橈骨遠(yuǎn)端骨折

第十四節(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折,教學(xué)目的：,掌握橈骨下端骨折的閉合整復(fù)和外固定方法了解橈骨下端的解剖、病因病理和診斷要點(diǎn)。,概述：,橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的腕部骨折，占前臂骨折的74最常見的損傷機(jī)制是過(guò)伸位跌倒并伸手支撐通過(guò)腕部觸診和X線可以做出骨折的診斷雖然有好幾種分類方法可用來(lái)鑒別腕部骨折，但最常用的是AOASIF和Frykman分型大多數(shù)骨折首選的治療是閉合復(fù)位或外固定。如果骨折無(wú)法復(fù)位，必須切開復(fù)位。,其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%。橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個(gè)年齡段。在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動(dòng)及骨骼發(fā)育有關(guān)，主要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān)。,橈骨遠(yuǎn)端骨折,3CM,定義指橈骨下端關(guān)節(jié)面以上2-3厘米處發(fā)生的骨折。,腕部的解剖：（1）8塊腕骨（2）2根前臂骨,7,占全身骨折的11%,發(fā)病率比較高，老人多見,8,橈骨遠(yuǎn)端骨折,元世醫(yī)得效方（1337年）“手掌根出臼”，記載骨折特點(diǎn)、整復(fù)方法、預(yù)后。明普濟(jì)方（1406年）“手盤骨折“，記載手法整復(fù)、小夾板固定。清傷科匯纂（1815年）將骨折分“外出”和“內(nèi)出”兩型、復(fù)位手法要區(qū)別對(duì)待。清陳氏秘傳（1840年）“手腕出臼”，發(fā)明“牽抖復(fù)位法”。1814年，愛爾蘭AbrahamColles首次報(bào)告伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折。,源流介紹,9,橈骨下端是松質(zhì)骨與密質(zhì)交界的部位，此處最容易發(fā)生骨折,解剖特點(diǎn),10,腕關(guān)節(jié)功能,11,23,尺傾角2025,認(rèn)識(shí)腕部二個(gè)角,骨折后尺傾角變小,12,11,掌傾角1015,認(rèn)識(shí)腕部二個(gè)角,骨折后掌傾角變小,骨折塊,13,尺傾角,掌傾角,意義:1、決定腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍2、骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后的判斷,橈骨遠(yuǎn)端骨折,病因病理,間接暴力,身體重力,地面反作用力,伸直位,屈曲位,身體重力,地面反作用力,橈骨遠(yuǎn)端骨折,病因病理,骨折處粉碎,縮短移位,16,伸直型（Colles骨折）最常見骨折,背側(cè)緣（反Barton骨折）,掌側(cè)緣（Barton骨折）,屈曲型（Smith骨折）,臨床分型：,A0/ASIF將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為27類。將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為關(guān)節(jié)外骨折(A型)、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B型)及復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C型)3種基本類型。每型再分成3組：A型關(guān)節(jié)外骨折：A1孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折，A2橈骨遠(yuǎn)端骨折、無(wú)粉碎、嵌插，A3橈骨遠(yuǎn)端骨折、粉碎、嵌插；B型簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：B1橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折，B2橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折，B3橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折；C型復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：C1關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折(2塊)，無(wú)干骺端粉碎，C2節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。附加尺骨損傷，可產(chǎn)生多種橈骨遠(yuǎn)端骨折的組合型式。AO分型是目前公認(rèn)的較全面實(shí)用的分型方法，對(duì)選擇手術(shù)入路和固定方式及判斷預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。,18,以間接暴力多見1、伸直型：又稱克雷氏骨折（Colles)跌倒時(shí)，腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)（餐叉樣畸形）和橈側(cè)移位，橈骨遠(yuǎn)段關(guān)節(jié)面改向背側(cè)傾斜，向尺側(cè)傾斜減少或完全消失，腕背伸位伸直型骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)、橈側(cè)移位；,病因病機(jī),19,伸直位,身體重力,地面反作用力,20,21,橈骨遠(yuǎn)端骨折,X線照片,骨折線,骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位,伸直型（Colles骨折）,23,伸直型骨折移位情況,橈骨遠(yuǎn)端骨折,骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位,“餐叉樣”畸形,特殊體征,橈骨遠(yuǎn)端骨折,“槍上刺刀樣”畸形,26,身體重力,地面反作用力,2、屈曲型：史密斯骨折腕關(guān)節(jié)掌屈位屈曲型（smits）遠(yuǎn)端向橈側(cè)和掌側(cè)移位。20歲以前，骨骺尚未融合，可發(fā)生骺離骨折；老年人多為粉碎性骨折，且多波及關(guān)節(jié)。,27,28,橈骨遠(yuǎn)端骨折,X線照片,30,橈骨遠(yuǎn)端骨折,X線照片,橈骨遠(yuǎn)端骨折,33,下尺撓關(guān)節(jié)上端有一個(gè)三角軟骨盤，把撓腕關(guān)節(jié)分隔開，形成二個(gè)關(guān)節(jié)腔，有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶與三角軟骨盤及橈骨內(nèi)側(cè)緣相連結(jié)，以維持下尺撓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定:撓骨遠(yuǎn)端骨折后由于骨折的移位，可使腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，造成下尺橈關(guān)節(jié)分離,34,骨折處粉碎,縮短移位,直接暴力少見,粉碎型橈骨遠(yuǎn)端骨折,骨折線,35,臨床表現(xiàn),骨折后軟組織可迅速腫脹，皮下瘀血，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失。1.伸直型:外觀呈餐叉樣畸形。腕背側(cè)隆起;腕部增寬;骨折部明顯壓痛。摸診時(shí)在腕背側(cè)可觸及移位的骨折遠(yuǎn)端，并扣及骨擦音。2.屈曲型:骨折近端向腕背側(cè)突起，掌側(cè)飽滿，可摸到移位的骨折遠(yuǎn)端。X光拍片:可明確骨折類型、程度。觀察掌傾角與尺傾角的變化.,橈骨遠(yuǎn)端骨折,診斷要點(diǎn),腫脹,疼痛,功能受限,一般癥狀,治療,確定骨折的部位后，骨折處理的第一是對(duì)骨折類型進(jìn)行分類。分型有助于決定治療的選擇。,治療原則,（1）、治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定。（2）、對(duì)于無(wú)移位的穩(wěn)定骨折或有移位復(fù)位后可維持穩(wěn)定的骨折，宜采用閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定；（3）、骨折原始移位存在掌傾角向背側(cè)傾斜2025，骨折端背側(cè)緣粉碎，橈骨縮短5mm或更多，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位2mm多提示骨折不穩(wěn)定，應(yīng)考慮手術(shù)治療。,（4）、若從AO分類角度講，A型和B1型骨折首選閉合復(fù)位石膏外固定；對(duì)B型和C1型骨折在手法復(fù)位不滿意的情況下首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定；對(duì)C2型和C3型骨折首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定，干骺端粉碎無(wú)法進(jìn)行鈦板內(nèi)固定時(shí)，采用切開復(fù)位外固定架固定術(shù)，并視術(shù)中情況決定是否使用克氏針內(nèi)固定。（5）、對(duì)骨質(zhì)疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進(jìn)行骨移植。,（1）閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定,閉合復(fù)位石膏或夾板外固定是大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要治療方法。對(duì)于兒童或中老年人發(fā)生的低能量損傷、關(guān)節(jié)外骨折或累及關(guān)節(jié)面無(wú)移位的患者，閉合復(fù)位可取得良好的療效。在局部血腫內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者坐位或平臥位，持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?、左右搖擺、成角反折、提按等手法予以整復(fù)，首先恢復(fù)橈骨的高度，其次為掌傾角，再次為尺偏角。骨折手法復(fù)位后，根據(jù)骨折類型采用不同的固定體位。Colles骨折固定于掌屈515及適度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并且石膏過(guò)肘；Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下，背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕關(guān)節(jié)中立位固定至6周。由于石膏外固定對(duì)骨折端再移位的控制力差，手法復(fù)位后應(yīng)密切復(fù)查。,復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)1解剖復(fù)位恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的高度、掌傾角、尺偏角，橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面無(wú)臺(tái)階樣移位和分離。若關(guān)節(jié)面不能解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面臺(tái)階樣移位應(yīng)l5，橈骨縮短5mm，關(guān)節(jié)面骨折塊的臺(tái)階或分離2mm，橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無(wú)腕骨異常排列。若能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，即使后期畸形愈合，也不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。,42,復(fù)位手法（伸直型）(1)一助手握住患者前臂上端，醫(yī)者雙手拇指觸于骨遠(yuǎn)端背側(cè)，其余四指觸于腕掌側(cè)行對(duì)抗?fàn)堪?，矯正旋轉(zhuǎn)及重迭畸形。(2)待骨折兩斷端充分牽開后，醫(yī)者雙手拇指向掌側(cè)按壓骨折遠(yuǎn)端，余指向背側(cè)托頂骨折近端。伺時(shí)腕部掌屈、尺偏.即可矯正背側(cè)、撓側(cè)移位,43,撥伸對(duì)抗?fàn)恳?重疊移位,糾正重疊移位,辨證論治,（一）手法復(fù)位,44,糾正骨折塊向橈側(cè)移位,捺正推擠,45,腕部掌屈尺偏,糾正向背移位,46,復(fù)位手法,(3)屈曲型骨折整復(fù)法:（smils)患者前臂處于旋后位，一助手握住掌腕部，另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牽引.在牽引下醫(yī)者雙手拇指觸于腕掌側(cè)骨折遠(yuǎn)端，向下按壓。其余四指觸于背側(cè)骨折近端向上提，同時(shí)助手將腕部背屈即可復(fù),47,48,(2)固定方法:,骨折整復(fù)后。在維持牽引下，用紗布包裹繃帶纏繞。將平紙壓墊用膠條粘于夾板相應(yīng)的位置，將夾板分別放置于背、掌尺、撓側(cè)。繩帶捆扎固定。橈側(cè)、背側(cè)夾板應(yīng)超過(guò)腕關(guān)節(jié)，以限制手腕的僥偏、背伸，固定后腕關(guān)節(jié)于中立位懸吊胸前。,49,（二）固定方法,限制腕部：背伸及橈偏動(dòng)作,背板,橈側(cè)板,橈、背側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié),50,51,（三）功能鍛煉積極進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)（四）藥物治療三期辯證治療（五）其他治療（1）手術(shù)切開復(fù)位（2）尺骨小頭切除,（2）經(jīng)皮穿針復(fù)位固定目前單純的經(jīng)皮穿針技術(shù)已經(jīng)很少單獨(dú)應(yīng)用，多與外固定架結(jié)合應(yīng)用。,（3）外固定支架的應(yīng)用,1954年Bohler首先將外固定支架用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。外固定支架能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，克服重疊移位甚至嵌插，及其它不利于穩(wěn)定的因素，從而有效地防止畸形的發(fā)生，直至骨折愈合。所以，在嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴明顯短縮時(shí)，外固定支架是首選的方法。當(dāng)某些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在使用外固定支架時(shí)，加用橈骨莖突經(jīng)皮穿針固定骨折塊，則進(jìn)一步擴(kuò)大了外固定支架的應(yīng)用范圍。目前使用外固定器有超關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍2種固定方式。,鑲嵌式外固定支架,鎖定加壓接骨板系列(LockingCompressionPlateSystemLCP),手術(shù)適應(yīng)癥,開放性骨折；涉及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折；保守治療效果欠佳。,手術(shù)治療,手術(shù)治療,手術(shù)治療,手術(shù)治療,手法整復(fù)后，效果欠佳,手術(shù)后（側(cè)位）,手術(shù)后（正位）,（5）腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定（6）人工腕關(guān)節(jié)置換（7）骨或骨替代物移植問題,橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥治療,常見并發(fā)癥有骨折畸形愈合、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、腕管綜合征、嚴(yán)重創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎、前臂筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、壓迫性潰瘍、活動(dòng)受限及手術(shù)并發(fā)癥等。未準(zhǔn)確復(fù)位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。下尺橈關(guān)節(jié)脫位是橈骨遠(yuǎn)端骨折最容易忽略的并發(fā)癥；關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松是最常見的并發(fā)癥。其它并發(fā)癥有背側(cè)間室的伸肌腱炎和肌腱斷裂、正中N病變、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、手指強(qiáng)直和Volkmann攣縮,70,【術(shù)后處理及注意事項(xiàng)】,(一)肘屈90。前臂中立位，懸吊胸前.嚴(yán)防手下垂，術(shù)后即可行大幅度握拳和伸掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，有利于消腫。(二)嚴(yán)密觀察手指腫脹變化，若出現(xiàn)手指麻木、紫暗應(yīng)及時(shí)放松外固定。(三)固定時(shí)間一般4周，解除外固定時(shí)應(yīng)檢查骨折愈合情況。若骨折處有明顯壓痛，則提示骨折未完全愈合，需延長(zhǎng)外固定2周。,71,(四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度的腫脹、僵硬及活動(dòng)受限，應(yīng)指導(dǎo)病人做腕關(guān)節(jié)與手指的操練，鼓勵(lì)病人積極堅(jiān)持活動(dòng)，外用活血止痛散或海桐皮湯熏洗，常能使癥狀很快消除。(五）沒有癥狀的栳骨遠(yuǎn)端畸形愈合，則無(wú)必要為了改變外觀形態(tài)而進(jìn)行手術(shù)。若下尺撓關(guān)節(jié)有十分明顯的疼痛和壓痛，前臂旋后活動(dòng)嚴(yán)重受限，可切除尺骨小頭而獲得改善。,72,(六)骨萎縮是code骨折后期常見的并發(fā)癥。若疼痛嚴(yán)重，則可用托板保護(hù)2-3周，以緩解疼痛，同時(shí)必須進(jìn)行有效的手指活動(dòng)。中藥熏洗和理療對(duì)恢復(fù)有幫助。若掌指關(guān)節(jié)于伸直位上強(qiáng)直，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)，可在麻醉下手法將掌指關(guān)節(jié)屈曲，用石膏托固定3周，更有利于恢復(fù)功能。(七)向掌側(cè)移位的近折端可刺激或壓迫腕管部的正中神經(jīng)，表現(xiàn)為正中神經(jīng)分布區(qū)域的感覺異常。骨折復(fù)位后可逐漸恢復(fù)，若癥狀呈持續(xù)性并且有進(jìn)行性加重的傾向，則可行腕管切開減壓術(shù)。,73,【經(jīng)驗(yàn)體會(huì)】,橈骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)雖然不難，但要求精確良好的復(fù)位，傾角、尺傾角獲得恢復(fù)，以確保腕關(guān)節(jié)的生理功能。骨折整復(fù)時(shí)，不要急于做復(fù)位手法，應(yīng)進(jìn)行充分的牽引，將嵌入的骨端完全牽開后再行復(fù)位，方可使掌傾角、尺傾為獲得滿意恢復(fù)。粉碎性骨折整復(fù)時(shí)要穩(wěn)、準(zhǔn)，復(fù)位盡可能一次成功。反復(fù)的整復(fù)會(huì)造成骨塊對(duì)合不嚴(yán)，或復(fù)位后斷端不穩(wěn)定而發(fā)生關(guān)節(jié)面不平，造成愈后不良。,前臂骨折,尺骨膺嘴骨折橈骨小頭骨折尺骨上1/3骨折并橈骨小頭脫位（蒙氏骨折）橈骨下1/3骨折并下橈尺關(guān)節(jié)脫位（蓋氏骨折）橈尺骨干雙骨折橈尺骨干單骨折橈骨下端骨折,前臂骨折小結(jié),前臂旋轉(zhuǎn)功能,旋前,旋中,旋后,前臂骨折小結(jié),旋轉(zhuǎn)功能,前臂骨折小結(jié),1某患者，女，62歲，傷后腕關(guān)節(jié)上方明顯腫脹疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，橈骨下端處壓痛明顯，從側(cè)面觀察橈骨遠(yuǎn)端呈“餐叉樣”畸形，應(yīng)考慮的診斷是A科勒