尺骨冠突骨折ppt課件.ppt

尺骨冠狀突骨折,1,尺骨冠突的解剖特點(diǎn),尺骨冠突與尺骨鷹嘴構(gòu)成尺骨半月切跡,與肱骨滑車構(gòu)成緊密匹配的屈戌關(guān)節(jié)。尺骨冠突不僅是肱尺關(guān)節(jié)的主要組成部分,而且也是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點(diǎn),起阻止肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用,是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣高度1/2處是尺側(cè)副韌帶前束的附著部,當(dāng)冠突骨折時,常合并該韌帶損傷，尺側(cè)副韌帶前束是肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的主要結(jié)構(gòu),在對抗肘外翻應(yīng)力方面起主要作用,如該韌帶損傷,將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。對冠突軟組織附著研究表明:型骨折區(qū)為冠突尖部,并無關(guān)節(jié)囊附著;型骨折區(qū)為肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn);型骨折區(qū)為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束及肱肌的附著點(diǎn),2,肘關(guān)節(jié)四柱理論,將肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)稱為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定環(huán),并將其分為內(nèi)、外、前、后四個柱。內(nèi)側(cè)柱由肱骨內(nèi)側(cè)髁、冠突和尺側(cè)副韌帶組成,外側(cè)柱由肱骨外側(cè)髁、橈骨頭、外側(cè)副韌帶復(fù)合體組成,前柱由冠突、前關(guān)節(jié)囊和肱肌組成,后柱由尺骨鷹嘴、后關(guān)節(jié)囊和肱三頭肌組成。其中任何一柱的損傷都將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。由此可見,冠突既是前柱的主要組成部分,又是內(nèi)側(cè)柱的主要組成部分,當(dāng)其損傷時,將致肘關(guān)節(jié)前方和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。因此,在治療尺骨冠突骨折時,恢復(fù)或重建冠突的高度和形狀,以及修補(bǔ)或重建尺側(cè)副韌帶前束,顯得非常重要，對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起至關(guān)重要的作用。ODriscoll認(rèn)為,維持肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定須具備三個條件:完整的關(guān)節(jié)面、完整的內(nèi)側(cè)副韌帶前束和橈側(cè)副韌帶復(fù)合體。因此,對冠突骨折的治療應(yīng)首先恢復(fù)骨性解剖結(jié)構(gòu),其次應(yīng)重視內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)或重建,以期獲得一個有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,3,尺骨冠突骨折的損傷機(jī)制,肘關(guān)節(jié)主要為屈伸運(yùn)動,肘關(guān)節(jié)后脫位較其他方向脫位多見。尺骨冠突骨折多在跌倒時伸肘、前臂旋后位手掌撐地,外力沿前臂傳導(dǎo)至肘部,使尺骨被推向后方,冠突撞擊肱骨遠(yuǎn)端所致,常合并尺側(cè)副韌帶撕裂。尺骨冠突骨折和尺側(cè)副韌帶撕裂如處理不當(dāng)或不及時,極易引起習(xí)慣性脫位根據(jù)損傷機(jī)制分：1伸直型：跌倒時肘關(guān)節(jié)處于伸直位，位了維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，前方肱肌強(qiáng)力收縮，造成尺骨冠狀突骨折，骨折多靠尖部且以外側(cè)撕脫位主，骨塊相對較小，可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。2屈曲型：屈肘位跌倒手掌著地，力量上傳，使冠狀突撞擊肱骨滑車引起骨折。若力量作用于肘后，可使肱骨滑車撞擊冠狀突引起骨折。骨塊較大，常合并肘脫位或鷹嘴骨折。,4,尺骨冠突骨折的診斷,臨床上早期正確診斷和治療尺骨冠突骨折伴(不伴)尺側(cè)副韌帶損傷非常重要?；颊叩箷r伸肘位手掌撐地,肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限或肘關(guān)節(jié)伸直過程中有不穩(wěn)定感,關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)壓痛,應(yīng)考慮尺骨冠突骨折伴尺側(cè)副韌帶損傷。常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片可了解骨折脫位情況,但因側(cè)位X線片冠突與橈骨頭重疊,故對冠突骨折易漏診。經(jīng)加攝肘關(guān)節(jié)斜位X線片得到確診。因此,我們認(rèn)為對懷疑有冠突骨折的患者,除攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片外,應(yīng)常規(guī)加攝斜位X線片。對懷疑伴有尺側(cè)副韌帶損傷的患者,應(yīng)做肘外翻應(yīng)力試驗(yàn),并與健側(cè)比較,一般均能確診。若試驗(yàn)仍不能確診應(yīng)進(jìn)一步做關(guān)節(jié)造影、關(guān)節(jié)鏡或MR檢查。,5,尺骨冠突骨折分型,根據(jù)尺骨冠突骨折線的位置、尺側(cè)副韌帶是否損傷、冠突受損程度及對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響將尺骨冠突骨折分為四型型：尺骨冠突尖部不超過冠突高度1/2骨折為型(冠突高度指尺骨冠突尖到滑車切跡最低點(diǎn)的垂直距離),如全部為單純性尺骨冠突尖部骨折,對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無影響。型：尺骨冠突高度1/2處骨折為型,由于肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶前束的止點(diǎn)位于冠突高度1/2處的內(nèi)側(cè)緣,故此型骨折常合并該韌帶前束的損傷;查體可見肘外翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陽性,提示合并尺側(cè)副韌帶損傷，型：尺骨冠突基底部骨折為型,常伴肱尺關(guān)節(jié)半脫位或后脫位,偶伴尺側(cè)副韌帶前束損傷;肘關(guān)節(jié)伸屈活動時出現(xiàn)半脫位或后脫位型：尺骨冠突嚴(yán)重粉碎性骨折伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,需行冠突和尺側(cè)副韌帶前束重建為型。,6,Regan尺骨冠突骨折分為三型,冠突骨折塊50%冠突高度為型,需行切開復(fù)位內(nèi)固定以利肘關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定,早期活動。,7,尺骨冠突骨折的治療原則,型：研究表明,當(dāng)尺骨冠突骨折不超過冠突高度1/2時,伸屈肘關(guān)節(jié)不會出現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)半脫位或脫位,對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無影響。因此,型冠突骨折,只要骨折塊無明顯移位,未突入關(guān)節(jié)間隙,就可采用石膏外固定肘關(guān)節(jié)于功能位進(jìn)行治療,否則宜行手術(shù)摘除碎骨片。型：大體解剖發(fā)現(xiàn),尺側(cè)副韌帶前束止于尺骨冠突前內(nèi)側(cè),故當(dāng)尺骨冠突骨折達(dá)到冠突高度1/2時,必定損傷前束。因此,型冠突骨折在治療骨折的同時,應(yīng)注意尺側(cè)副韌帶的修復(fù)或重建。型骨折中對于無移位或輕度移位的穩(wěn)定性骨折,長臂石膏管型固定患肢于屈肘100110位,同時前臂旋前,3周后行肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)。對于骨折塊遠(yuǎn)端相連而近端向肘前移位的穩(wěn)定性冠突骨折,可將肘關(guān)節(jié)固定于伸直位,利用緊張的肱肌將骨折塊復(fù)位。此種復(fù)位方法只有當(dāng)骨折塊與遠(yuǎn)端完整的骨膜相連時才可使用，對于明顯移位的型骨折,尤其是伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的B型骨折,建議盡可能手術(shù)治療型：型冠突骨折,由于影響肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,均應(yīng)手術(shù)治療,同時探查尺側(cè)副韌帶損傷情況,避免遺漏對尺側(cè)副韌帶損傷的治療。型：型冠突骨折,由于冠突嚴(yán)重粉碎難以行復(fù)位內(nèi)固定治療,故應(yīng)取自體骨重建,重建后的冠突高度至少達(dá)到原冠突高度1/2以上,并重建尺側(cè)副韌帶以穩(wěn)定肘關(guān)節(jié),防止發(fā)生肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。,8,尺骨冠突骨折的治療原則,9,手術(shù)方法,型骨折：切開關(guān)節(jié)囊取出突入關(guān)節(jié)間隙的游離骨塊并縫合關(guān)節(jié)囊即可。型和型骨折：選用克氏針或拉力螺釘固定骨折塊,同時探查尺側(cè)副韌帶前束,如斷裂直接修復(fù)縫合;若冠突內(nèi)側(cè)緣止點(diǎn)處無法縫合,可將韌帶縫合后通過縫線經(jīng)骨隧道固定于冠突內(nèi)側(cè)緣。型骨折：手術(shù)摘除所有碎骨塊后,取自體骨(一般為髂骨)重建冠突,重建后的冠突高度至少達(dá)到原冠突高度1/2以上,同時取自體掌長肌腱通過肱骨內(nèi)髁及重建后冠突內(nèi)側(cè)緣骨隧道縫合固定,重建尺側(cè)副韌帶前束。生物力學(xué)研究表明,肘關(guān)節(jié)在屈曲45位時,尺側(cè)副韌帶前束恰處于緊張狀態(tài)，故肘關(guān)節(jié)保持在屈曲45位進(jìn)行重建。用3-0單針肌腱縫線縫合,10,手術(shù)入路的選擇,肘前側(cè)入路。適于粉碎性或非粉碎性的、型骨折,尤其適于粉碎性骨折的固定。前側(cè)入路可更清楚顯露骨折,直視下復(fù)位、固定骨折。采用肘前入路時,注意適當(dāng)向遠(yuǎn)側(cè)游離穿過旋前圓肌深淺頭的正中神經(jīng),防止術(shù)中過度牽拉,產(chǎn)生神經(jīng)癥狀或損傷正中神經(jīng)支配前臂屈肌及旋前圓肌的分支肘內(nèi)側(cè)入路。適于骨折塊較大、較完整的非粉碎性骨折及型骨折。對于骨折塊過大的型骨折,因神經(jīng)血管原因及骨折線偏向尺骨背側(cè),建議使用肘內(nèi)側(cè)入路。單純行冠突骨片摘除時,也可采用肘內(nèi)側(cè)入路。采用肘內(nèi)側(cè)入路時,因尺神經(jīng)橫過內(nèi)側(cè)副韌帶前束于尺的止點(diǎn)處,故注意先游離尺神經(jīng)并向前牽開。肘外側(cè)入路。適于尺骨冠突骨折合并橈骨頭或橈骨頸骨折,需行內(nèi)固定或橈骨頭切除及冠突骨片摘除者。肘外側(cè)入路不適于單純冠突骨折復(fù)位內(nèi)固定。,11,內(nèi)固定方法的選擇,骨折塊較大、較完整者,可選用螺釘或可吸收螺釘固定;但不主張單釘固定。骨折塊較小者,可選用克氏針加張力帶及鋼絲固定。粉碎不嚴(yán)重的骨折,可先將小的骨折塊鉆孔,并用可吸收線貫穿固定,之后以克氏針加張力帶及鋼絲固定。對內(nèi)固定不牢固病例,術(shù)后可使用鉸鏈?zhǔn)?、支具或外固定架固定。對于?yán)重粉碎性骨折無法固定者,可行骨片切除,尺骨冠突重建。Esser及Bopp等利用橈骨頭骨折塊、Moritomo利用尺骨鷹嘴重建尺骨冠突均取得滿意療效,12,功能評定,關(guān)節(jié)活動度根據(jù)Morrey等制定的肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)(即疼痛30分,運(yùn)動37分,正常生活12分,力量15分,關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度6分;95100分