呼吸系統(tǒng)疾病肺結(jié)核.ppt

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病,第五章,肺結(jié)核,學(xué)時數(shù)：3學(xué)時,講授目的和要求,掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理熟悉肺結(jié)核的X線特點及與病理變化的關(guān)系，病菌檢查方法及臨床重要性，結(jié)核菌素試驗，卡介苗接種,講授主要內(nèi)容,概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療,概述,結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升,遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng)),1.型是由特異性致敏效應(yīng)T細胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)2.機體初次接觸抗原后，T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死3.發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié),發(fā)病機制,耐藥性概念：固體培養(yǎng)基中,INH1g/ml,SM10g/ml,RFP50g/ml,仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌天然耐藥繼發(fā)耐藥,A不斷繁殖,B細胞內(nèi)菌（酸性抑制）,C偶然繁殖,D休眠菌,異煙肼、利福平、鏈霉素,吡嗪酰胺,利福平,結(jié)核菌生長速度,慢快,病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖,（36周后）再次,2至3天后,局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂,Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象,病理改變,取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng),（一）基本病理改變滲出增殖,1滲出性病變,病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎,2增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細胞（Langhansgiantcell）,郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部,外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合,肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）,（二）病變進展改變,1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散,組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死,1.干酪樣壞死,干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結(jié)核桿菌,2.液化與空洞形成,通過淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散進入肺靜脈造成全身性血行播散通過支氣管播散到其他肺部,3.播散,消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶,（三）病變愈合改變,臨床表現(xiàn),（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱,（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍,望觸叩聽,浸潤性肺結(jié)核,望觸叩聽,結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液,望觸叩聽,干酪樣肺炎,望觸叩聽,繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺,（一）影像學(xué)特點：“新老”并存，無特異性方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈（三）纖維支氣管鏡檢查,實驗室和其他檢查,（四）結(jié)核菌素試驗舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)4872h結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑5mm陰性，59mm弱陽性，1019mm陽性，20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強陽性,診斷標準,肺結(jié)核的診斷程序,可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查,確定有無活動性分類（傳染性）治療,診斷要點,I型原發(fā)肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核,肺結(jié)核分型,(一)原發(fā)型肺結(jié)核,含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強掃描呈環(huán)形強化,原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶,(二)血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核,細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變,雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣,亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核,新老病灶重疊細小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變,（三）繼發(fā)型肺結(jié)核,多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等,滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚,浸潤性肺結(jié)核,增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在,浸潤性肺結(jié)核,干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布,特殊類型,結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶,右上肺結(jié)核球,左上肺結(jié)核球鈣化,慢性纖維空洞性肺結(jié)核,一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張,（四）結(jié)核性胸膜炎IV型,肺結(jié)核病自然過程示意圖,肺外結(jié)核V型,（二）病變部位及范圍（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（）（四）化療史1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者,（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù),繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治,18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史,類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù),肺結(jié)核診斷記錄方式舉例,血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后,35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌,類型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù),（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核周圍型與結(jié)核球（三）肺膿腫慢纖洞型（四）支擴，慢支（五）縱隔和肺門疾病（六）其他發(fā)熱性疾病,鑒別診斷,右上肺肺炎,肺癌,肺結(jié)核,肺癌,右上肺肺膿腫,支氣管擴張,（一）化療(原則、藥物、方案)1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程2、化療藥物,治療,一線藥物，二線藥物a.異煙肼（isoniazidH）b.利福平（rifampinR）c.鏈霉素（streptomycinS）d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）e.乙胺丁醇（ethambutolE）,抗結(jié)核藥物,表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng),視神經(jīng)炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽力障礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,鏈霉素,肝功能損害，過敏反應(yīng),mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應(yīng),制菌作用機制,每日劑量（g）,縮寫,藥名,注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,初治涂陽方案每日用藥方案：2HRZE/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3復(fù)治涂陽方案每日用藥方案：2HRZSE/46HRE間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案每日用藥方案：2HRZ/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3,統(tǒng)一標準化學(xué)治療方案,考核指標：癥狀，痰菌，X線治療失敗臨床治愈,病情判斷，療效考核，治療失敗,（二）其他治療對癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療,對癥治療（咯血）,小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因,糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用,僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用