腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)麻醉管理比較.doc

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)麻醉管理比較夏氫1陳偉1李衛(wèi)1蔣嵐杉2崔馳2（1綿陽市中心醫(yī)院麻醉科，2綿陽市中心醫(yī)院血管外科，四川綿陽621000）【摘要】目的探討腎下型腹主動(dòng)脈瘤行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)開腹人工血管置換術(shù)的麻醉管理特點(diǎn)。方法對(duì)我院23例腎下型腹主動(dòng)脈瘤患者采用腔內(nèi)隔絕術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的麻醉管理進(jìn)行回顧性分析。比較兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、術(shù)中嚴(yán)重低血壓次數(shù)、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果腔內(nèi)組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于開腹組（P0.01），術(shù)中出血量及輸血量明顯少于開腹組（P0.01），術(shù)中嚴(yán)重低血壓次數(shù)及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的例數(shù)少于開腹組（P0.01）。結(jié)論兩類手術(shù)方式麻醉管理各有其特點(diǎn)，保持麻醉平穩(wěn)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是麻醉管理重點(diǎn)及保障患者圍術(shù)期安全的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】腹主動(dòng)脈瘤；麻醉管理；介入治療【中圖分類號(hào)】R614.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】AAnesthesiaforendovascularstent-graftimplantationorartificialvesselreplacementinabdominalaorticaneurysm.XIAQing,CHENWei,LIWei,etal.DepartmentofAnesthesiology,MianyangCenterHospital,Mianyang,Sichuan621000,ChinaAbstractObjectiveToapproachtheanestheticmanagementofabdominalaorticaneurysmbyendovascularstent-graftimplantationorartificialvesselreplacement.MethodsTwenty-threeanesthesiacasesofabdominalaorticaneurysmwereinvestigatedbyretrospectiveanalysis,undergoneendovascularstent-graftimplantationorartificialvesselreplacement.Theanesthesiatime,operationtime,bleedingcapacity,blood-transfusioncapacity,serioushypotensionfrequency,residencetimeinICU,lengthofstayafteroperationandcriticalcomplicationintwogroupswereobservedandcompared.ResultsTheanesthesiatime,operationtime,residencetimeinICUandlengthofstayafteroperationinendovascularstent-graftimplantationgroupweremarkedlyshorterthanthatinartificialvesselreplacementgroup(P0.05).Thebleedingcapacityandblood-transfusioncapacitywerelessintheformer(P0.05).Theserioushypotensionandcriticalcomplicationhappenedmoreinthelatter(P0.05p0.05p0.05p0.05p0.05p0.05p0.051.2麻醉方法術(shù)前30min靜脈注射咪唑安定0.05mg.kg-1、鹽酸戊乙奎醚0.02mg.kg-1。入室后面罩吸氧，監(jiān)測心電圖(ECG)、有創(chuàng)血壓(IBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(R)、體溫及尿量。開放1條外周靜脈通路，右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管（F7），一通道用于快速輸液并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，另一通道作為血管活性藥的給藥途徑。根據(jù)患者情況及手術(shù)方式選擇具體麻醉方法，腔內(nèi)組有2例選擇硬膜外麻醉，取T1112間隙行硬膜外穿刺，麻醉用藥為2利多卡因。其余患者均選擇靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)用藥為丙泊酚12mg.kg-1、芬太尼24ug.kg-1、琥珀膽堿1.5mg.kg-1或阿曲庫胺0.5mg.kg-1，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，麻醉維持以靜脈泵注丙泊酚35mg.kg-1.h-1，瑞芬太尼12ug.kg-1.min-1，吸入13%異氟醚或0.52%七氟烷，間斷靜脈注射阿曲庫銨0.20.5mg.kg-1。1.3麻醉管理腔內(nèi)組，將麻醉維持在一定深度的基礎(chǔ)上，手術(shù)開始即持續(xù)泵入硝酸甘油0.20.5ug.kg-1.min-1調(diào)整血壓，將其維持于100110/6070mmHg水平。血管造影時(shí)要注意造影劑對(duì)血壓的影響，同時(shí)要求暫停呼吸數(shù)秒鐘。在血管支架釋放前開始降壓，當(dāng)血壓控制在7585/4555mmHg。支架釋放后，球囊在支架兩端進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)，血壓有不同程度的上升，需要加大硝酸甘油的用量，將血壓維持在90/60mmHg左右。待手術(shù)者確認(rèn)支架釋放妥當(dāng)，將血壓恢復(fù)正常水平。開腹組，腹主動(dòng)脈阻斷前靜脈泵注硝普鈉0.55ug.kg-1.min-1或硝酸甘油0.20.5ug.kg-1.min-1，使血壓控制90110/5070mmHg水平，直至腹主動(dòng)脈開放前數(shù)分鐘。腹主動(dòng)脈開放前，預(yù)先快速補(bǔ)充血容量及適量的NaHCO3，緩慢分步松鉗；如遇嚴(yán)重低血壓，可先部分松鉗，待血壓平穩(wěn)后再全部開放。其間配合使用多巴胺15ug.kg-1.min-1靜脈泵注，艾司洛爾0.51.0mg.kg-1靜脈注射，控制HR6090次/分；必要時(shí)靜脈,注射去甲腎上腺素2550ug，將血壓維持在較理想水平。術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓、血?dú)?、電解質(zhì)和凝血功能等，及時(shí)糾正血容量、內(nèi)環(huán)境及凝血功能。據(jù)病情準(zhǔn)備或使用自體血液回收機(jī)進(jìn)行血液回收及自體洗滌紅細(xì)胞輸注。1.4分析項(xiàng)目分析兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、術(shù)中嚴(yán)重低血壓（MAP5min）次數(shù)、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥（心肌缺血、脊髓缺血、腦血管意外胃腸功能紊亂及凝血功能障礙）情況。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，以P0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果腔內(nèi)組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于開腹組（P0.01），術(shù)中出血量及輸血量明顯少于開腹組（P0.01），術(shù)中嚴(yán)重低血壓次數(shù)及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的例數(shù)少于開腹組（P0.01）。表2分析數(shù)據(jù)腔內(nèi)組開腹組P值麻醉時(shí)間(h)手術(shù)時(shí)間(h)出血量(m1)輸血量(ml)ICU停留時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)中嚴(yán)重低血壓(次)嚴(yán)重并發(fā)癥(例)3.450.673.190.51351.21102.37423.61146.5811.231.9110.091.31126.411.495.721.673496.132336.042547.57716.5916.634.1214.872.00716P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01P0.013討論覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是近年來發(fā)展非常迅速的新型治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、技術(shù)操作可行等優(yōu)點(diǎn)，越來越廣泛地應(yīng)用于治療主動(dòng)脈瘤患者1。從兩組患者的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果來看，采用腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，循環(huán)更穩(wěn)定，恢復(fù)更快，且發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的病例更少，說明腔內(nèi)修復(fù)術(shù)較開腹手術(shù)更有優(yōu)勢，麻醉管理更容易維持平穩(wěn)。但是腔內(nèi)隔絕術(shù)并不能完全替代開腹手術(shù)，一些腹主動(dòng)脈瘤患者尚不能通過腔內(nèi)修復(fù)術(shù)得到治療，因此掌握兩類手術(shù)的麻醉特點(diǎn)對(duì)保障患者圍術(shù)期安全非常重要。對(duì)全身情況較好、估計(jì)手術(shù)難度較小的腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)手術(shù)可考慮選擇椎管內(nèi)阻滯麻醉，其他情況選擇全身麻醉較妥。對(duì)術(shù)中突然大量失血的防范措施和放置支架時(shí)控制性低血壓是腔內(nèi)手術(shù)麻醉管理的核心2。為預(yù)防術(shù)中突然大量出血，除加強(qiáng)監(jiān)測外，同時(shí)準(zhǔn)備好快速補(bǔ)液通路非常重要。在支架釋放瞬間，血壓應(yīng)控制較低，SBP低于80mmHg，MAP低于5060mmHg，選擇硝酸甘油或硝普鈉均可，其間務(wù)必維持一定的麻醉深度，防止麻醉過淺。支架植入前需進(jìn)行必要抗凝，可靜脈注射肝素0.61.0mg.kg-1，術(shù)中不需測激活的全血凝固時(shí)間，術(shù)畢亦不必中和肝素。在血管造影時(shí)短暫關(guān)閉呼吸機(jī)，可減少偽影的產(chǎn)生，提高標(biāo)記和測量的準(zhǔn)確性。腔內(nèi)手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，患者有快速高質(zhì)量恢復(fù)的基礎(chǔ)，丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷是實(shí)現(xiàn)患者快速蘇醒的理想藥物選擇3。同時(shí)尚需注意導(dǎo)管室內(nèi)麻醉管理特點(diǎn)，介入手術(shù)臺(tái)據(jù)手術(shù)步驟需隨時(shí)調(diào)整位置，避免各種管道、導(dǎo)線及電源脫落，保證患者安全。對(duì)開腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)最好選擇全身麻醉，常規(guī)氣管內(nèi)插管控制通氣。術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群头€(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是保障手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。在進(jìn)行氣管內(nèi)插管等強(qiáng)刺激操作時(shí)，應(yīng)避免麻醉過淺，將患者血壓波動(dòng)降至最低程度，必要時(shí)靜脈泵注硝酸甘油或硝普鈉，心率過快時(shí)使用艾司洛爾。開腹手術(shù)切開動(dòng)脈瘤體大出血，開放循環(huán)后“松鉗性休克”，均可引起血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，并繼發(fā)一系列病理生理改變4。主動(dòng)脈阻斷前控制循環(huán)血容量在較低水平，阻斷時(shí)加深麻醉，采用微量泵輸注硝酸甘油降低心臟負(fù)荷，使阻斷后血壓升高不超過20%。為減少術(shù)中失血，避免吻合口大量滲血和撕裂，需實(shí)施控制性降壓，同時(shí)術(shù)者應(yīng)在切開瘤體時(shí)積極縫堵小血管開口，松鉗時(shí)應(yīng)先快速補(bǔ)充血容量并糾酸，再緩慢松鉗，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、中心靜脈壓變化，若能保持穩(wěn)定，方可完全松鉗。若血壓仍低，則可選用血管活性藥物多巴胺維持血壓的相對(duì)平穩(wěn)。此外，腎功能的保護(hù)亦十分重要，我們努力維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，給予甘露醇和速尿，這對(duì)保護(hù)腎臟功能十分有效5。主動(dòng)脈阻斷期間，因主動(dòng)脈阻斷以下部位缺血，蓄積大量酸性代謝產(chǎn)物，開放后大量酸性代謝產(chǎn)物入血，外周血管擴(kuò)張，可引起血壓驟降及心肌抑制等不良反應(yīng)。我們采用在主動(dòng)脈開放前適度減淺麻醉，且靜脈注射地塞米松20mg，并根據(jù)血液pH值輸入碳酸氫鈉100200l，增加通氣排除過多的CO2。同時(shí)術(shù)中監(jiān)測血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)和凝血功能等，及時(shí)調(diào)整內(nèi)環(huán)境、凝血功能紊亂。總之，腎下型腹主動(dòng)脈瘤行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)開腹人工血管置換術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，兩類手術(shù)方式麻醉管理各有其特點(diǎn)，需進(jìn)行充分的麻醉前準(zhǔn)備與評(píng)估，術(shù)中熟悉手術(shù)步驟并與手術(shù)醫(yī)生密切配合，保持麻醉平穩(wěn)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是麻醉管理重點(diǎn)及保障患者圍術(shù)期安全的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)1禹紀(jì)紅,黃連軍,蔣世良,等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療高風(fēng)險(xiǎn)腹主動(dòng)脈瘤J.介入放射學(xué)雜志,2010,19(4):2872蔣建渝.臨床麻醉學(xué)理論與實(shí)踐M.北京:清華大學(xué)出版社,2006:4133羅中華,史宏偉,葛亞力,等.瑞芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉用于胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)J.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(