全身麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)新生兒的影響.doc

全身麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)新生兒的影響潘國(guó)秋目前剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉一般采用硬膜外阻滯，對(duì)硬膜外阻滯失敗或有禁忌癥的產(chǎn)婦，只能采用局部麻醉下手術(shù)。為探討全身麻醉剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的影響，對(duì)全身麻醉和硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)分娩的新生兒臍血血?dú)夥治龊虯pgar評(píng)分進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)到如下。1資料與方法1.1一般資料2006年8月至2008年1月，在我院住院的足月單胎妊娠行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中，選擇單純性血小板減少且血小板70109/L的產(chǎn)婦行全身麻醉（全麻組），血小板70109/L的產(chǎn)婦行硬膜外阻滯（硬膜外組），每組各30例。兩組產(chǎn)婦ASA分級(jí)均為級(jí)，術(shù)前血紅蛋白均90g/L,術(shù)前未用任何止痛或鎮(zhèn)靜藥物，排除了合并全身系統(tǒng)疾病、產(chǎn)科并發(fā)癥、術(shù)前疑有胎兒宮內(nèi)窘迫及預(yù)測(cè)新生兒體重2500g的產(chǎn)婦。1.2麻醉方法兩組產(chǎn)婦均不予術(shù)前用藥，入室建立上肢靜脈并予面罩吸氧，同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳，并作記錄。全麻組產(chǎn)婦在消毒鋪巾后去氮給氧后快速麻醉誘導(dǎo)，先予靜脈注射氯胺酮1mg.kg-1、異丙酚1mg.kg-1、羅庫(kù)溴胺0.6mg.kg-1后氣管插管。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚6mg.kg-1.h-1,胎兒娩出后予追加咪唑安定0.05mg.kg-1、芬太尼4ug.kg-1。手術(shù)結(jié)束后靜脈注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松作用，均平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管。硬膜外組產(chǎn)婦在麻醉前輸入林格氏液500ml，選擇L12或L23浙江省紹興市婦幼保健院麻醉科紹興312000間隙行硬膜外穿刺置管，先予2%利多卡因5ml作為試驗(yàn)劑量，追加1.73%碳酸利多卡因810ml，使麻醉平面控制在T68。同時(shí)手術(shù)床向左側(cè)傾斜，收縮壓較麻醉前降低20%或收縮壓90Hg,靜脈注入麻黃堿510。1.3觀察指標(biāo)分別記錄全身麻醉誘導(dǎo)給藥時(shí)間、硬膜外阻滯注試驗(yàn)劑量時(shí)間、手術(shù)切皮時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、新生兒體重、1min及5minApgar評(píng)分。胎兒娩出后雙道鉗夾臍帶，分別抽取臍動(dòng)脈血和臍靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。Apgar評(píng)分由新生兒科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有結(jié)果采用xs表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P0.05差異有顯著性。2結(jié)果2.1兩組產(chǎn)婦手術(shù)操作及新生兒相關(guān)指標(biāo)比較兩組麻醉及剖宮產(chǎn)術(shù)均順利完成，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，全麻組未發(fā)生術(shù)中知曉。兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、切皮至胎兒娩出時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間，硬膜外組比全麻組長(zhǎng)，兩組比較有顯著差異性（P0.05）。兩組新生兒1min和5minApgar評(píng)分均在8分以上，未發(fā)生呼吸抑制，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表1。表格1兩組產(chǎn)婦手術(shù)操作及新生兒相關(guān)指標(biāo)比較（n=30,xs)組別手術(shù)時(shí)間麻醉誘導(dǎo)至胎兒切皮至胎兒娩出新生兒體重1minApgar5minApgar娩出時(shí)間（min）時(shí)間（min）（g）評(píng)分（分）評(píng)分（分）全麻組3869.22.17.62.233524389.50.810.00硬膜外組39820.15.28.53.034064629.80.710.00注：與硬膜外組比較，p0.052.2兩組新生兒臍動(dòng)、靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較兩組新生兒臍動(dòng)、靜脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH值、PCO2、PO2、SaO2及Hct結(jié)果均在正常范圍，兩組分別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表2。表格2兩組新生兒臍動(dòng)、靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（n=30,xs）組別臍動(dòng)脈臍靜脈_pH值PCO2PO2SaO2HctpH值PCO2PO2SaO2Hct(mmHg)(mmHg)(%)(%)(mmHg)(mmHg)(%)(%)全麻組7.290.0451627799.60.85367.320.0350636799.80.7534硬膜外組7.280.0653824899.50.65457.330.0448731599.60.5546討論評(píng)估新生兒狀況最常用的方法是臍帶血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分。臍靜脈pH值可以評(píng)估胎盤功能，臍動(dòng)脈pH值是反映胎兒狀況，因而臍帶血pH值是反映胎兒出時(shí)窒息與否的最敏感指標(biāo)。胎兒娩出時(shí)臍帶血的pH正常值，臍靜脈為7.327.35，臍動(dòng)脈為7.247.27,胎兒酸中毒的最佳診斷方法是檢測(cè)臍動(dòng)脈的pH值，一般認(rèn)為臍動(dòng)脈pH值的正常低限是7.25，pH7.20即可診斷為胎兒酸中毒1。Apgar評(píng)分是臨床上最常用的評(píng)價(jià)新生兒狀況的指標(biāo)。本研究比較全麻組和硬膜外組新生兒的臍血血?dú)鈖H值和1min、5minApgar評(píng)分，兩組間結(jié)果無明顯區(qū)別。全身麻醉誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)痛完善、麻醉效果安全可靠，一直是麻醉界較為推崇的麻醉方法。但對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施全身麻醉有其特殊性，既要考慮麻醉過淺導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦、胎兒的不利影響，以要考慮到麻醉誘導(dǎo)藥本身對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的作用。傳統(tǒng)的靜脈誘導(dǎo)采用硫噴妥鈉加琥珀膽堿，在胎兒娩出前一般不用芬太尼、安定等。近年來，國(guó)外有異丙酚用于剖宮產(chǎn)的全身麻醉誘導(dǎo)的報(bào)道2，認(rèn)為異丙酚可以完全替代硫噴妥鈉，用異丙酚2mg.kg-1麻醉誘導(dǎo)后可迅速透過胎盤，但到達(dá)胎兒腦組織中的藥物濃度很低，對(duì)新生兒的1min、5minApgar評(píng)分、臍動(dòng)靜脈血?dú)夥治龊蜕蟆靶律鷥荷窠?jīng)和適應(yīng)能力評(píng)分”，與硫噴妥鈉比較均無明顯差異。為了彌補(bǔ)異丙酚無鎮(zhèn)痛作用的不足，本研究中加用氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氯胺酮注射后藥物分布快，生物利用度達(dá)93%，隨后血漿濃度很快下降，平均消除半衰期為18610min，符合二室開放模型3。氯胺酮可增強(qiáng)子宮收縮，增加胎兒血液供應(yīng)且不能通過胎盤屏障4。產(chǎn)科使用的理想肌松藥應(yīng)具有起效快，持續(xù)時(shí)間短，很少通過胎盤屏障，新生兒排除該藥迅速等特點(diǎn)。羅庫(kù)溴銨是一種起效最快、中時(shí)效、水溶性高、胎盤轉(zhuǎn)用率極低的甾體類非去極化肌松藥，是目前產(chǎn)科麻醉較為理想的肌松藥。本研究采用異丙酚、氯胺酮、羅庫(kù)溴胺進(jìn)行快速誘導(dǎo)，在胎兒娩出后追加咪唑安定、芬太尼繼續(xù)維持麻醉深度，避免術(shù)中知曉。從結(jié)果看全麻組新生兒的1min、5minApgar評(píng)分、臍動(dòng)、靜脈血?dú)夥治雠c硬膜外組無明顯差異，新生兒均沒有出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，不必過分擔(dān)心全身麻醉藥物對(duì)胎兒的影響，這種麻醉誘導(dǎo)是可行的。因此，可適當(dāng)選擇全身麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用，對(duì)于脊椎畸形、腰椎手術(shù)史、特發(fā)性血小板減少癥的產(chǎn)婦及因胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂等需緊急剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦是最佳的選擇。參考文獻(xiàn)1朱春仙，陳宏，黃荷鳳.剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)兩種麻醉方式的對(duì)比研究J.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（4）：253-254.2晏馥霞.異丙酚在剖宮產(chǎn)全麻中的應(yīng)用J.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1997，