(zhì)，但由于肝硬化病人糖代謝異常，經(jīng)靜脈補給的葡萄糖不僅可能引起血糖升高，而且還可能因未被徹底氧化耗盡而轉(zhuǎn)化為脂肪，沉積在肝內(nèi)形成脂肪肝，而加重肝功能的損害。另外，輸注高糖還可導(dǎo)致靜息能量消耗增加，高糖血癥、高滲性并發(fā)癥以及二氧化碳產(chǎn)生過多，加重肺的負(fù)荷5。而肝臟對脂類能源物質(zhì)有良好的耐受，有研究表明，肝功能為ChildC級的病人，中鏈脂肪乳與長鏈脂肪乳的11混合乳劑，體內(nèi)清除不受影響6。施先艷等7的研究提示，糖脂雙能源PPN可改善肝硬化病人的肝功能。本研究結(jié)果顯示，正確的PPN不會導(dǎo)致肝功能破壞的加重，在第10天病人的肝臟功能明顯好于治療前，ALT、AST和TB指標(biāo)都明顯降低；在第7天時PPN組TRF和PAB較營養(yǎng)前明顯升高，而到第10天，3種指標(biāo)均明顯高于治療前，ALB升高時間落后于TRF和PAB，這與ALB的半衰期較長有關(guān)。EN為另外一種營養(yǎng)支持的途徑，對胃腸道功能正常的病人，營養(yǎng)支持應(yīng)盡量選擇EN。EN可為病人提供符合生理狀態(tài)的營養(yǎng)方式，對進(jìn)一步維護(hù)肝功能穩(wěn)定起到十分重要的作用。LOCKS等8總結(jié)分析了國外大宗短期和長期經(jīng)腸營養(yǎng)的肝病病人資料，表明EN治療對中重度營養(yǎng)不良的病人療效尤為明顯，病人一般狀況改善，人體測量指標(biāo)逐步正常，蛋白增加，肝功能恢復(fù)，維生素缺乏得到糾正，近期和遠(yuǎn)期病死率下降。本研究也支持此結(jié)論，在PEN的第10天肝功能明顯好轉(zhuǎn),ALT、AST和TB指標(biāo)都明顯低于治療前，且與PPN組相比降低效果更明顯；在糾正營養(yǎng)狀態(tài)方面，TRF和PAB在第7天時明顯升高，到第10天時3種營養(yǎng)蛋白指標(biāo)都明顯高于PEN前，且升高的幅度明顯高于PPN組，提示PEN更有利于肝功能的恢復(fù)，糾正低蛋白血癥的效果更好。ALB、PAB均由肝臟合成，均能反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)，ALB的半衰期約為20d，而PAB的半衰期較短，為23d，更能敏感地反映機體營養(yǎng)狀況的變化。由于ALB的半衰期較長，要想真正提高營養(yǎng)支持的效果，延長治療時間是必需的，但長期PPN較PEN更易發(fā)生并發(fā)癥，而大部分EN營養(yǎng)制劑都較便宜，能減少住院費用和營養(yǎng)支持費用9，且操作簡單，甚至在家中即可實施。總之，肝硬化并肝功能不良、營養(yǎng)狀況較差的病人，營養(yǎng)支持選擇PEN更有利于肝功能的恢復(fù)，糾正低蛋白血癥的效果更好，特別是需要長期營養(yǎng)支持的病人，PEN的并發(fā)癥少，且價格低廉，可以減少營養(yǎng)支持的費用和住院費用，此類病人可優(yōu)先考慮行PEN治療。本研究為非隨機對照臨床實驗，尚需多中心、大樣本隨機對照實驗來進(jìn)一步證實?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1周曉彬,紀(jì)新強,徐莉.PPMS1.5統(tǒng)計軟件的功能及其應(yīng)用J.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,45(1):9193.2DONAGHYA.IssuesofmalnutritionandboneinpatientswithcirrhosisJ.JGastroenterolHepatol,2002,17:462466.3BERNARDC,JEANPHILIPPER,ELIZABETHSS,etal.Evaluationofnutritionalpracticeinhospitalizedcirrhoticpatients:resultsofaprospectivestudyJ.Nutrition,2003,19:515521.4PATTONKM,JAIMAAM.NutritionalaspectsinliverdiseaseandlivertransplantationJ.NutrClinPrac,2002,17:332340.5吳肇漢,秦環(huán)龍.肝硬化病人營養(yǎng)支持的進(jìn)展J.中國實用外科雜志,2000,2(6):337339.6NOMPLEGGIDJ,BONKOVSKYHL.Nutritionalsupplementationinchronicliverdisease:ananalyticalreviewJ.Hepatology,1994,19(2):518533.7施先艷,劉學(xué)鋒,朱尤慶.部分腸外營養(yǎng)支持對肝硬化治療作用的