慢性上尿路梗阻解除后腎功能的恢復能力(綜述).ppt

慢性上尿路梗阻解除后腎功能的恢復能力（綜述）AA.Shokeiretal:BJU1999.83,1117,前言,上尿路梗阻是許多泌尿系統(tǒng)疾患的最終結果。除了一些輸尿管結石和醫(yī)源性原因，一般梗阻都是慢性和不全性的。精確判斷腎功能的恢復能力對于泌尿外科醫(yī)生來說非常重要。,影響腎功能恢復的因素,梗阻持續(xù)的時間對側腎的功能年齡腎盂淋巴管返流輸尿管和腎盂的順應性其它因素,梗阻持續(xù)的時間,單側腎解除梗阻后腎功能的恢復程度與梗阻時間密切相關。狗在單側腎完全梗阻40天后，腎功能幾乎不能恢復，但人類的情況尚不知道。有臨床病例報道在完全梗阻150天后腎功能仍恢復。動物試驗數(shù)據(jù)無法與臨床病例相提并論。,影響腎功能恢復的因素,梗阻持續(xù)的時間對側腎的功能年齡腎盂淋巴管返流輸尿管和腎盂的順應性其它因素,對側腎功能（1）,過去對抗平衡的理論認為一旦對側健腎充分代償增大后，患腎功能在解除梗阻后很難恢復?；寄I積水萎縮在6個月左右完成，同時健腎的代償性增大在46周即可完成。,對側腎功能（2）,但這種理論目前受到挑戰(zhàn)，在動物和人體的研究均表明不論健腎代償增大與否，一些功能很差的腎都可恢復。尤其在對側腎功能受損或切除的情況下患腎的恢復更顯著。,對側腎功能（3）,Schirmeretal：當一側腎完全梗阻2周后，氧的消耗量下降到正常的30。如果此時解除梗阻，氧耗量可恢復到正常的70。如果此時對側腎出現(xiàn)梗阻，氧耗量可恢復到正常的87。,影響腎功能恢復的因素,梗阻持續(xù)的時間對側腎的功能年齡腎盂淋巴管返流輸尿管和腎盂的順應性其它因素,年齡（1）,動物（鼠）試驗表明年齡是影響腎梗阻后腎功能損害的重要因素。Provoostetal：未成年的腎在梗阻后較成年的腎更易受損。進一步的大量試驗證實了這一觀點。Josephsonetal：新生小鼠腎不完全梗阻后腎功能的損害較斷奶后和青春期的小鼠更重。在小鼠中先天性的腎積水不一定伴有腎功能的損害。,年齡（2）,一般認為兒童腎功能恢復的潛能較好。KoffCompbell：對45例新生兒腎積水的研究表明即使最嚴重的腎功能損害也有良好的恢復能力。PAssiouny：10例新生兒伴有可觸及的腎積水，GFR10（理論認為是不可恢復的），解除梗阻后腎功能恢復良好。但也有相反的研究認為GFR10的腎重建術后長期隨訪功能不能恢復，不可避免地再次手術切除腎臟。,影響腎功能恢復的因素,梗阻持續(xù)的時間對側腎的功能年齡腎盂淋巴管返流輸尿管和腎盂的順應性其它因素,腎盂淋巴管返流,有假說提出腎盂淋巴管返流可保護腎功能。腎盂尿通過淋巴管重吸收可代替腎小球的濾過功能。單獨結扎淋巴管，腎小管不會出現(xiàn)壞死，但如果同時結扎淋巴管和輸尿管，腎就會出現(xiàn)嚴重的損害甚至壞死，而且在幾天而不是幾個月內就會發(fā)生。,影響腎功能恢復的因素,梗阻持續(xù)的時間對側腎的功能年齡腎盂淋巴返流輸尿管和腎盂的順應性其它因素,輸尿管和腎盂的順應性,如果輸尿管腎盂順應性良好，可減緩壓力，保護腎功能。如果輸尿管腎盂順應性較差，特別是腎內型腎盂，腎盞明顯擴張，腎皮質萎縮。,影響腎功能恢復的因素,梗阻持續(xù)的時間對側腎的功能年齡腎盂淋巴返流輸尿管和腎盂的順應性其它因素,其它因素,感染藥物或腎毒性的物質兒童腎發(fā)育不良,預測腎功能恢復能力的方法,IVU和B超核素腎顯像腎造瘺（PCN）手術探查尿酶Transforminggrowthfactor-(TGF-)Doppler超聲腎活檢腎實質體積測定腎功能儲備,IVU和B超,IVU不能用于判斷腎功能的恢復能力，不論成人或兒童許多IVU不顯影的腎臟在解除梗阻后腎功能恢復良好。B超通過測量腎實質的厚度可很好地評估腎損害的程度。B超可診斷腎實質的病變。B超對于兒童可估計腎功能恢復的潛能，能明確顯示腎停止發(fā)育或發(fā)育減緩。,預測腎功能恢復能力的方法,IVU和B超核素腎顯像腎造瘺（PCN）手術探查尿酶Transforminggrowthfactor-(TGF-)Doppler超聲腎活檢腎實質體積測定腎功能儲備,腎核素顯像（1）,常用的包括99mTc-DTPA、131I-OIH和99mTc-DMSA。它們被腎不同的部位吸收，反映不同的功能。99mTc-DTPA腎小球濾過GFR131I-OIH腎小球濾過和腎小管分泌反映腎的血流優(yōu)于GFR99mTc-DMSA聚集于近端小管的細胞質內腎皮質的功能,腎核素顯像（2）,梗阻早期，腎小管功能變化較少，131I-OIH和99mTc-DMSA可反映腎功能減低的情況。梗阻進展期，腎小管功能受損嚴重，99mTc-DTPA可反映腎功能的情況。在IVU、131I-OIH和99mTc-DMSA都不顯影的情況下，99mTc-DTPA可反映剩余的腎功能。99mTc-MAG3代替131I-OIH，更準確的評估腎功能的恢復能力。,腎核素顯像（3）,GFR或腎血流10，腎功能恢復的可能性較大。但對于兒童腎核素顯像往往出現(xiàn)錯誤的判斷，需要進一步的研究。,預測腎功能恢復能力的方法,IVU和B超核素腎顯像腎造瘺（PCN）手術探查尿酶Transforminggrowthfactor-(TGF-)Doppler超聲腎活檢腎實質體積測定腎功能儲備,腎造瘺（1）,術前腎造瘺可提供腎功能恢復能力的信息。Ransleyetal：患PUJ狹窄的新生兒，腎功能均較差，行腎造瘺后3周，99mTc-DTPA10%腎盂成型術切除13的病人腎功能有相當?shù)幕謴?。作者推薦如果沒有引流就不能切除腎臟。此后作者又改變了觀點：99mTc-MAG310即可腎切除。,腎造瘺（2）,Cronan：腎造瘺后腎功能充分恢復到新的基線需要8周的時間。對于腎功能較差的新生兒不推薦造瘺，因為操作困難、容易感染、腎盂的退縮、腎臟的損害、增加腎盂成型術的難度和并發(fā)癥。,預測腎功能恢復能力的方法,IVU和B超核素腎顯像腎造瘺（PCN）手術探查尿酶Transforminggrowthfactor-(TGF-)Doppler超聲腎活檢腎實質體積測定腎功能儲備,手術探查,Bassiouny：10例患PUJ狹窄99mTc-DTPA1cm被認為是腎功能恢復良好的指標。但積水腎的皮質厚度是不規(guī)則的，測量一點或多點不能反映真實情況。應用超聲、CT、MR測量整個腎實質的體積更準確。手術前的腎穿刺活檢和腎實質體積測量，即能定性又能定量預測腎功能的恢復能力。,預測腎功能恢復能力的方法,IVU和B超核素腎顯像腎造瘺（PCN）手術探查尿酶Transforminggrowthfactor-(TGF-)Doppler超聲腎活檢腎實質體積測定腎功能儲備,腎功能儲備,通過利尿藥、多巴胺或氨基酸測量腎功能的儲備。但與腎功能恢復能力的關系尚不能確定。,結論,IVU不能反映腎功能的恢復能力。一般認為99mTc-DTP