醫(yī)療安全不良事件報告、流程、獎懲制度

醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度、流程及激勵措施醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、促進醫(yī)學發(fā)展的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的患者安全目標，依據(jù)國務院醫(yī)療事故處理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20114號）、醫(yī)療機構管理條例等法律、法規(guī)，建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件系統(tǒng)并落實實施，結合我院實際，制定本制度。一、 目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告程序，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析、反饋，并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。二、 適用范圍適用于本院發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告；但藥品不良反應事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內容之列。（范圍詳見附件一）三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者診療結果、增加患者痛苦和負擔，甚至造成人身財產安全危機，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：I級事件（警告事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。II級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。III級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。IV級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。四、醫(yī)療安全（不良）事件的報告原則：（一）I級和II級事件屬醫(yī)療質量安全事件，屬于強制性報告范疇，實行逢疑必報的原則，具體應遵照國務院醫(yī)療事故處理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定以及我院相關規(guī)定執(zhí)行。不得瞞報、漏報、謊報、緩報。（二）III、IV級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。l、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡等多種形式實名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。五、相關人員、部門、科室的職責（一）醫(yī)務人員和相關科室1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。2、知曉醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程。接受相關制度及流程的教育與培訓。3、相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的實施。（二）醫(yī)務處l、指派專人負責收集醫(yī)療安全（不良）事件，并對事件進行核查、匯總、統(tǒng)計和分析。2、對有關診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。3、如事件的發(fā)生涉及其他職能科室，或需要其他職能科室協(xié)調整改的，醫(yī)務處負責將事件反饋給相應職能部門，并將反饋意見記錄于醫(yī)療安全（不良）事件登記簿。4、負責向上級衛(wèi)生行政部門網(wǎng)絡直報醫(yī)療安全（不良）事件。5、每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件及所有重大不安全事件進行匯總，組織相關部門或科室對發(fā)生的根本原因進行分析討論，并提出改進建議，必要時上報醫(yī)療質量與安全管理委員會（或醫(yī)院辦公會）討論，指導相關部門或科室采取防范措施。6、負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。（三）護理部1、指派專人負責收集有關護理的醫(yī)療安全（不良）事件，并對事件進行核查、匯總、統(tǒng)計和分析。2、對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議，指導科室采取防范措施。3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。（四）其他職能科室如保衛(wèi)科、后勤設備科、門診部、預防保健科、輸血科等部（室）、科，應對涉及本部門的事件及時進行分析、處理，提出整改措施并實現(xiàn)持續(xù)改進。（五）醫(yī)療質量與安全管理委員會1、每季度討論醫(yī)務處提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續(xù)改進措施或建議。2、根據(jù)事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎勵建議。六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報方式院內上報可填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表。緊急情況下可先采用電話上報，事后補報并填寫有關信息。七、醫(yī)療安全（不良）事件的上報及處理流程（附件一）（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，當事醫(yī)務人員除立即采取有效措施，防止損害后果進一步擴大外，并立即向所在科室負責人報告。（二）上報流程：I、lI級事件：當事人員或科室負責人應立即向醫(yī)務處或護理部（夜間、節(jié)假日向醫(yī)院總值班）電話報告，并組織當事人員在事后2小時內填表補報相關信息。III、級事件：報告人在事件發(fā)現(xiàn)之時起3個工作日內填表上報。（三）處理流程：l、醫(yī)務處、護理部接到報告后，如屬I、II級事件，經(jīng)核實后應立即組織相關人員采取措施，防止損害擴大，并同時向分管院領導報告，如構成重大醫(yī)療質量安全事件或醫(yī)療事故，將按衛(wèi)生部醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定、醫(yī)療事故處理條例及我院重大醫(yī)療安全事件及醫(yī)療事故的防范預案和處理程序等法律法規(guī)及規(guī)章制度執(zhí)行，逐層向相應的衛(wèi)生行政部門上報及處理；如屬III、IV級事件，應及時了解事件經(jīng)過，提出整改意見及建議。如事件涉及其他職能部室的，應向其反映情況，由該部門提出整改措施，醫(yī)務處、護理部負責將反饋意見記錄，并協(xié)調處理。2、各科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件后，應自行組織科內會議，查找原因，提出整改措施，并結合醫(yī)務處、護理部或其他職能部室提出的意見和建議進行改進。八、激勵措施（一）主動報告的獎懲機制：1、對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的科室或個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質量改進，給予相應的獎勵， 2、科室年報告例數(shù)超過編制床位數(shù)l5%的，在年終先進集體評選中作為積極因子體現(xiàn)；超過20%，并且促進制度或流程改造的，年終給予獎勵績效管理積分60分。3、在不良事件上升為糾紛前主動報告的個人或科室，醫(yī)療質量與安全管理委員會將根據(jù)情況對當事人酌情減輕或免除處罰