中醫(yī)科籌建方案.doc

_第一章 中醫(yī)科、中西醫(yī)結合科建科的基本條件一、科室設置(一).中醫(yī)科、中西醫(yī)結合科分別作為醫(yī)院的的一級臨床科室。(二)設立中醫(yī)科病床，床位數(shù)22張，中西醫(yī)結合科22張，成為一個單獨病區(qū)，一個護 理單元。(三)設立中醫(yī)門診，根據(jù)規(guī)定，三級醫(yī)院門診開設中醫(yī)專業(yè)不少于3個，中醫(yī)門診設針灸、康復理療及推拿3個專業(yè)。二、人員(一)、根據(jù)規(guī)定，每床至少配備0.4名中醫(yī)類別醫(yī)師和0.4名護士。中醫(yī)科和中西醫(yī)結合科共配置醫(yī)生13名，護士16名。(二)、三級醫(yī)院中醫(yī)臨床科室主任應當具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年以上。二級醫(yī)院中醫(yī)臨床科室主任應當具有中醫(yī)類別主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格，從事相關專業(yè)工作6年以上。（三）、.主管中醫(yī)病房的護士長應當系統(tǒng)接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓，能夠指導護士開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術。三、醫(yī)療用房（一）、門診診室的面積應滿足開展業(yè)務的需求。三級醫(yī)院凈使用面積不少于90平方米（二）、病房每床建筑面積不少于40平方米，或不低于醫(yī)院臨床科室平均每床建筑面積；每床凈使用面積不少于6平方米，或不低于醫(yī)院臨床科室每床平均凈使用面積。四、設備配備 包括辦公設備, 日用物品、治療設備等，詳見附件1 第二章 工作制度 一、首診負責制度1、首診科室是指病人就診的第一個科室，該診室的當班接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，首診負責制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒診病人，要對病員的診斷治療、住院、轉科、轉院以及出院、隨診等全面負責。2、首次接診門診病員的醫(yī)師，應按醫(yī)療原則，認真負責地對病員進行診斷、處理。若診斷不明需會診或請上級醫(yī)師者，首診醫(yī)師應按制度規(guī)定親自聯(lián)系，不得推諉病員。診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院。如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。3、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。不能搬動的急、危重病員，首診醫(yī)師應就地搶救治療，待病情穩(wěn)定后轉入他科。4、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。涉及多科室的危重搶救患者,相關科室必須以患者為中心,協(xié)同搶救,不得推諉、擅自離開,各科室所做的相應檢查和處理應及時記錄。首診科室在搶救過程中始終負責患者的生命體征，并起主要協(xié)調作用。5、若就診的病員經(jīng)首診醫(yī)師檢查后認為不屬于本科疾病，應書寫會診申請書，提出疑似診斷，請有關科室醫(yī)師會診處理，待會診醫(yī)師診斷明確，認為確系該科病員，同意轉科診治后，首次接診醫(yī)師的工作才算終結。6、如會診中意見不一致，首診醫(yī)師應負責對病人進行診治，并請科主任裁決；若首診科主任和會診科主任意見有分歧，再由醫(yī)務科或業(yè)務院長、院長最后裁決，否則造成的后果由首診醫(yī)師承擔負責。 7、嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨系統(tǒng)患者，應根據(jù)本次入院的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管患者，其他科室以會診形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。 8、病員辦理入院手續(xù)后，接入院證和所填收治科室接受病人，任何個人不得擅自涂改入院證和以任何借口推諉病人。病員入院時的科室為首診科室，該科室接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，應按醫(yī)療原則診治病員，完成病歷書寫等工作。 9、病員入院后首診醫(yī)師認為該病員不屬于本科收治對象，應在妥善處理病員后，向上級醫(yī)師匯報。如需請有關科室會診，填寫會診申請單提出診斷，待會診醫(yī)師確認系該科病員，同意轉科后，首診醫(yī)師的工作才算終結。如會診中意見不一致，由會診科主任裁決，如還不能確定則由醫(yī)務科或業(yè)務院長、院長最后決定病員收治的科室。10、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者、由當事人承擔責任。二、三級醫(yī)師查房制度1、臨床科室必須嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。 2、對疑難危重病員，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應隨時觀察病情變化及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房。 3、查房前，經(jīng)治醫(yī)師做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求認真負責。經(jīng)治醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題,科主任、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示。4、院領導及院部有關科室的負責人有計劃有目的的定期參加各科查房,檢查了解對病員的治療情況，解決存在的問題。5、各級醫(yī)師查房，經(jīng)治醫(yī)師必須作好相應的查房記錄并記入病歷。記錄須由查房醫(yī)師審查簽名。6、護士長組織護理每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。7、查房內容： (一)、科主任、副主任醫(yī)師查房制度1、每周查房12 次、應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進行教學查房、以提高教學水平。5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見、提出解決問題的辦法或建議、以提高管理水平。（二）、主治醫(yī)師查房制度 1、每日查房一次、應有本病房住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。2、對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房、確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施、了解病情變化并進行療效評定。3、對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。4、對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例、應及時向科主任匯報并安排科主任查房。6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。 7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。8、檢查住院醫(yī)師，進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方、檢查病歷首頁并簽字。 9、決定病人的出院、轉科、轉院等問題。10、注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。 (三)、住院醫(yī)師查房1、對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。4、向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。6、做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。三、分級護理制度1、新入院普通病人每日至少測量2次體溫；手術病人每日至少測量4次體溫,連續(xù)測量3天。根據(jù)病情變化，隨時測量；危重病人、高熱病人每日至少測量6次體溫。 2、病人入院后，應根據(jù)病情決定護理級別，并作出標記。 (一)、特級護理 1、病情依據(jù)： (1)、病情危重、隨時需要進行搶救的患者。(2)、各種復雜或新開展的大手術后的患者。(3)、嚴重外傷和大面積燒傷的患者。2、護理要求：(1)、除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑設立專人24小時護理。(2)、嚴密觀察病情變化、隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、 保持呼吸道及各種管道的通暢、準確記錄 24小時出入量。(3)、制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。(4)、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。(5)、備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。(二)、一級護理 1、病情依據(jù)：(1)、重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。(2)、生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2、護理要求：(1)、隨時觀察病情變化、根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄24小時出入量。(2)、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥。(3)、定時巡視病房、隨時做好各種應急準備。(三)、二級護理 1、病情依據(jù)：(1)、急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、仍需臥床休息的患者。(2)、慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。2、護理要求：(1)、定時巡視患者、掌握患者的病情變化、按常規(guī)給測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。(2)、協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理。(四)三級護理 1、病情依據(jù):生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。2、護理要求:(1)、按常規(guī)為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。(2)、定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。(3)、給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)。四、疑難、危重病例討論制度1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率，治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。針對確診困難或療效不確切的病例，應及時組織病例討論。2、凡入院一周以上診斷不明或者療效較差的病例，住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變，病情復雜、疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病，病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。3、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科(組)醫(yī)師，護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門，醫(yī)院領導參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。4、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員，討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過，主治醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題， 參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議，最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。 5、討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記，附病歷存檔。 五、危重病人搶救制度 1、為及時有效搶救急、危、重傷病員，提高搶救成功率制定本制度。2、搶救工作應由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師若發(fā)現(xiàn)病員病情危重應立即進行搶救，同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務人員不得以任何理由拒絕急救處置。3、搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救，應及時邀請相關科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。4、各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內到達現(xiàn)場參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診，應由值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結束后應及時到達現(xiàn)場，指導搶救工作。5、參加搶救的醫(yī)務人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6、因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，確定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。7、搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄。搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記，并注明補記時間，精確到分鐘。 8、對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應病房進一步處理，對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術，經(jīng)治醫(yī)師應向病房醫(yī)師或手術醫(yī)師直接交班，需轉院治療的按轉院制度執(zhí)行。9、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應按照相關預案的規(guī)定及時報告相關部門，組織搶救。凡涉及法律糾紛的病員、在積極救治的同時應向有關部門報告。10、各種急救藥品的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等,用完后應暫行保管，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。11、各科室應做到搶救器材、設備、藥品等定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌、整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。12、各科室建立搶救登記本，記錄搶救病人的病情、搶救經(jīng)過與經(jīng)驗教訓以及參加搶救工作人員名單?？浦魅?、護士長應定期對搶救病例組織討論、總結經(jīng)驗、吸取教訓、不斷提高危重病人搶救水平。 六、死亡病例討論制度1、為總結死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。2、凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。3、死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時醫(yī)務科派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。 4、死亡病例討論必須明確以下問題: (1)死亡原因。(2)診斷是否正確。(3)治療護理是否恰當、及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。(5)今后的努力方向。 七、術前討論制度1、術前討論是防止疏忽、差錯，保證手術質量的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手術前討論在術前準備基本完成時進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。 2、凡大、中型手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。急診手術時間不允許進行術前討論。中型手術由主治醫(yī)師以上確定手術方案，大型手術由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術方案。一般手術，也要進行相應討論。3、中型手術術前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務人員參加，特殊情況應提交科室討論。大型較復雜疑難和新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據(jù)病情邀請相關專家參加。特殊病例需有院領導參加討論。4、術前討論應取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。5、術前討論應在術前一周內組織進行。經(jīng)治醫(yī)師應在討論前做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關資料，做好討論記錄和登記。術前討論的內容主要包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物、術中可能出現(xiàn)的問題及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。最后由主持人總結并確定手術方案。討論記錄由主管醫(yī)師審簽、附病歷存檔。 八、查對制度(一)、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查十對：三查：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血時要嚴格“三查十對”：三查：查血的有效期、查血的質量、查輸血裝置是否完好十對：對受血者姓名、對床號、對住院號、對血型交配試驗結果、供血者姓名、對編號、對血型、對交配試驗結果、核對采血日期、有效期(二)、手術室 1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右），注意手術部位是與標識相符。 2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。(三)、藥房藥學專業(yè)技術人員調劑處方時必須做到四查十對：(查處方，對科別、對姓名、對年齡； 查藥品，對藥名、對規(guī)格、對數(shù)量、對標簽； 查配伍禁忌，對藥品性狀、對用法、對用量； 查用藥合理性，對臨床診斷)。 即在：1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。(四)、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。(五)、檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。(六)、病理科1、 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。3、 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、 發(fā)報告時，查對單位。(七)、放射線科1、 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、 發(fā)報告時，查對科別、病房。(八)、理療科及針灸室1、 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、 高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4、 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 (九)、供應室 1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。 2、發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。 3、發(fā)器械包時，查數(shù)量、質量清潔處理情況。（十）、心電圖、腦電圖及腦血流圖、B超、多普勒彩超、胃腸鏡室等功能檢查室 1、 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 2、 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 3、 發(fā)報告時查對科別、病房。 其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。九、交接班制度（一）醫(yī)師值班、交接班制度 1、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫(yī)師。 2、各科室值班、排班工作由科主任負責。排班表一式兩份，一份留科室、一份送醫(yī)務科。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況，未經(jīng)許可不準個人私自換班。 3、值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后、由科主任審簽后報醫(yī)務科審核、獲得階段性處方權后方可獨立值班。 4、各科室醫(yī)師在下班前應將當天新入院的病員、手術病員、危重病員的病情和處理事項記入交接班本,并做好書面、口頭、床旁交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入交班日志。 5、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理并作好相應的記錄：對急診入院病員及時檢查，書寫病歷,給予必要的醫(yī)療處理。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應逐級請示上級醫(yī)師進行處理。 6、堅持危重病人床旁交接班制度，嚴密觀察病情變化，有詳細的病情變化記錄。7、醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，疑難報告有上級醫(yī)師審核。值班醫(yī)(技)師必須堅守工作崗位、履行崗位職責。8、值班醫(yī)師夜間在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。因手術、急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡。9、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當日術后病人必須進行床邊交班。值班技師應對設備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開崗位下班。 10、值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班醫(yī)師應書面交待危重及新入院病員情況,向經(jīng)治醫(yī)師交清尚待處理的工作。值班技師應將設備運行情況記錄簽字后進行集體交班。 （二）護理值班、交接班制度 1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。 2、每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品，閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。接班后因交接不清、發(fā)生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。5、交接班內容及要求: (1)交清住院患者總數(shù)、出入院、轉科、轉院、手術、生產、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等患者的診斷、病情、治療、護理，寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。(2)床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如:生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 (3)交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。(4)接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時與交班者核對。 十、臨床用血管理制度1、臨床用血應嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范有關規(guī)定，提倡科學、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。 2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導、臨床用血的計劃申報、儲存血液、對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。 3、臨床用血前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。 無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務科或者總值班同意、備案，并記入病歷。 4、臨床用血適應癥根據(jù)輸血技術規(guī)范執(zhí)行。一次用血、備血量超過 2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科(血庫)醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準。急診、搶救用血經(jīng)主治醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請、但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。 5、術前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。 6、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 7、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 8、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄； 核對受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測血型、（）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量； 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定； 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 必要時，溶血反應發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。9、臨床用血應嚴格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應，立即根據(jù)輸血技術規(guī)范進行處理并填寫輸血不良反應回報單。 10、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單(交叉配血報告單) 貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。 11、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于 90%。 十一、醫(yī)療會診管理制度（一）會診制度 1、院內各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應經(jīng)過醫(yī)療組長或科主任同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或科主任簽名，將會診單送達邀請科室。 2、應邀科室接到會診單后，應派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。一般會診應在24小時(節(jié)假日在48小時內)完成。緊急會診應在10分鐘內到達現(xiàn)場。 3、邀請會診醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況，提供相關資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。 4、各科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。 （二）邀請院外會診制度 1、各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診時，應經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)師應向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務科批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。2、會診申請單內容應包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格，會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務科接到會診申請單后加蓋醫(yī)務科公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。 3、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應資質的; (2)本院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的; (3)會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的; (4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 4、會診費根據(jù)醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定及相關規(guī)定執(zhí)行。 5、邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)治醫(yī)療組長及相關醫(yī)務人員應陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術時，應邀請相關科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務科或業(yè)務副院長主持會診工作。 6、會診結束后，醫(yī)務科和邀請科室應對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應邀會診醫(yī)療機構。 （三）應邀外出會診制度1、醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務科會商相關科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響本院正常業(yè)務工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務副院長或院長批準。 2、接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務科應及時通知邀請醫(yī)療機構。 3、醫(yī)務科決定派出會診醫(yī)師后，應及時填寫外出會診通知單，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。 4、醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。 5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者、或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。如果患者擬轉入本院進一步診治、應事前通知相關科室或者醫(yī)務科做好相應準備。 6、醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定處理。必要時本院協(xié)助處理。 7、醫(yī)師在會診結束返回本院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室和醫(yī)務科，將外出會診通知回執(zhí)交回醫(yī)務科。 8、上班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領導或者醫(yī)務科負責人根據(jù)上述原則處理。 (四)、會診管理制度1、本院會診管理由醫(yī)務科負責。 2、醫(yī)務科應加強會診管理工作、完善會診登記、建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結合。 3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。 4、會診收入納入醫(yī)院財務部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關規(guī)定執(zhí)行。 5、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調遣到其他醫(yī)療機構開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應本規(guī)定 十二、手術分級管理制度1、為了確保手術及高風險有創(chuàng)操作的安全和質量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，制定本制度。 2、手術分級:手術及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統(tǒng)稱手術)。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度分為四級:(1)、四級手術:技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。(2)、三級手術:技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。(3)、二級手術:技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。(4)、一級手術:技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 3、手術醫(yī)師分級:(1)、住院醫(yī)師:住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。(2)、主治醫(yī)師:主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內。高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。(3)、副主任醫(yī)師:副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內。高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師工作 3 年以上者。(4)、主任醫(yī)師:主任醫(yī)師:從事主任醫(yī)師工作 3 年以內。資深主任醫(yī)師:從事主任醫(yī)師工作3年以上。(5)、根據(jù)三級醫(yī)師負責制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導和監(jiān)督下級醫(yī)師的責任和義務。4、醫(yī)師手術權限:各級醫(yī)師確定主持某級手術前、要在上級醫(yī)師指導(本院或外院進修)下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。(各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術復雜、難易程度調整并報醫(yī)務科批準) (1)、住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下、可主持一級手術。 (2)、高年資住院醫(yī)師:可主持一級手術。在熟練掌握一級手術的基礎上、在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。 (3)、主治醫(yī)師:可主持二級手術。 (4)、高年資主治醫(yī)師:經(jīng)上級醫(yī)師批準、可主持三級手術。 (5)、副主任醫(yī)師: 可主持三級手術、在上級醫(yī)師臨場指導下、逐步開展四級手術。 (6)、高年資副主任醫(yī)師:可主持四級手術、在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。 (7)、主任醫(yī)師:可主持四級手術以及新技術、新項目手術。 (8)、資深主任醫(yī)師:主持四級手術及新技術、新項目手術和一般科研項目手術、經(jīng)主管部門批準主持高風險科研項目手術。 (9)、新調入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術前應有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權限。 (10)、進修醫(yī)師根據(jù)進修醫(yī)師管理規(guī)定、由科室根據(jù)其職稱和實際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術權限并報醫(yī)務科批準執(zhí)行。 (11)、外請專家會診手術根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定執(zhí)行。5、資格準入手術權限:各級醫(yī)師手術權限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術準入資格。 6、手術審批權限:(1)、常規(guī)手術:四級手術由科主任審批;三級手術由科主任或主任醫(yī)師審批;二級手術由副主任醫(yī)師以上審批;一級手術由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。(2)、資格準入手術:根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。(3)、急診手術:預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術或術中發(fā)現(xiàn)手術權限超出值班醫(yī)師手術權限級別時，應按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應及時先予處置并同時報告上級醫(yī)師。 (4)、新技術:根據(jù)醫(yī)院新技術準入制度執(zhí)行。 十三、新技術準入制度1、為了加強醫(yī)療新技術的準入管理，保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量、促進醫(yī)學科學的發(fā)展，制定本制度。 2、本制度所指的醫(yī)療新技術，分為探索性技術、限制性技術和一般技術三類:(1)、探索性新技術:指本院引進或者自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。(2)、限制性新技術:指技術難度大、技術要求高、國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術。(3)、一般性新技術:指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使 用外的常用診療項目。 3、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用醫(yī)療新技術、鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術;禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。 4、科室開展醫(yī)療新技術應向醫(yī)院提交相應申報資料: (1)、新技術項目負責人資質證明材料;(2)、新技術項目組人員資質證明材料;(3)、國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術資料;(4)、新技術開展的必要性和可行性;(5)、新技術開展的實施方案和風險預案;(6)、如涉及醫(yī)療器械、藥品的、提供相應的批準文件;(7)、以及需要提供的其他相關資料。 5、開展醫(yī)療新技術必須履行下列程序:(1)、開展一般性新技術由科室向醫(yī)務科申報，醫(yī)務科組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院專家委員會批準后實施;(2)、開展限制性新技術由科室向醫(yī)務科提交申請資料，醫(yī)務科審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準入條件后，經(jīng)醫(yī)院專家委員會同意、醫(yī)務科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構申報，批準后實施;(3)、開展探索性新技術，由科室向醫(yī)務科提交可行性報告經(jīng)醫(yī)院專家委員會充分論證同意后，醫(yī)務科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政 部門指定的機構申報、批準后實施。(4)、新技術臨床試用期間，醫(yī)務科應當加強對醫(yī)療新技術臨床應用的質量控制，組織專家進行跟蹤評估、建立技術檔案，并根據(jù)評估結果，逐步建立準入標準和應用規(guī)范。 6、新技術臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應當立即暫停臨床應(試)用，由醫(yī)務科組織專家進行調查，并將調查情況報批準部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復臨床試用或者應用。(1)、發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的; (2)、可能引起嚴重不良后果的; (3)、技術支撐條件發(fā)生變化或者消失的。 7、開展新技術的科室和人員不得將獲準試用的新技術在其他醫(yī)療機構應用，經(jīng)過相關部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。 十四、醫(yī)患溝通制度（一）醫(yī)患談話制度 1、醫(yī)患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，以利于建立良好的醫(yī)患關系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務于人類健康的作用。 2、主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。 3、第一次談話為入院談話。要求病人入院后24小時內完成，內容為目前病情診斷情況、病人可選擇的治療方案及大約費用、可能要做的進一步檢查、疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、愈后所用藥物的副作用、有關檢查的目的、危險程度等。并記入病程記錄。 4、第二次談話內容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病志內，必要時病人及家屬雙簽字。 5、第三次談話內容是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。 （二）術前談話告知制度 1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術均應向病人或其家屬交待病情轉歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。 2、急診手術談話簽字由主治醫(yī)師負責。 3、擇期手術談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責。 4、麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負責。 5、嚴禁擇期手術的麻醉術前談話和手術術前談話及簽字在手術當日或在手術室門前進行。 6、術中發(fā)現(xiàn)與術前估計不十分吻合、需要更改手術方案、而術前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術。 7、擇期手術、危重病人手術前必須有符合要求的術前討論。 8、特殊醫(yī)療服務談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責，病室負責人簽字并蓋章，嚴禁弄虛作假(更改入院、手術時間等)。 9、違反者擬承擔相應的糾紛責任和法律責任。 十五、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（一)病歷書寫規(guī)范 1、病歷書寫應符合國家中醫(yī)管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的相關規(guī)定。 2、病歷書寫統(tǒng)一應用藍色墨水，門(急)診病歷和需要復寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內用紅筆填寫。打印病歷一律用醫(yī)院規(guī)定的格式、字體、字號。 上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內容和簽名及日期用紅筆。 3、各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷、按照年、月、日、時、 分順序記錄、時刻統(tǒng)一采用 24小時制式。 4、病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語以及通用的外文縮寫、尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照 1964 年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的簡化漢字總表規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應用阿拉伯數(shù)字書寫。 5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。 6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應用 mmHg 或者kPa。 7、凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫未發(fā)現(xiàn)，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫不詳。 8、病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應加引號表示。 9、疾病診斷名稱、編碼依照國際疾病分類 (ICD-10)書寫、手術操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當?shù)暮喎Q。10、診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與出院診斷。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為初步診斷 、主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為入院診斷 。若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和時間，若不一致則在初步診斷后寫出入院診斷并簽上姓名和時間。若入院診斷與出院診斷不一致時，其出院診斷應由主治醫(yī)師或者正(副)主任醫(yī)師簽上全名和時間。中醫(yī)診斷應有符合規(guī)范的病名和(或)證候診斷。 11、入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為健康或排除某疾病。如腫瘤已行切除手術再次入院治療者、可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷、并在其后注明 (術后)。 12、報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4 規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。 13、病程記錄中三級醫(yī)師查房應根據(jù)本院實際聘任的專業(yè)技術職務記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術職稱(主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師)記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務 (包括高職低聘者)分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄;履行三級醫(yī)師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。 根據(jù)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范要求，三級醫(yī)師查房中應有中醫(yī)理法方藥內容。14、根據(jù)要求實施知情同意手續(xù)時應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人或者近親屬、關系人簽字，在其法定代理人或者近親屬、關系人無法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下、可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫(yī)療事務的業(yè)務副院長、醫(yī)務科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽字。 15、門(急)診病歷由接診醫(yī)師書寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。 16、實習及試用期醫(yī)務人員在學習期間，輪轉的每個專業(yè)應書寫完整大病歷不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字以示負責。實習醫(yī)務人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應在24小時內進行審查、修改并簽字以示負責。 17、具備執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師由科室根據(jù)其實際工作能力、報醫(yī)務科考核合格后認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權。18、病歷書寫、記錄者均應由相應的醫(yī)務人員簽署全名，字跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹