新住院病案首頁填寫說明(衛(wèi)生部培訓))【ppt】 .ppt

病案首頁的作用 為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息 為醫(yī)療管理 醫(yī)療付款 臨床研究等方面提供重要數據來源 牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務情況而提供說明和證明 病案首頁項目設計原則 可及性 每一項應考慮是否易于采集 科學性 每一項目的制定應該有明確的意義 如 刪除了確診日期 診斷符合率等 客觀準確性 盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標項目 如 刪除了出院情況 入院時情況 減少臨床醫(yī)師工作量 盡量通過his 電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項目 或通過其他醫(yī)務人員填寫 錄入完成采集 衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中 新修訂了9項增加了20項刪除了15項調整了5項 修訂說明 共23類 一 醫(yī)院 名稱修訂為 醫(yī)療機構 名稱 并增加了 組織機構代碼 項目 二 醫(yī)療付款方式 修訂為 醫(yī)療付費方式 三 增加了 健康卡號 新生兒出生體重 新生兒入院體重 增加了 現住址 及 電話 郵編 方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息 修訂說明 四 增加了 入院途徑 五 病室 修訂為 病房 六 增加了門 急 診診斷 疾病編碼 七 刪除了 入院時情況 入院診斷 入院后確診日期 八 調整 出院診斷 表格 充分利用有限的版面 增加 其他診斷 的填寫空間 刪除了表格中 出院情況 欄目 修訂為 入院病情 有關項目 icd 10 修訂為 疾病編碼 修訂說明 九 增加了損傷 中毒的 疾病編碼 十 刪除了 醫(yī)院感染名稱 十一 增加了 病理診斷 的填寫空間 增加了 疾病編碼 病理號 項目 醫(yī)療機構可根據醫(yī)療實際 適當增加 腫瘤形態(tài)學編碼 等項目 十二 藥物過敏 增加了 有 無 選項 十三 刪除了 hbsag hcv ab hiv ab 修訂說明 十四 將 尸檢 修訂為 死亡患者尸檢 并提前至第一頁 十五 將 血型 rh 項目調整至第一頁 并對填寫內容進行修改 十六 將 主 副主 任醫(yī)師 修訂為 主任 副主任 醫(yī)師 刪除了 研究生實習醫(yī)師 簽名項十七 增加了 責任護士 項目 以適應責任制護理服務示范工程的需要 修訂說明 十八 對與手術相關的項目進行了修訂 并在順序上進行了調整 手術 操作 均修訂為 手術及操作 增加了 手術級別 項目 對 切口愈合等級 進行了調整 十九 增加了 離院方式 有關項目 二十 增加了 是否有出院31天內再住院計劃 二十一 增加了 顱腦損傷患者昏迷時間 統(tǒng)計項目 修訂說明 二十二 刪除了 手術 治療 檢查 診斷為本院第一例 隨診 隨診期限 示教病例 輸血反應 輸血品種 等項目 二十三 對住院費用統(tǒng)計項目進行了調整 統(tǒng)一標準 便于統(tǒng)計分析 部分項目填寫說明 一 基本要求 一 凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目 未就項目填寫內容進行說明的 仍按照 衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2001 286號 執(zhí)行 二 簽名部分可由相應醫(yī)師 護士 編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名 三 凡欄目中有 的 應當在 內填寫適當阿拉伯數字 欄目中沒有可填寫內容的 填寫 如 聯(lián)系人沒有電話 在電話處填寫 部分項目填寫說明 四 疾病編碼 指患者所罹患疾病的標準編碼 目前按照全國統(tǒng)一的icd 10編碼執(zhí)行 五 病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目 部分項目填寫說明 醫(yī)療機構 指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱 按照 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 登記的機構名稱填寫 組織機構代碼目前按照ws218 2002衛(wèi)生機構 組織 分類與代碼標準填寫 代碼由8位本體代碼 連字符和1位檢驗碼組成 xxxxxxxx x 部分項目填寫說明 醫(yī)療付費方式分為 1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3 新型農村合作醫(yī)療 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險 6 全公費 7 全自費 8 其他社會保險 生育保險 工傷保險 農民工保險等 9 其他 部分項目填寫說明 健康卡號 在已統(tǒng)一發(fā)放 中華人民共和國居民健康卡 的地區(qū)填寫健康卡號碼 尚未發(fā)放 健康卡 的地區(qū)填寫 就醫(yī)卡號 等患者識別碼或暫不填寫 部分項目填寫說明 年齡不足1周歲的 按照實足年齡的月齡填寫 以分數形式表示 分數的整數部分代表實足月齡 分數部分分母為30 分子為不足1個月的天數 如 2月 代表患兒實足年齡為2個月又15天 部分項目填寫說明 從出生到28天為新生兒期 出生日為第0天 產婦病歷應當填寫 新生兒出生體重 新生兒期住院的患兒應當填寫 新生兒出生體重 新生兒入院體重 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量 要求精確到10克 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量 要求精確到10克 部分項目填寫說明 身份證號 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外 住院患者入院時要如實填寫18位身份證號 部分項目填寫說明 婚姻 指患者在住院時的婚姻狀態(tài) 可分為 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 其他 應當根據患者婚姻狀態(tài)在 內填寫相應阿拉伯數字 部分項目填寫說明 職業(yè) 按照國家標準 個人基本信息分類與代碼 gb t2261 4 要求填寫 共13種職業(yè) 11 國家公務員 13 專業(yè)技術人員 17 職員 21 企業(yè)管理人員 24 工人 27 農民 31 學生 37 現役軍人 51 自由職業(yè)者 54 個體經營者 70 無業(yè)人員 80 退 離 休人員 90 其他 部分項目填寫說明 聯(lián)系人 關系 指聯(lián)系人與患者之間的關系 參照 家庭關系代碼 國家標準 gb t4761 填寫 1 配偶 2 子 3 女 4 孫子 孫女或外孫子 外孫女 5 父母 6 祖父母或外祖父母 7 兄 弟 姐 妹 8 9 其他 根據聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫 如 孫子 對于非家庭關系人員 統(tǒng)一使用 其他 并可附加說明 如 同事 部分項目填寫說明 入院途徑 指患者收治入院的來源 本院急診門診其他醫(yī)療機構其他途徑 部分項目填寫說明 門 急 診診斷 診斷名稱門 急 診診斷疾病編碼 icd 10編碼 部分項目填寫說明 出院診斷 其中疾病編碼是指icd 10編碼 包括 主要診斷 1條 其他診斷 可填22條 主要診斷 強調是導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病一般應該符合 危害健康最大 消耗資源最多 住院時間最長 外科主要診斷一般與主要手術相對應產科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 部分項目填寫說明 其他診斷 包括住院時并存的 合并癥 住院后發(fā)生的 并發(fā)癥 或是影響所接受的治療和 或住院時間的情況由于刪除了 醫(yī)院感染名稱 住院病案首頁項目修訂說明第十項 一般應該把 醫(yī)院感染名稱 填在其他診斷 部分項目填寫說明 入院病情 指對患者入院時病情評估情況 將 出院診斷 與入院病情進行比較 按照 出院診斷 在患者入院時是否已具有 分為 1 有 2 臨床未確定 3 情況不明 4 無 根據患者具體情況 在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字 部分項目填寫說明 1 有 對應本出院診斷在入院時就已明確 例如 患者因 乳腺癌 入院治療 入院前已經鉬靶 針吸細胞學檢查明確診斷為 乳腺癌 術后經病理亦診斷為乳腺癌 2 臨床未確定 對應本出院診斷在入院時臨床未確定 或入院時該診斷為可疑診斷 例如 患者因 乳腺惡性腫瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺腫物 入院治療 因確少病理結果 腫物性質未確定 出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤 部分項目填寫說明 3 情況不明 對應本出院診斷在入院時情況不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期 因患者入院時處于窗口期或潛伏期 故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷 4 無 在住院期間新發(fā)生的 入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目 例如 患者出現圍術期心肌梗死 部分項目填寫說明 損傷 中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質 應盡量詳細填寫 不可以籠統(tǒng)填寫車禍 外傷損傷 中毒的標準編碼 詳見icd 10第二十章 疾病和死亡的外因v01 y98 部分項目填寫說明 病理診斷 病理診斷名稱疾病編碼 腫瘤形態(tài)學編碼 m編碼病理號 指本院病理科檢查所用的病理號 外院病理科完成的病理檢查 不填此項 注 外院病理結果 應在本次住院首頁中填寫 連續(xù)多次住院 如 化療 放療 僅第一次住院填寫即可 部分項目填寫說明 藥物過敏 如有 應填寫具體過敏藥物 注 印制首頁 應以紅色字體突出藥物過敏 機打首頁 應以加粗字體突出藥物過敏 死亡患者尸檢 非死亡患者應當在 內填寫 部分項目填寫說明 在三級醫(yī)院中 病案首頁中 科主任 欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽 其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名 如有特殊情況 可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽 研究生 已取得執(zhí)業(yè)資質 住院醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)資質 實習醫(yī)師質控醫(yī)師 指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師 部分項目填寫說明 責任護士 指在已開展責任制護理的科室 負責本患者整體護理的責任護士注 推薦填寫出院當天或前日負責本患者的護士姓名質控護士 指對病案終末質量進行檢查的護士注 推薦填寫最終負責該病案質量的護士姓名 多數醫(yī)院為主班護士 部分項目填寫說明 手術及操作編碼 目前按照全國統(tǒng)一的icd 9 cm 3編碼執(zhí)行 表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼 手術及操作名稱 指手術及非手術操作 包括診斷及治療性操作 如介入操作 名稱 表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱 部分項目填寫說明 手術級別 指按照 醫(yī)療技術臨床應用管理辦法 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2009 18號 要求 建立手術分級管理制度 根據風險性和難易程度不同 手術分為四級 填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字 目前根據各省市具體要求執(zhí)行 待衛(wèi)生部下發(fā)手術分級標準后 執(zhí)行統(tǒng)一標準 1 一級手術 代碼為1 指風險較低 過程簡單 技術難度低的普通手術 2 二級手術 代碼為2 指有一定風險 過程復雜程度一般 有一定技術難度的手術 3 三級手術 代碼為3 指風險較高 過程較復雜 難度較大的手術 4 四級手術 代碼為4 指風險高 過程復雜 難度大的重大手術 部分項目填寫說明 1 0類切口 指經人體自然腔道進行的手術 如經鼻 口 尿道等 如 turp 2 愈合等級 其他 指出院時切口未達到拆線時間 切口未拆線 愈合情況尚未明確的狀態(tài) 注 目前仍按 類切口 根據情況再研究確定何時啟用 類切口 部分項目填寫說明 離院方式 指患者本次住院出院的方式 填寫相應的阿拉伯數字 主要包括 1 醫(yī)囑離院 代碼為1 指患者本次治療結束后 按照醫(yī)囑要求出院 回到住地進一步康復等情況 2 醫(yī)囑轉院 代碼為2 指醫(yī)療機構根據診療需要 將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治 用于統(tǒng)計 雙向轉診 開展情況 如果接收患者的醫(yī)療機構明確 需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱 3 醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 代碼為3 指醫(yī)療機構根據患者診療情況 將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療 康復 用于統(tǒng)計 雙向轉診 開展情況 如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確 需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱 部分項目填寫說明 4 非醫(yī)囑離院 代碼為4 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院 如 患者疾病需要住院治療 但患者出于個人原因要求出院 此種出院并非由醫(yī)務人員根據患者病情決定 屬于非醫(yī)囑離院 5 死亡 代碼為5 指患者在住院期間死亡 6 其他 代碼為9 指除上述5種出院去向之外的其他情況 部分項目填寫說明 是否有出院31天內再住院計劃 指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排 如果有再住院計劃 則需要填寫目的 如 某些明確分期的手術 部分項目填寫說明 顱腦損傷患者昏迷時間 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計 按照入院前 入院后分別統(tǒng)計 間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間 部分項目填寫說明 住院費用 衛(wèi)生部歸財司根據最新統(tǒng)計要求制定 已實現城鎮(zhèn)職工 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農合即時結報的地區(qū) 應當填寫 自付金額 注 如信息系統(tǒng)可以提供費用清單 推薦保留 總費用 和 自付金額 10個費用類型 24項費用 部分項目填寫說明 住院費用共包括以下10個費用類型 24項 1 綜合醫(yī)療服務類 各科室共同使用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用 1 一般醫(yī)療服務費 包括診查費 床位費 會診費 營養(yǎng)咨詢等費用 2 一般治療操作費 包括注射 清創(chuàng) 換藥 導尿 吸氧 搶救 重癥監(jiān)護等費用 3 護理費 患者住院期間等級護理費用及專項護理費用 4 其他費用 病房取暖費 病房空調費 救護車使用費 尸體料理費等 部分項目填寫說明 2 診斷類 用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用 1 病理診斷費 患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用 2 實驗室診斷費 患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用 3 影像學診斷費 患者住院期間進行透視 造影 ct 磁共振檢查 b超檢查 核素掃描 pet等影像學檢查費用 4 臨床診斷項目費 臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用 包括有關內鏡檢查 肛門指診 視力檢測等項目費用 部分項目填寫說明 3 治療類 1 非手術治療項目費 臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產生的費用 包括高壓氧艙 血液凈化 精神治療 臨床物理治療等 臨床物理治療指臨床利用光 電 熱等外界物理因素進行治療的項目產生的費用 如放射治療 放射性核素治療 聚焦超聲治療等項目產生的費用 2 手術治療費 臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產生的費用 包括麻醉費及各種介入 孕產 手術治療等費用 部分項目填寫說明 4 康復類 對患者進行康復治療產生的費用 包括康復評定和治療 5 中醫(yī)類 利用中醫(yī)手段進行治療產生的費用 部分項目填寫說明 6 西藥類 包括有機化學藥品 無機化學藥品和生物制品費用 1 西藥費 患者住院期間使用西藥所產生的費用 2 抗菌藥物費用 患者住院期間使用抗菌藥物所產生的費用 包含于 西藥費 中 部分項目填寫說明 7 中藥類 包括中成藥和中草藥費用 1 中成藥費 患者住院期間使用中成藥所產生的費用 中成藥是以中草藥為原料 經制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品 2 中草藥費 患者住院期間使用中草藥所產生的費用 中草藥主要由植物藥 根 莖 葉 果 動物藥 內臟 皮 骨 器官等 和礦物藥組成 部分項目填寫說明 8 血液和血液制品類 1 血費 患者住院期間使用臨床用血所產生的費用 包括輸注全血 紅細胞 血小板 白細胞 血漿的費用 醫(yī)療機構對患者臨床用血的收費包括血站供應價格 配血費和儲血費 2 白蛋白類制品費 患者