肝灌注異常影像分析PPT課件.ppt

肝臟灌注異常的CT影像表現(xiàn) 南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院影像科邵喜攀2018 06 26 2019 12 20 1 肝臟灌注異常 hepeticperfusiondisorders HPD 是指由各種原因引起的肝段 亞段及肝葉之間的血流灌注差異 即一種局部性或彌漫性的肝臟血流動(dòng)力學(xué)異常改變 肝臟灌注異常由Itai等在進(jìn)行團(tuán)注動(dòng)態(tài)CT研究時(shí)首先發(fā)現(xiàn)并稱之為一過(guò)性肝臟密度差異 transienthepaticattenuationdifferences THAD 隨著多層螺旋CT廣泛應(yīng)用 肝臟各類(lèi)灌注異常的檢出越來(lái)越多 肝臟異常灌注通常表現(xiàn)為受累部位在肝動(dòng)脈期的一過(guò)性均勻強(qiáng)化 而在門(mén)靜脈期恢復(fù)到正常的等密度或接近等密度 稱之為一過(guò)性肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化 transienthepaticparenchymalenhancement THPE 正確認(rèn)識(shí)和鑒別肝臟異常灌注的CT表現(xiàn) 對(duì)肝臟病變的診斷和鑒別診斷具有十分重要的意義 一 概論 2019 12 20 2 肝臟異常灌注的診斷 參照J(rèn)eo Horchen等執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn) 異常灌注區(qū)域在動(dòng)脈期表現(xiàn)為高密度 而在門(mén)靜脈期恢復(fù)到正常之等密度或接近等密度 平衡期均表現(xiàn)為等密度 異常灌注區(qū)城呈楔形 節(jié)段性 葉形分布 異常灌注區(qū)域內(nèi)有正常血管通過(guò) 對(duì)有爭(zhēng)議或表現(xiàn)不典型者 運(yùn)用其他影像學(xué)檢查手段結(jié)合臨床資料未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的證據(jù) 二 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2019 12 20 3 肝臟同時(shí)接受肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的雙重供血 肝動(dòng)脈供應(yīng)肝臟全部血供的約1 3 門(mén)靜脈供應(yīng)其余的約2 3 但這兩套供血系統(tǒng)并非彼此獨(dú)立 而是存在著經(jīng)肝竇 transsinusoidal 經(jīng)脈管 transvasal 經(jīng)膽管周?chē)軈?transplexal 等多種潛在的聯(lián)系途徑 在一些病理狀態(tài)下 常引起這些潛在交通的開(kāi)放或其他異常通道的形成 由此引起的肝臟局部血流動(dòng)力學(xué)改變即灌注異常 它反映的是肝臟局部動(dòng)脈血流的重新分配 三 肝臟異常灌注的常見(jiàn)原因及其發(fā)生機(jī)制 2019 12 20 4 盡管肝臟異常灌注在大多數(shù)情況下有相似的CT表現(xiàn) 但其原發(fā)病因多種多樣 產(chǎn)生機(jī)制也不盡相同 其原因及發(fā)生機(jī)制大致可分以下幾類(lèi) 1 肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺形成原因包括肝臟腫瘤 肝創(chuàng)傷或介人性操作 肝硬化 肝動(dòng)脈瘤破裂及先天性畸形等 文獻(xiàn)報(bào)道這些為引起肝臟異常灌注的最常見(jiàn)原因 約占40 50 其中原發(fā)性肝癌引起者占絕大多數(shù) 肝臟腫瘤引起肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺主要通過(guò)經(jīng)脈管 即通過(guò)肝動(dòng)脈的門(mén)靜脈管壁分支經(jīng)癌栓與門(mén)靜脈交通 另一途徑是經(jīng)腫瘤 即腫瘤侵犯門(mén)靜脈引起直接的動(dòng)靜脈交通或經(jīng)富血供腫瘤的引流靜脈 2019 12 20 5 1 腫瘤直接侵襲肝動(dòng) 靜脈主干 分支及門(mén)靜脈 導(dǎo)致肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈或肝靜脈之間形成短路 肝動(dòng)脈血直接經(jīng)破損的通道注入靜脈系統(tǒng) 2 吻合支廣泛存在于肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈之間 正常情況下這些吻合支不開(kāi)放 當(dāng)腫瘤直接壓迫或形成門(mén)靜脈癌栓時(shí) 門(mén)靜脈回流受阻 使得吻合支壓力增高而開(kāi)放 3 是腫瘤血管內(nèi)發(fā)生長(zhǎng)因子的存在 促使肝動(dòng) 靜脈間新生血管網(wǎng)形成 導(dǎo)致瘺口形成 4 是肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈同步分支且距離較短 當(dāng)腫瘤侵犯時(shí)易形成瘺口 這也是肝動(dòng) 門(mén)靜脈瘺明顯高于肝動(dòng)脈肝靜脈瘺的主要原因之一 4種機(jī)制導(dǎo)致形成了腫瘤動(dòng)靜脈瘺 2019 12 20 6 男 58歲 反復(fù)右上腹悶痛半月 肝癌 病灶周?chē)惓９嘧?2019 12 20 7 肝血管瘤 周?chē)惓９嘧⑴?43歲 2019 12 20 8 2 門(mén)靜脈阻塞引起門(mén)靜脈阻塞的常見(jiàn)原因有 門(mén)靜脈血栓 瘤栓形成 腫瘤侵犯 門(mén)靜脈受壓以及外科結(jié)扎等 臨床上以肝癌并發(fā)門(mén)靜脈瘤栓及肝內(nèi)外腫瘤直接侵犯或壓迫門(mén)靜脈最為多見(jiàn) 由于門(mén)靜脈血流減少或停止 肝動(dòng)脈血流通過(guò)經(jīng)肝竇 經(jīng)脈管 經(jīng)腫瘤以及經(jīng)膽管周?chē)軈驳韧緩酱鷥斝栽黾佣纬晒δ苄曰蚱髻|(zhì)性肝動(dòng)脈門(mén)靜脈分流 2019 12 20 9 門(mén)靜脈右支血栓 女 38歲右下肢腫痛1天 以右下肢深靜脈血栓入院 2019 12 20 10 門(mén)靜脈左支瘤栓形成 2019 12 20 11 常見(jiàn)原因?yàn)楦文撃[ 急性膽囊炎 膽管炎等炎性病變 急性炎性病變常引起局部組織充血 水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 局部動(dòng)脈血流量增加 同時(shí)炎癥所致的局部水腫可致門(mén)靜脈血流障礙 使門(mén)靜脈血流明顯減少或淤滯 肝動(dòng)脈血流量代償性增多 引起肝動(dòng)脈充血 出現(xiàn)HPD 表現(xiàn)為圍繞在炎性病灶周?chē)膭?dòng)脈期一過(guò)性環(huán)形 楔形明顯強(qiáng)化 門(mén)脈期或延遲期呈等密度改變 3 炎性充血 2019 12 20 12 肝內(nèi)膽管結(jié)石伴左肝萎縮 左肝炎癥性充血 女 61歲 反復(fù)上腹部痛1年余 2019 12 20 13 肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 周?chē)螌?shí)質(zhì)充血 2019 12 20 14 膽囊炎 膽囊窩周?chē)溲嘧惓?男 72歲 反復(fù)右上腹痛2月 再發(fā)伴發(fā)熱1天 2019 12 20 15 膽囊癌肝侵犯 肝周?chē)惓９嘧⒛?64歲 檢查發(fā)現(xiàn)肝占位1個(gè)月 2019 12 20 16 膽囊管狀腺瘤 膽囊炎 2019 12 20 17 肝膿腫MR 2019 12 20 18 肝膿腫周?chē)螌?shí)質(zhì)異常灌注女 63歲 發(fā)熱6天伴腹痛1天 2019 12 20 19 對(duì)于一些富血供的腫瘤包括肝細(xì)胞癌和富血供的轉(zhuǎn)移瘤 如胰島細(xì)胞瘤 類(lèi)癌 腎細(xì)胞癌的肝轉(zhuǎn)移瘤等常引起腫瘤所在肝葉 肝段的供血?jiǎng)用}增粗 血供增加 產(chǎn)生虹吸效應(yīng) 對(duì)周?chē)螌?shí)質(zhì)產(chǎn)生盜血作用 表現(xiàn)為動(dòng)脈期在腫瘤周邊或所在的肝葉不規(guī)則的斑片狀 弧形或楔形高灌注區(qū) 門(mén)脈期或延遲期呈等密度改變 4 腫瘤盜血現(xiàn)象 2019 12 20 20 肝血管瘤 2019 12 20 21 肝血管瘤 2019 12 20 22 2019 12 20 23 肝靜脈阻塞可繼發(fā)于肝硬化 Budd Chiari綜合征 右心衰竭或心包疾病等 其結(jié)果是引起肝竇壓力升高和肝竇與門(mén)靜脈之間壓力梯度的逆轉(zhuǎn) 入肝靜脈血流下降 代償性增加的肝動(dòng)脈血流經(jīng)肝竇途經(jīng)逆行充盈門(mén)靜脈分支而形成功能性動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺 此時(shí)門(mén)靜脈可變成引流靜脈而非供血?jiǎng)用} 同時(shí)繼發(fā)肝淋巴管擴(kuò)張 容量增大 其典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期彌漫性 不均勻的網(wǎng)格狀或鑲嵌狀強(qiáng)化 可持續(xù)到門(mén)靜脈期 而延遲期則呈均勻強(qiáng)化 5 肝靜脈阻塞 2019 12 20 24 A肝靜脈或下腔靜脈阻塞 常見(jiàn)原因包括Budd一Chiari綜合征 右心衰竭 縮窄性心包炎等 肝靜脈回流受阻 壓力經(jīng)肝竇傳導(dǎo)至門(mén)靜脈 門(mén)靜脈血流減少 肝動(dòng)脈代償增加 出現(xiàn)HPD表現(xiàn) 由于肝臟周?chē)鷰Ы邮荛T(mén)脈血供相對(duì)校少 肝動(dòng)脈代償能力強(qiáng) Budd Chiai綜合征時(shí) HPD常表現(xiàn)為肝臟外圍動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化 中央?yún)^(qū)呈相對(duì)低密度改變 右心衰竭 縮窄性心包炎時(shí) 肝臟循環(huán)減慢 動(dòng)脈期或門(mén)脈期形成彌漫斑片狀異常強(qiáng)化區(qū) 平衡期逐漸變?yōu)榈让芏?2019 12 20 25 B肝實(shí)質(zhì)受壓 肝臟周?chē)娜魏握嘉恍圆∽?如腹腔腫瘤 包裹性積液或積膿 甚至肋骨壓迫等均可壓迫肝臟 正常時(shí)門(mén)靜脈壓力較肝動(dòng)脈低 所以受壓時(shí)擠壓區(qū)內(nèi)門(mén)靜脈影響較大 血流減少 而肝動(dòng)脈受擠壓影響不大 表現(xiàn)為血洗代償性增多 出現(xiàn)HPD 表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈沿著外壓病變邊緣的弧形條狀高密度影 門(mén)脈期呈等或稍低密度 2019 12 20 26 2019 12 20 27 5 迷走血管供血 肝臟除接受肝動(dòng)脈 門(mén)靜脈供血外 常有小部分肝組織接受第三方向血供 主要指一些迷走引流靜脈 如副膽囊靜脈 迷走胃右靜脈 包膜靜脈等 該血供進(jìn)入肝竇比門(mén)靜脈速度快 從而導(dǎo)致該區(qū)肝組織出現(xiàn)HPD 表現(xiàn)為動(dòng)脈期呈類(lèi)圓形 長(zhǎng)條形 三角形或不規(guī)則形高密度 門(mén)脈期呈等或稍高密度 常見(jiàn)于膽囊床 鐮狀韌帶周?chē)?第一肝門(mén)旁或肝包膜下等區(qū)域 常見(jiàn)肝異常引流靜脈 1 膽管周?chē)o脈系統(tǒng)2 上腹壁 臍周靜脈系統(tǒng) 2019 12 20 28 肝臟附臍靜脈供血區(qū)位于肝裂兩側(cè) 來(lái)自腹壁靜脈 在正常時(shí) 附臍靜脈供血時(shí)相晚于門(mén)靜脈 因此附臍靜脈供血區(qū)于增強(qiáng)門(mén)靜脈期呈低強(qiáng)化區(qū) 被稱為 假病灶 上腔靜脈梗阻時(shí) 胸 腹壁靜脈出現(xiàn)自頭側(cè)向足們的側(cè)支循環(huán) 增強(qiáng)掃描時(shí) 自上肢注入的對(duì)比劑在早期即隨代償血流進(jìn)入附臍靜脈供血區(qū) 會(huì)形成動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的 病灶 不應(yīng)將其誤診為轉(zhuǎn)移 2019 12 20 29 2019 12 20 30 2019 12 20 31 肝鐮旁假瘤 2019 12 20 32 臍周靜脈入肝稀釋門(mén)靜脈 2019 12 20 33 膽囊靜脈直接引流入肝實(shí)質(zhì)膽囊窩周?chē)h(huán)形強(qiáng)化膽囊靜脈入肝稀釋門(mén)靜脈 2019 12 20 34 肝裂旁部分肝實(shí)質(zhì)血供來(lái)自肝外迷走血管供應(yīng) 強(qiáng)化與大部分肝實(shí)質(zhì)不同步 2019 12 20 35 肝包膜下小片肝實(shí)質(zhì)血供來(lái)自胸壁動(dòng)脈分支 2019 12 20 36 肝局部迷走血管供血 2019 12 20 37 肝局部迷走血管供血 2019 12 20 38 熟悉肝臟異常灌注的病因 產(chǎn)生機(jī)制及動(dòng)態(tài)增