肝灌注異常影像分析PPT課件.ppt

肝臟灌注異常的CT影像表現(xiàn) 南陽市第二人民醫(yī)院影像科邵喜攀2018 06 26 2019 12 20 1 肝臟灌注異常 hepeticperfusiondisorders HPD 是指由各種原因引起的肝段 亞段及肝葉之間的血流灌注差異 即一種局部性或彌漫性的肝臟血流動力學異常改變 肝臟灌注異常由Itai等在進行團注動態(tài)CT研究時首先發(fā)現(xiàn)并稱之為一過性肝臟密度差異 transienthepaticattenuationdifferences THAD 隨著多層螺旋CT廣泛應用 肝臟各類灌注異常的檢出越來越多 肝臟異常灌注通常表現(xiàn)為受累部位在肝動脈期的一過性均勻強化 而在門靜脈期恢復到正常的等密度或接近等密度 稱之為一過性肝實質(zhì)強化 transienthepaticparenchymalenhancement THPE 正確認識和鑒別肝臟異常灌注的CT表現(xiàn) 對肝臟病變的診斷和鑒別診斷具有十分重要的意義 一 概論 2019 12 20 2 肝臟異常灌注的診斷 參照Jeo Horchen等執(zhí)行的標準 異常灌注區(qū)域在動脈期表現(xiàn)為高密度 而在門靜脈期恢復到正常之等密度或接近等密度 平衡期均表現(xiàn)為等密度 異常灌注區(qū)城呈楔形 節(jié)段性 葉形分布 異常灌注區(qū)域內(nèi)有正常血管通過 對有爭議或表現(xiàn)不典型者 運用其他影像學檢查手段結(jié)合臨床資料未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的證據(jù) 二 診斷標準 2019 12 20 3 肝臟同時接受肝動脈和門靜脈的雙重供血 肝動脈供應肝臟全部血供的約1 3 門靜脈供應其余的約2 3 但這兩套供血系統(tǒng)并非彼此獨立 而是存在著經(jīng)肝竇 transsinusoidal 經(jīng)脈管 transvasal 經(jīng)膽管周圍血管叢 transplexal 等多種潛在的聯(lián)系途徑 在一些病理狀態(tài)下 常引起這些潛在交通的開放或其他異常通道的形成 由此引起的肝臟局部血流動力學改變即灌注異常 它反映的是肝臟局部動脈血流的重新分配 三 肝臟異常灌注的常見原因及其發(fā)生機制 2019 12 20 4 盡管肝臟異常灌注在大多數(shù)情況下有相似的CT表現(xiàn) 但其原發(fā)病因多種多樣 產(chǎn)生機制也不盡相同 其原因及發(fā)生機制大致可分以下幾類 1 肝動脈門靜脈瘺形成原因包括肝臟腫瘤 肝創(chuàng)傷或介人性操作 肝硬化 肝動脈瘤破裂及先天性畸形等 文獻報道這些為引起肝臟異常灌注的最常見原因 約占40 50 其中原發(fā)性肝癌引起者占絕大多數(shù) 肝臟腫瘤引起肝動脈門靜脈瘺主要通過經(jīng)脈管 即通過肝動脈的門靜脈管壁分支經(jīng)癌栓與門靜脈交通 另一途徑是經(jīng)腫瘤 即腫瘤侵犯門靜脈引起直接的動靜脈交通或經(jīng)富血供腫瘤的引流靜脈 2019 12 20 5 1 腫瘤直接侵襲肝動 靜脈主干 分支及門靜脈 導致肝動脈與門靜脈或肝靜脈之間形成短路 肝動脈血直接經(jīng)破損的通道注入靜脈系統(tǒng) 2 吻合支廣泛存在于肝動脈和門靜脈之間 正常情況下這些吻合支不開放 當腫瘤直接壓迫或形成門靜脈癌栓時 門靜脈回流受阻 使得吻合支壓力增高而開放 3 是腫瘤血管內(nèi)發(fā)生長因子的存在 促使肝動 靜脈間新生血管網(wǎng)形成 導致瘺口形成 4 是肝動脈與門靜脈同步分支且距離較短 當腫瘤侵犯時易形成瘺口 這也是肝動 門靜脈瘺明顯高于肝動脈肝靜脈瘺的主要原因之一 4種機制導致形成了腫瘤動靜脈瘺 2019 12 20 6 男 58歲 反復右上腹悶痛半月 肝癌 病灶周圍異常灌注 2019 12 20 7 肝血管瘤 周圍異常灌注女 43歲 2019 12 20 8 2 門靜脈阻塞引起門靜脈阻塞的常見原因有 門靜脈血栓 瘤栓形成 腫瘤侵犯 門靜脈受壓以及外科結(jié)扎等 臨床上以肝癌并發(fā)門靜脈瘤栓及肝內(nèi)外腫瘤直接侵犯或壓迫門靜脈最為多見 由于門靜脈血流減少或停止 肝動脈血流通過經(jīng)肝竇 經(jīng)脈管 經(jīng)腫瘤以及經(jīng)膽管周圍血管叢等途徑代償性增加而形成功能性或器質(zhì)性肝動脈門靜脈分流 2019 12 20 9 門靜脈右支血栓 女 38歲右下肢腫痛1天 以右下肢深靜脈血栓入院 2019 12 20 10 門靜脈左支瘤栓形成 2019 12 20 11 常見原因為肝膿腫 急性膽囊炎 膽管炎等炎性病變 急性炎性病變常引起局部組織充血 水腫及炎性細胞浸潤 局部動脈血流量增加 同時炎癥所致的局部水腫可致門靜脈血流障礙 使門靜脈血流明顯減少或淤滯 肝動脈血流量代償性增多 引起肝動脈充血 出現(xiàn)HPD 表現(xiàn)為圍繞在炎性病灶周圍的動脈期一過性環(huán)形 楔形明顯強化 門脈期或延遲期呈等密度改變 3 炎性充血 2019 12 20 12 肝內(nèi)膽管結(jié)石伴左肝萎縮 左肝炎癥性充血 女 61歲 反復上腹部痛1年余 2019 12 20 13 肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管擴張 周圍肝實質(zhì)充血 2019 12 20 14 膽囊炎 膽囊窩周圍充血灌注異常 男 72歲 反復右上腹痛2月 再發(fā)伴發(fā)熱1天 2019 12 20 15 膽囊癌肝侵犯 肝周圍異常灌注男 64歲 檢查發(fā)現(xiàn)肝占位1個月 2019 12 20 16 膽囊管狀腺瘤 膽囊炎 2019 12 20 17 肝膿腫MR 2019 12 20 18 肝膿腫周圍肝實質(zhì)異常灌注女 63歲 發(fā)熱6天伴腹痛1天 2019 12 20 19 對于一些富血供的腫瘤包括肝細胞癌和富血供的轉(zhuǎn)移瘤 如胰島細胞瘤 類癌 腎細胞癌的肝轉(zhuǎn)移瘤等常引起腫瘤所在肝葉 肝段的供血動脈增粗 血供增加 產(chǎn)生虹吸效應 對周圍肝實質(zhì)產(chǎn)生盜血作用 表現(xiàn)為動脈期在腫瘤周邊或所在的肝葉不規(guī)則的斑片狀 弧形或楔形高灌注區(qū) 門脈期或延遲期呈等密度改變 4 腫瘤盜血現(xiàn)象 2019 12 20 20 肝血管瘤 2019 12 20 21 肝血管瘤 2019 12 20 22 2019 12 20 23 肝靜脈阻塞可繼發(fā)于肝硬化 Budd Chiari綜合征 右心衰竭或心包疾病等 其結(jié)果是引起肝竇壓力升高和肝竇與門靜脈之間壓力梯度的逆轉(zhuǎn) 入肝靜脈血流下降 代償性增加的肝動脈血流經(jīng)肝竇途經(jīng)逆行充盈門靜脈分支而形成功能性動脈門靜脈瘺 此時門靜脈可變成引流靜脈而非供血動脈 同時繼發(fā)肝淋巴管擴張 容量增大 其典型表現(xiàn)為動脈期彌漫性 不均勻的網(wǎng)格狀或鑲嵌狀強化 可持續(xù)到門靜脈期 而延遲期則呈均勻強化 5 肝靜脈阻塞 2019 12 20 24 A肝靜脈或下腔靜脈阻塞 常見原因包括Budd一Chiari綜合征 右心衰竭 縮窄性心包炎等 肝靜脈回流受阻 壓力經(jīng)肝竇傳導至門靜脈 門靜脈血流減少 肝動脈代償增加 出現(xiàn)HPD表現(xiàn) 由于肝臟周圍帶接受門脈血供相對校少 肝動脈代償能力強 Budd Chiai綜合征時 HPD常表現(xiàn)為肝臟外圍動脈期明顯強化 中央?yún)^(qū)呈相對低密度改變 右心衰竭 縮窄性心包炎時 肝臟循環(huán)減慢 動脈期或門脈期形成彌漫斑片狀異常強化區(qū) 平衡期逐漸變?yōu)榈让芏?2019 12 20 25 B肝實質(zhì)受壓 肝臟周圍的任何占位性病變 如腹腔腫瘤 包裹性積液或積膿 甚至肋骨壓迫等均可壓迫肝臟 正常時門靜脈壓力較肝動脈低 所以受壓時擠壓區(qū)內(nèi)門靜脈影響較大 血流減少 而肝動脈受擠壓影響不大 表現(xiàn)為血洗代償性增多 出現(xiàn)HPD 表現(xiàn)為動脈期呈沿著外壓病變邊緣的弧形條狀高密度影 門脈期呈等或稍低密度 2019 12 20 26 2019 12 20 27 5 迷走血管供血 肝臟除接受肝動脈 門靜脈供血外 常有小部分肝組織接受第三方向血供 主要指一些迷走引流靜脈 如副膽囊靜脈 迷走胃右靜脈 包膜靜脈等 該血供進入肝竇比門靜脈速度快 從而導致該區(qū)肝組織出現(xiàn)HPD 表現(xiàn)為動脈期呈類圓形 長條形 三角形或不規(guī)則形高密度 門脈期呈等或稍高密度 常見于膽囊床 鐮狀韌帶周圍 第一肝門旁或肝包膜下等區(qū)域 常見肝異常引流靜脈 1 膽管周圍靜脈系統(tǒng)2 上腹壁 臍周靜脈系統(tǒng) 2019 12 20 28 肝臟附臍靜脈供血區(qū)位于肝裂兩側(cè) 來自腹壁靜脈 在正常時 附臍靜脈供血時相晚于門靜脈 因此附臍靜脈供血區(qū)于增強門靜脈期呈低強化區(qū) 被稱為 假病灶 上腔靜脈梗阻時 胸 腹壁靜脈出現(xiàn)自頭側(cè)向足們的側(cè)支循環(huán) 增強掃描時 自上肢注入的對比劑在早期即隨代償血流進入附臍靜脈供血區(qū) 會形成動脈期明顯強化的 病灶 不應將其誤診為轉(zhuǎn)移 2019 12 20 29 2019 12 20 30 2019 12 20 31 肝鐮旁假瘤 2019 12 20 32 臍周靜脈入肝稀釋門靜脈 2019 12 20 33 膽囊靜脈直接引流入肝實質(zhì)膽囊窩周圍環(huán)形強化膽囊靜脈入肝稀釋門靜脈 2019 12 20 34 肝裂旁部分肝實質(zhì)血供來自肝外迷走血管供應 強化與大部分肝實質(zhì)不同步 2019 12 20 35 肝包膜下小片肝實質(zhì)血供來自胸壁動脈分支 2019 12 20 36 肝局部迷走血管供血 2019 12 20 37 肝局部迷走血管供血 2019 12 20 38 熟悉肝臟異常灌注的病因 產(chǎn)生機制及動態(tài)增