大腸癌講義ppt課件.ppt

大腸癌中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院腹科 講課大綱 臨床解剖及生理流行病學(xué)病因與預(yù)防病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療預(yù)后 一 臨床解剖及生理 分段及臨床意義生理 一 臨床解剖及生理 結(jié)腸的動(dòng)脈血供右 腸系膜上A 左 腸系膜下A 結(jié)腸的靜脈回流右 腸系膜上V 左 腸系膜下V 門靜脈 結(jié)腸的動(dòng)脈供應(yīng)示意圖 結(jié)腸的淋巴引流示意圖 臨床解剖及生理 直腸的動(dòng)脈血供直腸上 下A 中A 直腸的靜脈回流齒線上 直腸上V 腸系膜下V 門V 齒線下 直腸中 下V 髂內(nèi)V 臨床解剖及生理 三向 上 下 側(cè)向直腸的淋巴回流 臨床解剖及生理 直腸的淋巴引流示意圖 二 流行病學(xué) 發(fā)病率 全球呈上升趨勢分布差異 高發(fā)區(qū)35 50 10萬中發(fā)區(qū)10 20 10萬 上海13 37 10萬 低發(fā)區(qū)2 8 10萬上升趨勢 每年2 性別年齡 國外無差異 國內(nèi)男 女 2 1 部位 直腸多見 50 但有向近側(cè)結(jié)腸移動(dòng)的趨勢 右移 種族 無關(guān) 飲食 生活習(xí)慣和環(huán)境因素 中國大腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn) 發(fā)病年齡提前 12 18年 直腸癌比結(jié)腸癌多見中下段直腸癌多見 三 病因與預(yù)防 具體病因尚不清楚 與下列因素有關(guān) 四 病理 大體分類 隆起型潰瘍型浸潤型 隆起型多原發(fā)大腸癌 直腸 隆起型大腸癌 回盲部 潰瘍型大腸癌 橫結(jié)腸 浸潤型大腸癌 直腸 浸潤型大腸癌 直腸 FAP 組織學(xué)分類 90 以上為腺癌腺癌 乳頭狀 管狀 粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌類癌腺鱗癌鱗癌 病理 擴(kuò)散途徑 局部擴(kuò)散 壁內(nèi)環(huán)行 縱行擴(kuò)散 壁外蔓延 淋巴道擴(kuò)散 血道擴(kuò)散 肝臟最常見種植轉(zhuǎn)移 粘膜面 漿膜面 病理 病理 各種類型大腸癌的臨床病理特性 五 臨床表現(xiàn) 常見臨床表現(xiàn) 五大癥狀 左 右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸癌的臨床表現(xiàn) 便血 大便習(xí)慣改變 腸梗阻 晚期的臨床表現(xiàn)體征 腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血 消瘦 發(fā)熱 無力等全身中毒癥狀 臨床表現(xiàn) 五大癥狀 左 右半結(jié)腸癌的臨床特征成因 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 晚期表現(xiàn) 局部侵襲 骶部疼痛 穿孔 急性腹膜炎 腹部膿腫 壓迫梗阻 腸梗阻 尿路梗阻 膽道梗阻 肝轉(zhuǎn)移 肝大 黃疸 腹水 肺轉(zhuǎn)移 咳嗽 氣促 血痰 腦轉(zhuǎn)移 昏迷 骨轉(zhuǎn)移 骨痛 跛行等 最后會(huì)引起惡液質(zhì) 全身衰竭 體征 腸腔腫塊 腹塊 貧血 區(qū)域淋巴結(jié)腫大 晚期體征 臨床表現(xiàn) 六 結(jié)直腸癌的診斷程序 直腸指檢 直腸內(nèi)有無腫塊腫塊位置 距肛緣距離 在直腸的位置 腫塊大小 形態(tài) 質(zhì)地腫塊占腸腔的周徑腸腔狹窄程度腫塊與鄰近器官關(guān)系 活動(dòng)度 盆底有無結(jié)節(jié)指套有無血染 所需物品 直腸指檢 受檢體位 檢查手法 檢查指套是否血染 直腸癌 鋇灌腸 對腫瘤準(zhǔn)確定位了解腫瘤局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌 乙狀結(jié)腸癌 結(jié)腸鏡 直視下觀察腸道及病灶了解病灶局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌病理組織活檢 直腸腔內(nèi)超聲 可以顯示腸壁5層結(jié)構(gòu)和周圍組織器官了解直腸癌的壁內(nèi)浸潤深度 毗鄰臟器的受累程度是直腸癌術(shù)前T分期的重要手段 闌尾炎消化性潰瘍 膽囊炎結(jié)腸結(jié)核 痢疾痔肛瘺大腸其他惡性腫瘤 七 鑒別診斷 診斷大腸癌時(shí)需注意 原發(fā)灶的診斷并發(fā)癥的診斷多原發(fā)大腸癌的診斷 八 分期 Dukes分類法TNM分類法 UICC Dukes 分類 A期癌瘤浸潤深度未穿出肌層 且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B期癌瘤已穿出深肌層 并可侵入漿膜層 漿膜外或直腸周圍組織 但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C期癌瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D期癌瘤伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移 或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除后無法治愈或無法切除者 分期 T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法估計(jì) T0無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜下層 T2腫瘤侵及固有肌層 T3腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下 或侵及無腹膜覆蓋的結(jié)腸 直腸周圍組織 T4腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織 N區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法估計(jì) N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N11 3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N24個(gè)或4個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì) M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 TNM分類 UICC 2002 第六版 分期 大腸癌的Dukes分類法和TNM分類法 分期 九 治療 綜合治療 根治性手術(shù) 基本原則 距離腫瘤至少5 10厘米連同原發(fā)灶 腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除 enbloc 術(shù)中防止癌細(xì)胞擴(kuò)散和局部種植 無瘤原則 在根治癌瘤基礎(chǔ)上 盡可能保存功能 特別是肛門功能 兩個(gè) 最大 原則 基本術(shù)式 結(jié)腸癌手術(shù)治療中預(yù)防腫瘤術(shù)中擴(kuò)散的措施 右半結(jié)腸切除術(shù) 橫結(jié)腸切除術(shù) 左半結(jié)腸切除術(shù) 乙狀結(jié)腸切除術(shù) 直腸癌Mile術(shù) 直腸前切除術(shù) 大腸癌基本術(shù)式 化療 化療對部分大腸癌有效 適應(yīng)證 姑息化療 不能手術(shù)切除者 手術(shù)切除不徹底者輔助化療 化療方式術(shù)前 直腸癌術(shù)前放化療術(shù)中 腸腔 腹腔 門靜脈術(shù)后 輔助性 姑息性藥物 期 Dukes C 高危 期 亦即T4 分化差 浸潤血管神經(jīng) 梗阻 穿孔 分期不準(zhǔn)確者 如 送檢淋巴結(jié)小于12枚 有明顯家族史且年輕發(fā)病者家族性息肉病癌變者僅行次全結(jié)腸和部分直腸切除術(shù)者術(shù)前CEA升高 術(shù)后4 6周未降至正常者多原發(fā)大腸癌者 大腸癌輔助化療的適應(yīng)證 術(shù)中5 FU腸腔化療示意圖 化療 腸腔化療術(shù)中 5 FU30mg kg體重注入腸腔術(shù)后 第1 2天5 FU10mg kg體重靜脈注射 術(shù)中5 FU腸腔化療示意圖 化療 常用藥物 FU及其衍生物 草酸鉑 樂沙定 L OHP 喜樹堿類 開普拓 CPT 11 希羅達(dá)常用方案 Mayo方案 CF 5 FUivd1 d5CF 5 FU2 5 Fu持續(xù)48小時(shí)灌注 CF 5 FU 草酸鉑 FOLFOX系列 CF 5 FU CPT 11 FOLFIRI Xeloda L OHP XELOX CF UFT靶向藥物 Avastin 貝伐單抗 VEGFR拮抗劑 C225 EGFR拮抗劑 放療 主要用于直腸癌 術(shù)前放療 降期 提高手術(shù)切除率術(shù)中放療 較少應(yīng)用術(shù)后放療 術(shù)后局部控制局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的姑息治療 綜合治療原則 以手術(shù)治療為主輔助放化療等強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療的原則 十 預(yù)后 影響預(yù)后的因素 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病期年齡腫瘤大小惡性程度 類型 分化 p53