王樹平建立臨菜嘉做好藥學服務.ppt

,個人簡介,王樹平主任藥師執(zhí)業(yè)藥師,照片,黃岡市中心醫(yī)院藥劑科主任湖北省藥學會理事、湖北省醫(yī)院藥學專業(yè)委員會常委湖北省臨床藥學質量管理中心委員、黃岡市中心主任中國藥學會黃岡市分會常務理事、副秘書長中國醫(yī)學會黃岡市分會常務理事搜狐健康評論員;丁香園和臨床藥師論壇版主，建有個人網站：王藥師在線近年在中國科學報、中國醫(yī)院藥學雜志、中國藥房、醫(yī)藥導報、臨床合理用藥雜志、家庭藥師、醫(yī)食參考、時珍國醫(yī)國藥、中外健康文摘和健康報、醫(yī)藥經濟報、中國醫(yī)藥報、醫(yī)師報、大眾衛(wèi)生報等報刊雜志發(fā)表文章200余篇。,建立臨床思維，做好藥學服務,黃岡市中心醫(yī)院王樹平,3,內容引子藥師服務存在的問題什么是臨床思維如何做好藥學服務,醫(yī)院藥學-改革還是革命？,存在的意義（學科？部門？性質？）定位，轉型迫在眉睫（能力？）從利潤中心到成本中心？待遇？托管/延伸？藥事管理新模式：-托管零庫存集團采購藥師分層服務總藥師制？,引子,黃岡市中心醫(yī)院HUANGGANGCENTRALHOSPITAL,醫(yī)院藥學面臨十字路口！,正視我們的問題-思想認識應符合時代要求緊迫感-認準方向，加倍努力！醫(yī)院藥學面臨重大挑戰(zhàn)-時不我待！,6,藥師服務存在的問題,全員參與最重要,水漲才能船高！,被需要才是關鍵！,藥學服務發(fā)展中存在的一些問題,面臨的困難,各級機構發(fā)展不平衡,藥學服務內涵不足,溝通交流不夠,體系缺失,.,瓶頸問題,制約,學科發(fā)展,健康所系性命相托,做醫(yī)生的助手工作伙伴,做醫(yī)護的助手,工作伙伴,做患者的朋友,用藥指導,二、什么是藥師臨床思維,患者，男，8歲（綠處方），診斷：酸中毒，處方：5%葡萄糖液500毫升10%氯化鈉溶液15ml5%碳酸氫鈉30毫升減半ivs.t，藥師：處方打回，理由：兩者PH值分別是3.2-5.5和7.5-8.5，查詢432種靜脈注射劑配伍指南屬配伍禁忌。討論:大夫：兒科學小兒酸中毒，可用321液：即3份10%葡萄糖溶液、2份0.9%氯化鈉溶液及1份1.87%乳酸鈉（或1.4%碳酸氫鈉）溶液的混合溶液。其簡單配制方法為：5%葡萄糖溶液500ml加入10%氯化鈉溶液15ml及11.2%乳酸鈉溶液15ml（5%碳酸氫鈉溶液24m）。藥師：碳酸氫鈉屬于酸堿平衡調節(jié)藥，呈堿性，與呈葡萄糖注射液的pH為3.26.5，呈酸性，使碳酸氫根離子分解，形成水和二氧化碳，而使藥物失效。另葡萄糖在在弱堿性條件下易脫水生成5-HMF(5-羥甲基糠醛)。,一例用藥爭議,？,1、藥師臨床思維：藥師在臨床藥學服務實踐中建立的藥物治療性思維。包括：藥學思維：指根據藥物結構(藥理學)、理化性質（化學）、劑型特點（藥劑學)來理解藥物的功能和正確的使用方法；臨床藥學思維：根據藥物療效和不良反應特點來判斷某一癥狀是否是藥物或藥物配伍所致；臨床治療思維：根據疾病性質、特點（診斷學）和患者生理特點正確選擇治療藥物。藥學思維的建立是后兩者的基礎，后兩者是藥學思維的升華和發(fā)展，逐漸建立上述3種思維是臨床藥師從事臨床藥學實踐必然經歷的過程。,例：一位農民患者，因患結膜炎，眼科大夫開了黃氧化汞眼藥膏點眼，致使這位患者雙目失明。原因：這位患者同時患支氣管炎，眼科大夫順便開了碘化鉀合劑內服，結果淚液中的碘離子與黃氧化汞結合成具有強烈刺激性和腐蝕性的碘化汞，例：電解質清腸液不準確服用導致患者激烈嘔吐，造成食道撕裂藥師藥學思維缺失，審方與調劑責任？,臨床用藥的思維程序第一步：用藥適宜性?第二步：用藥劑型與劑量?第三步：給藥的時機、途徑、療程?第四步：注意藥物的不良反應和相互作用。,處方（醫(yī)囑）中臨床用藥常見的問題：1）用藥證據不足：單憑主觀和經驗用藥，使用抗菌藥前很少送檢相關標本做微生物學檢查，采標本做細菌培養(yǎng)的更不到用藥病例的1/10。2）藥物選擇不當：選用廣譜抗菌藥物偏多而依據不充分；適應證過寬，預防性用藥太多。3）用藥方法不當：如聯(lián)合用藥種類過多或不合理，頻繁更換藥物，劑量偏小或偏大，療程過長或過短等；規(guī)范醫(yī)生合理科學使用抗菌藥物，轉變臨床醫(yī)生用藥觀念、進行相關知識的培訓是當務之急。,處方（醫(yī)囑）點評，需建立標準和方法,2、臨床藥學思維的基礎是指在制定具體藥物治療方案（處方或醫(yī)囑）之前，應當全面掌握：病情；需要親自獲得第一手資料病人和藥物的情況；若離開了這個基礎，那么臨床思維便成為無根之木，無源之水，也就不可能產生正確的臨床用藥決策。舉例：,例：一患者眼科術后，醫(yī)生開出電子處方，阿昔洛韋凝膠1支，點眼，tid；藥師照方將藥發(fā)出；患者用藥三天后，眼部疼痛不適就診，醫(yī)生開了緩解癥狀藥物，患者繼續(xù)用藥，癥狀加重。再次就診囑其攜帶所用藥品，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)阿昔洛韋凝膠為外用劑型；,藥品不良事件舉例,例：患者賈，28y，拔牙術后，磷酸克林霉素注射液1.8g5%葡萄糖注射液100mlivqd*3用藥第二天患者尿血，第三天急性腎功能衰竭，入院透析治療?；颊邔⑨t(yī)院告上法庭。其中一項告：藥房藥師未盡到審查醫(yī)囑的責任，致使用藥錯誤，危害患者健康、導致病情惡化。藥師審核醫(yī)囑的責任？（上述兩例臨床藥學思維缺失）,臨床藥師參與臨床藥物治療實踐過程中容易出現(xiàn)的問題：思維教條化；思維片面化；思維靜止化；思維分散化；在臨床實踐過程中，一些臨床藥師：不能將注意力集中在藥物治療問題上，抓不住臨床治療團隊中臨床藥師的主要職責及要解決的問題的主要矛盾。有的臨床藥師甚至班門弄斧，分析醫(yī)師的診斷是否正確，這不僅耗費臨床藥師大量的精力，而且嚴重偏離了臨床藥師在臨床治療團隊中的定位，有明顯的“越位”之嫌。,例：患者，女，67歲，臨床診斷：過敏性皮炎。R.氯雷他定膠囊10mg*7粒*1盒，sig10mgqdpo晚；鹽酸依匹斯汀膠囊10mg*6粒*1盒，sig10mgqdpo早；富馬酸酮替芬1mg*12片，sig1mgbidpo。藥師分析：氯雷他定與依匹斯汀結構相似，均為哌啶類抗組胺藥，其藥理作用相同。重復用藥問：在臨床抗過敏治療中，常見到抗過敏藥物的聯(lián)合使用，不僅是長效類藥物和短效藥物的合用，還大量出現(xiàn)了長效抗過敏藥物之間的聯(lián)合應用。比如，西替利嗪與咪唑斯汀、左西替利嗪與地氯雷他定、咪唑斯汀與非索非那定等。這樣應用合理嗎？答：臨床經常有醫(yī)生將兩種抗過敏藥聯(lián)用，是否合理，藥根據具體情況判斷。目前支持這種用法的理由是（僅供參考）：,首先應該了解抗過敏藥的分類和特點：1、“短干耐倦困”第一代H1RB的缺點：中樞活動性強，受體特異性差，故有致明顯的鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用，表現(xiàn)出困倦、耐藥、作用時間短、口鼻眼干等副作用。如撲爾敏、苯海拉明、賽庚啶、酮替芬、異丙嗪等。它們具有良好的抗過敏作用和止癢效果。但它們的半衰期較短，一天需服用23次，且服用后會出現(xiàn)嗜睡、精神活動或工作能力難以集中等現(xiàn)象。所以駕駛員或者高空作業(yè)、機械操作、精細操作的人群應盡量避免使用。2、在第二代H1RB中：左西替利嗪屬于哌嗪類，咪唑斯汀屬于其他類，地氯雷他定屬于三環(huán)類。這類藥物因化學結構上的差異，各自受體的結合點有所區(qū)別，半衰期長，作用時間長。雖然第二代抗組胺藥克服了第一代抗組胺藥嗜睡、用藥次數多的缺點，但近年來關于心臟毒性的報道陸續(xù)出現(xiàn)，值得關注。3、除上述兩種抗組胺的藥物外，還有過敏反應介質阻釋劑：酮替芬，其他抗過敏藥物：鈣劑、硫代硫酸鈉等?？惯^敏是否應該聯(lián)合用藥，關鍵是看聯(lián)用后抗過敏作用是否增強，毒副作用是否會疊加。值得注意的抗過敏藥各自特性。如果使用短效與長效聯(lián)用，以減少服藥次數、單次用藥劑量；或根據受體作用靶點不同，聯(lián)合使用增加療效；或白天服用非中樞抑制的抗過敏藥，晚上服藥有中樞抑制作用的藥；或為了減少耐藥等都是聯(lián)合使用抗過敏藥物的理由。不過，如何聯(lián)用最好咨詢?？漆t(yī)師和臨床藥師。,3、藥師臨床治療思維的培養(yǎng),拓寬自己的知識面；牢固掌握基礎醫(yī)學知識；注意收集病史的技巧；善于思考，善于總結；工作中不僅要向前看，而且要及時回頭望，及時總結自己工作中的得與失。從某個角度講，思考的過程實際上就是梳理與總結工作的過程。,博學之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之。禮記.中庸,一：知識。一個藥師要建立適合自己的臨床藥學思維模式，先要知道有哪些思考問題的方法，在不同的醫(yī)學專科，不同的專業(yè)崗位，這些方法都有不同，藥師們不能一一體驗，唯有通過讀書去了解。一些藥師讀書不過是想通過閱讀找到和自己臨床藥學思維模式接近的那個作者，尋求認同，抱團取暖。他們何曾能耐心看看和自己立場不同的文章？一些藥師都喜歡遇事情感第一，理性靠后，先人為主。急于表現(xiàn)自己，急于期望別人的認可和贊揚。二：經歷。即使是固化在一個臨床藥學?？品较?，要學到一套臨床藥學專業(yè)深入臨床的操作流程（流程還不是臨床藥學思維，臨床藥學思維是知道為什么流程該如此設計），記住：把一件臨床用藥教育反復做一百遍與用一個方法反復做一百件臨床用藥教育是完全不同的概念。,如何建立臨床治療思維？,三：思考。臨床經歷能讓你驗證你學到的臨床藥學知識是否真的和臨床合拍，但是僅僅停留在這個層面，你還是依賴臨床經驗去解決臨床用藥問題，而不是臨床藥學思維。但如果你有臨床藥學思維，就可以解決沒有經驗覆蓋的用藥問題，你至少可以提出一個假設，假如這個用藥問題從哪里開始，下一步會出現(xiàn)什么？那么大家的用藥方案與對策又是什么，然后藥師該如何表述？臨床藥學思維有多深，你的專業(yè)之路就就有多廣。四：換位。一個藥師有了結構化臨床藥學思維，未必就是好事，因為臨床領域之大，臨床藥學思維種種，未必大道相通，也可能南轅北撤。遇到你不能接納的臨床藥學思考問題的方式，你怎么辦？遇到不認可不喜歡的臨床藥學思維方式，該如何包容化解？這是更高的命題，也更難。但是必須的。,如何建立臨床治療思維？,臨床思維培養(yǎng)的四個步驟1.聽懂臨床醫(yī)師說的話：挺沒有懸念的一句話，只是想聽懂查房時主任關于疾病診斷與治療的描述，聽懂人家掛在嘴邊的醫(yī)學術語，意味著大家查房時走筆如飛，似懂非懂，下來后殫思竭慮，讀書破卷，想聽懂臨床醫(yī)師所說的話，沒有個三、五月臨床知識的惡補，真的做不到。2.看懂臨床醫(yī)師做的事：大家在各自的工作中結合自己的實際各自體會吧，切記不要“越位”。3.嘗試著做與臨床醫(yī)師相同的事情：在看醫(yī)囑之前，先把病歷的前面部分看完，自己想想對于這樣的病號采取什么樣的初始治療方案，要注意什么特別觀察什么，想個差不多了再去看醫(yī)囑，這樣比直接看醫(yī)囑效果要好很多。4.在實踐中檢驗自己嘗試的準確性。注意知識的積累，自我考核，自我總結。,態(tài)度,技能,知識,臨床藥學思維方式的建立，沒有速成的路，也沒有一勞永逸的路。,藥師參與臨床用藥的基本要求（供參考）1.了解疾病的發(fā)病機制和病理生理，并能應用這些知識解決臨床用藥問題。2.通過閱讀文獻，追蹤醫(yī)藥學最新進展，以此奠定堅實的醫(yī)藥學知識基礎。3.從所有渠道盡可能獲得一手臨床資料，如患者、家屬的記錄。4.對偶然聽到的患者某些既往用藥史進行質疑，注重患者用藥后的全部臨床表現(xiàn)，不僅僅是脫離整體的某個細節(jié)。5.良好的臨床藥學技能、重用藥細節(jié)。做好醫(yī)護人員和患者的用藥咨詢服務6.用治愈（或緩解）標準進行用藥評估。7.清楚其用藥方案潛在利弊、并發(fā)癥以及不良反應。注重ADR的線索、收集、分析、判斷及反饋。8.能就患者的用藥問題形成的最初臨床用藥印象進行再用藥評價。9.在診斷或治療存在疑問時，能夠向臨床醫(yī)護請教，做醫(yī)護的朋友和幫手。10.應隨時監(jiān)控患者的治療用藥情況，評價治療是否恰當，進行及時建議醫(yī)師修正用藥。11.能夠將來自患者的病史、體格檢查結果與實驗室檢查資料匯總，用整體的臨床用藥思維進行藥學活動。12.清楚、準確地記錄臨床診療用藥活動。13.應是一個藥學服務教育家，應對患者及家屬進行用藥健康宣教。14.與患者及其家屬談論用藥治療及病情預后時，應溫和、樂觀而又不偏離實際。15.采集病史時，應讓患者講述病情的發(fā)生發(fā)展過程，而不是照抄醫(yī)師病歷。16.知道醫(yī)師的治療計劃是否有治病效力，還是臨時的姑息手段。17.做到與患者交流而非訓話，不可強求患者一定選擇某些方案，應尊重患者的決定。18.如果對患者以后的臨床評估與用藥治療方案出現(xiàn)禁忌時，應做到不怕推翻原有的藥療方案，及時建議醫(yī)師修正用藥。,三、如何做好藥學服務,臨床藥師應具備的基本知識與技能,專業(yè)藥學：審方、調配、發(fā)藥、藥物咨詢、藥品不良反應報告等；基本醫(yī)學：量血壓、測心率（脈搏）、看檢查報告、心肺復蘇、閱讀病歷、寫藥歷等；相關技能：溝通能力：與醫(yī)生、護士、患者等；文獻檢索和統(tǒng)計分析能力,藥師在臨床藥物治療過程中的作用：“兩頭夾擊”：審方與處方點評，保障患者用藥安全有效；中間環(huán)節(jié)：信息服務（用藥咨詢與交代）TDM、ADR、基因檢測等；其他：藥品管理、用藥咨詢、用藥教育,臨床藥學工作特性,藥師如何發(fā)揮其專業(yè)特長？,藥師如何發(fā)揮其專業(yè)特長？,切入點,成為藥品知識的活詞典,中藥注射液溶媒選擇,譬如：慢性病用藥管理與用藥整合（用藥指導）,例：硫酸亞鐵,原1片tid；改為1片qd，即早7：00或晚19：00；（琥珀酸亞鐵0.1g）鐵劑吸收呈現(xiàn)明顯的晝夜規(guī)律，晚19：00服用較上午7:00服用吸收率可增加一倍;為了減輕副作用,也為了增加或保證吸收,服用鐵劑最好以晚飯后半小時一次口服0.3g為宜;鐵鹽對胃腸道有刺激，且必須在胃酸作用下才易吸收,故宜在飯后30-60分鐘胃酸分泌最活躍的時候服用;結合人體的生物節(jié)律選擇服藥時間；,例,門診患者咳嗽、咽部疼痛輾轉多家醫(yī)院抗炎止咳治療均沒有好轉。門診醫(yī)生診斷“支氣管炎”處方：沐舒坦片（1片/次，3次/日）棕銨合劑（10mL/次，3次/日）頭孢呋辛酯片（0.25g/次，2次/日）藥師懷疑該患者可能為藥源性咳嗽。通過詢問患者病史和藥物史，發(fā)現(xiàn)其患高血壓多年，咳嗽已有4個多月，且一直服用依那普利。藥師建議停用依那普利該藥上述藥物，建議醫(yī)生將降壓藥換為氨氯地平。1周后電話回訪，患者咳嗽癥狀消失。,黃岡市中心醫(yī)院HUANGGANGCENTRALHOSPITAL,處方（醫(yī)囑）點評應簡單明了例：患者：女，37歲。門診“盆腔包塊性質待查，子宮腺肌瘤”收入院；病程中患者無發(fā)熱、大小便正常，體重無明顯改變。患者入院后積極完善相關檢查，排除手術禁忌，患者于2015年08月27日（12：35-17：20）在全身麻醉下行宮腔鏡檢查、活檢+腹腔鏡下盆腔粘連松解+左側附件切除+右側卵巢子宮內膜異位囊腫剝除+右側卵巢成型縫合+盆腔異位病灶燒灼術。醫(yī)囑用藥：2015/08/27：注射用尖吻蝮蛇血凝酶(北京康辰-1U)2U+0.9%NS100MLiv.gttst23：522015/08/28-29：注射用尖吻蝮蛇血凝酶(北京康辰-1U)2U+0.9%NS100MLqd點評：不合理用藥。具體情況如下：1、用法用量不適宜：該藥說明書規(guī)定每瓶使用1ml注射用水溶解，該患者使用生理鹽水做溶媒不適宜；2、給藥途徑不適宜：說明書規(guī)定該藥應靜脈注射，該患者靜脈滴注不適宜；3、給藥時機不適宜：該藥用于手術預防性止血，術前15-20分鐘給藥，該患者術后使用不適宜；4、用藥療程不適宜：該藥為術前單次給藥，該患者使用3天不適宜。,有癲癇病史醫(yī)囑中使用泰能、左氧氟沙星肝功不正常的患者使用克林霉素和甲硝唑克林霉素1.8g+0.9%NS100ml兩性霉素B脂質體+0.9%NS100ml伊曲康唑專用溶媒/單用/不能沖管氟康唑具有肝毒性但是腎代謝，臨床會忽略腎功有問題時的劑量調整,常見的用藥問題,常見的用藥問題,孟魯司特鈉顆粒服用方法與一勺室溫或冷的軟性食物（如蘋果醬）混合服用，打開包裝15分鐘內服用。門診患者手部淺度燒傷，醫(yī)生開具：重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用凝膠，外用。須交待患者，使用酒精或碘酒消毒傷口后，一定要等其完全揮發(fā)后再涂抹貝復新，用紗布覆蓋。腎病患者，同時使用活性炭片和酚酞片？心絞痛，使用嗎啡？胸膜炎，使用尿激酶？注意：用臨床藥學思維解釋問題和解決問題,黃岡市中心醫(yī)院HUANGGANGCENTRALHOSPITAL,藥學診斷？定義（Culbertsonetal）：“用來鑒定病人特定的藥物相關問題的、以問題為中心的認識過程。”處方問題藥物治療評價相關問題藥物治療的不良反應問題監(jiān)測相關問題病人相關因素病人教育問題,黃岡市中心醫(yī)院HUANGGANGCENTRALHOSPITAL,藥師應關注的問題,處方問題劑量不足劑量過大療程過長療程不足給藥的具體時間不當給藥劑型或給藥途徑不當經濟學不當醫(yī)療保