新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南.ppt

新生兒呼吸窘迫綜合癥防治指南 新生兒呼吸窘迫綜合征 RDS 主要發(fā)生于早產(chǎn)兒 由于肺表面活性物質(zhì)缺乏并伴隨結(jié)構(gòu)不成熟所致 自然病程為生后早期發(fā)病 生后2d內(nèi)病情漸加重 如果不予治療可能由于進(jìn)行性的低氧血癥及呼吸衰竭導(dǎo)致死亡 存活者生后3 4d情況開(kāi)始改善 胎齡愈小 發(fā)病率愈高 RDS發(fā)病與年齡關(guān)系 早產(chǎn)兒的主要死因活產(chǎn)嬰中的發(fā)病率約為1 美國(guó)每年約有RDS患兒30 000 40 000例產(chǎn)前激素的使用降低了RDS的發(fā)病率 并減輕了RDS嚴(yán)重程度胎齡24 30w嬰兒中約50 胎齡大于30w的嬰兒中約25 患RDS RDS的流行病學(xué)概況 PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理 病因和病理生理 人表面活性物質(zhì)的成分 脂質(zhì) 有不同組成部分蛋白SP ASP DSP BSP C 天然免疫 磷脂的吸附和分布 DPPC PC PG PL chol protein PS作用 肺泡表面張力 肺泡內(nèi)液 氣界面 使肺泡縮小Laplace定律P 肺回縮力 r一定時(shí) T P T一定時(shí) r P PS作用 PS正常吸氣末 呼氣末 PS缺乏吸氣末 呼氣末 窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒 IDM 早產(chǎn) 肺泡PS 肺泡不張 PaCO2 通氣 V Q PaO2 嚴(yán)重酸中毒 肺毛細(xì)血管通透性 氣體彌散障礙 透明膜形成 呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 RDS易感因素 臨床表現(xiàn) 患兒出生時(shí)可因圍生期窒息曾復(fù)蘇或出生時(shí)Apgar評(píng)分正常 患兒常在生后4h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難 呻吟 呼吸三凹征和青紫 若出生后12h內(nèi)不出現(xiàn)癥狀可排除本病 1 呼吸困難呈進(jìn)行性加重 呼吸頻率 60次 min 伴鼻翼扇動(dòng)和吸氣性三凹征 嚴(yán)重者可出現(xiàn)不規(guī)則呼吸暫停 2 呼氣性呻吟為NRDS早期特征性癥狀 呼氣性呻吟是由于呼氣時(shí)氣流通過(guò)部分關(guān)閉的聲門(mén)所致 呼氣時(shí)部分關(guān)閉聲門(mén)是患兒對(duì)肺泡萎陷的保護(hù)性反應(yīng) 其作用是使呼出的氣流緩慢排出 以保持一定的呼氣末正壓和增加功能殘氣量 防止肺泡萎陷 2 青紫因缺氧而導(dǎo)致中央性青紫 一般供氧常不能改善癥狀 血?dú)夥治?早期 PaO2 PCO2正常or 典型 PaO2 PCO2 混合性酸中毒 X片表現(xiàn) 兩肺透亮度下降呈毛玻璃樣改變 此時(shí)心影 膈面模糊不清 嚴(yán)重者呈 白肺 支氣管充氣征 白肺 雙肺呈普遍性透過(guò)度降低可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影 RDS胸片 白肺 RDS胸片 診斷 好發(fā)對(duì)象 臨床表現(xiàn) X片表現(xiàn)病理表現(xiàn) RDS防治指南 2007年歐洲 RDS管理的目的是提供保證最多數(shù)量存活 并同時(shí)不良反應(yīng)最少的干預(yù) 在過(guò)去的40年間 已有很多預(yù)防及治療RDS的策略及治療 并經(jīng)臨床驗(yàn)證 現(xiàn)已對(duì)多數(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧 表1證據(jù)水平及推薦級(jí)別 推薦級(jí)別ABCD 證據(jù)水平至少一項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究 RCT 的薈萃分析 或有足夠力度的高質(zhì)量的直接針對(duì)目標(biāo)人群的RCT其他情況RCT的薈萃分析 或高質(zhì)量的病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述 或水平低但有很可能是因果關(guān)系的薈萃分析很好設(shè)計(jì) 執(zhí)行 且混淆偏差較低的病例對(duì)照或隊(duì)列研究證據(jù)來(lái)自于系列病例 病例報(bào)告或?qū)＜乙庖?jiàn) 產(chǎn)前管理 治療RDS應(yīng)始于產(chǎn)前 兒科醫(yī)生應(yīng)參加產(chǎn)前保健團(tuán)隊(duì)預(yù)防早產(chǎn)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診羊膜早破的處理激素使用 何種藥劑量是否重復(fù)應(yīng)用 極低出生體重兒發(fā)生以下疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加 新生兒敗血癥1 2 3 4 5 6 呼吸窘迫綜合癥 RDS 1 3 5 嚴(yán)重顱內(nèi)出血 ICH 1 3 5 腦室周圍白質(zhì)軟化 PVL 1 3 5 1Alexanderetal ObstGynecol1998 2Dexteretal ObstetGynecol1999 3Morales ObstetGynecol19874Beazley AmJObstetGynecol1998 5Ramseyetal AmJObstetGynecol2005 6Constantineetal AmJObstGynecol2007 7VanMarteretalPediatrics2002 胎膜早破 母親羊膜炎 支氣管肺發(fā)育不良7 1 對(duì)孕周 35周有早產(chǎn)危險(xiǎn)的所有孕婦應(yīng)給與單療程的產(chǎn)前倍他米松 倍他米松12mg q24h肌注 2次 包括可能的早產(chǎn) 產(chǎn)前出血 胎膜早破或任何導(dǎo)致早產(chǎn)的情況 此項(xiàng)治療可明顯降低RDS發(fā)生率 新生兒死亡率 腦室內(nèi)出血及壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率 A級(jí) 推薦 2 胎膜早破早產(chǎn)的母親 每6h接受紅霉素500mg可降低早產(chǎn)的危險(xiǎn) A 3 因無(wú)證據(jù)表明保胎藥物可改善預(yù)后 因此在早產(chǎn)時(shí)可不使用 但臨床醫(yī)生亦可考慮短期使用此類藥物 以保證產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療和 或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)完成 A 4 皮質(zhì)激素第一療程后如未分娩 盡管使用第2療程激素有降低RDS發(fā)生率的好處 但未帶來(lái)其他明顯的重要臨床益處 因此 不明確推薦此用法 A 產(chǎn)房處理 復(fù)蘇時(shí)用氧純氧好 空氣好 純氧使早產(chǎn)兒生后2h的腦血流減少20 肺泡動(dòng)脈氧分壓差高于空氣復(fù)蘇組氣囊加壓時(shí)的潮氣量現(xiàn)已明確 未加控制的潮氣量 無(wú)論是太大還是太小 都會(huì)造成不成熟肺的損傷 Bj rklundetal PediatrRes1997 0 20 40 50 30 10 60 120 180 240 容量改變 mL kg 生后30分鐘給予PS 出生時(shí)大潮氣量復(fù)蘇 bagging 嚴(yán)重影響PS的效果 Age min Bagging 試驗(yàn)組 PS 對(duì)照組 試驗(yàn)組 NS 5s 10s 15s 25s 20s 30s 40s 50s Ingimarssonetal BiolNeonate 2000 對(duì)照組羊第一分鐘 氣管內(nèi)應(yīng)用有放射標(biāo)記物的PS 5s 10s 15s 20s 25s 30s 40s 50s 試驗(yàn)組 第一分鐘 氣管內(nèi)應(yīng)用有放射標(biāo)記物的PS Ingimarssonetal BiolNeonate 2000 背側(cè) 左側(cè) 試驗(yàn)組 對(duì)照組 Ingimarssonetal BiolNeonate 2000 氣管內(nèi)應(yīng)用有放射標(biāo)記物的PS 1 使用盡可能低的氧濃度復(fù)蘇 維持心率 100次 min 這樣可減少腦血管收縮 B 可能降低死亡率 B 2 經(jīng)面罩或鼻塞使用至少5 6cmH2O壓力的CPAP復(fù)蘇 以穩(wěn)定氣道并保持功能殘余氣量 D 3 如果復(fù)蘇時(shí)需正壓通氣 可通過(guò)使用組合的通氣設(shè)施來(lái)測(cè)量或控制吸氣峰壓 避免過(guò)大的潮氣量 從而降低肺損傷的危險(xiǎn) D 4 僅對(duì)面罩正壓通氣無(wú)效及需要表面活性物質(zhì)治療的患兒進(jìn)行氣管插管 D 5 為避免高氧 脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀可用來(lái)指導(dǎo)復(fù)蘇時(shí)的給氧 切記 生后轉(zhuǎn)換期正常氧飽和度可能介于50 80 D 表面活性物質(zhì)治療 是過(guò)去20年間新生兒呼吸治療中革命性的突破 效果很明確 無(wú)論是對(duì)已發(fā)生RDS的患兒或有可能發(fā)生RDS的嬰兒 預(yù)防性或治療性應(yīng)用表面活性物質(zhì)可減少氣胸 肺氣漏 及新生兒死亡的發(fā)生 研究主要集中于決定最適劑量 最佳給藥時(shí)間 最好給藥方法及最優(yōu)表面活性物質(zhì)制劑 MilestonesinNeonatology 天然表面活性物質(zhì)制劑 1 SP B SP C 牛肺 磷脂 SurfactantTA88 Survanta84 Infasurf CLSE 95 Alveofact88 豬肺 Curosurf99 人工合成的PS制劑 ALEC DPPC PG Exosurf DPPCHexadecanolTyloxapol DPPC 二棕櫚酰磷脂酰膽堿PG 磷脂酰甘油KL4 sinapultide peptide 21 氨基酸肽 Lucinactant Surfaxin PhospholipidsKL4 表面活性物質(zhì)治療 推薦 患RDS或有患RDS風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)該給予PS治療GA 27w嬰兒應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用PSGA 30w嬰兒如需插管或未接受過(guò)產(chǎn)前激素 應(yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用PS對(duì)于未經(jīng)治療的嬰兒如有RDS證據(jù)如需氧濃度增加 應(yīng)考慮早期補(bǔ)救性應(yīng)用PS如果RDS證據(jù)持續(xù)存在 如持續(xù)需要氧或機(jī)械通氣 或者在CPAP下吸氧濃度大于50 應(yīng)給予第2 3劑PSCPAP治療下的患兒如有需要插管機(jī)械通氣的表現(xiàn) 應(yīng)給予第2劑PS 表面活性物質(zhì)治療 推薦 天然表面活性物質(zhì)優(yōu)于人工合成制劑天然PS制劑中 牛肺提取制劑beractant和calfactant療效相似 與beractant100mg kg相比較 用200mg kg固尓蘇作為補(bǔ)救性治療可改善嬰兒存活率如果患兒情況穩(wěn)定 應(yīng)該盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間 改為立刻或早期拔管應(yīng)用CPAP 病情穩(wěn)定后的氧療 1 氧療嬰兒的血氧飽和度應(yīng)始終低于95 如此可減少BPD及ROP的發(fā)生 D 2 給予表面活性物質(zhì)后 應(yīng)快速下調(diào)吸入氧濃度 FiO2 以避免高氧血癥峰值的出現(xiàn) 因其與 度腦室內(nèi)出血 IVH 有關(guān) C 3 盡管需每周肌肉注射3次 連續(xù)4周 應(yīng)考慮肌肉注射給與維生素A 此可減少BPD的發(fā)生 A CPAP在RDS管理中的作用 1 對(duì)有RDS危險(xiǎn)的早產(chǎn)兒 如胎齡 30周 未進(jìn)行機(jī)械通氣 應(yīng)開(kāi)始使用CPAP 直至其臨床狀態(tài)明確 D 2 對(duì)已發(fā)生RDS的早產(chǎn)兒 應(yīng)早期使用CPAP并治療性使用表面活性物質(zhì)以減少機(jī)械通氣 A 3 因可減少氣管插管 應(yīng)使用Infantflow樣的短雙鼻塞裝置 而不是單鼻塞 C 對(duì)剛拔除氣管插管的早產(chǎn)兒 使用至少6cmH2O的CPAP以減少拔管后近期再插管 A 機(jī)械通氣策略 1 由于可提高存活率 機(jī)械通氣被用于呼吸衰竭患兒的治療 A 2 所有通氣方式均可造成肺損傷 故應(yīng)盡量縮短其使用 一旦有可能 應(yīng)盡早拔除氣管插管 D 3 因可增加BPD及PVL的風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)盡量避免低碳酸血癥 B 4 拔除氣管插管后 小兒應(yīng)繼續(xù)接受經(jīng)鼻CPAP 這樣可減少再插管 A 防治感染 RDS患兒在接受靜脈青霉素或氨芐西林治療前 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng) D 這樣可減少由早期GBS感染造成的死亡 支持護(hù)理 1 維持體溫 維持腋溫36 1 37 1 腹壁溫36 36 5 1 用于維持足月兒體溫的傳統(tǒng)方法對(duì)早產(chǎn)兒是不夠的 需要采用額外的保暖措施 2 對(duì)胎齡小于28周的早產(chǎn)兒 產(chǎn)房處理及轉(zhuǎn)診至NICU的途中可使用聚乙烯袋袋裝或包裹早產(chǎn)兒 3 輻射保暖臺(tái)可在NICU中使用 但與暖箱相比 即使遮蓋 其不顯性失水亦增加 因此應(yīng)盡量縮短使用時(shí)間 液體及營(yíng)養(yǎng)管理 1 在環(huán)境濕度 80 的嬰兒暖箱中 多數(shù)嬰兒輸液從70 80ml kg d 開(kāi)始 D 2 早產(chǎn)兒液體及電解質(zhì)的給與應(yīng)個(gè)體化 每日體重下降2 5 4 總體重下降15 而非每日均固定增長(zhǎng) 3 生后前幾日限制鈉的攝入量 開(kāi)始利尿后給鈉 應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)液體平衡和電解質(zhì)水平 B 4 早期腸道外給與蛋白質(zhì) 熱卡和脂肪能增加存活 A 5 因能縮短住院時(shí)間 病情穩(wěn)定的RDS患兒應(yīng)開(kāi)始微量腸道喂養(yǎng) B 維持血壓 3 早產(chǎn)兒動(dòng)脈低血壓與患病率及死亡率增加有關(guān) 然而 尚無(wú)證據(jù)表明治療動(dòng)脈低血壓能改善臨床結(jié)局 目前無(wú)資料提供可接受水平的血壓正常值 但多數(shù)臨床醫(yī)生采用的標(biāo)準(zhǔn)為維持血壓高于相應(yīng)胎齡的平均血壓 臨床可通過(guò)適當(dāng)?shù)哪蛄?無(wú)明顯代謝性酸中毒判定組織灌注正常 推薦1 如果存在組織低灌注的證據(jù) 推薦治療動(dòng)脈低血壓 C 2 如果可能 進(jìn)行多普勒超聲檢查 測(cè)定系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)以發(fā)現(xiàn)低血壓的原因并指導(dǎo)治療 D 3 如無(wú)心臟超聲檢查 首先以0 9 鹽水10ml kg擴(kuò)容 以除外低血容量 D 4 多巴胺2 20 g kg min 而不是多巴酚丁胺 用于擴(kuò)容升壓治療失敗者 B 5 如果最大劑量的多巴胺仍不能改善低血壓 還可使用多巴酚丁胺5 10 g kg min 或腎上腺素0 01 1 g kg min 輸注 D 6 對(duì)常規(guī)治療失敗的難治性低血壓 可使用氫化可的松1mg kg 每8h1次 B PDA的處理 4 1 吲哚美辛預(yù)防治療可減少PDA及嚴(yán)重IVH 但無(wú)證據(jù)表明遠(yuǎn)期預(yù)后有改變 因此 對(duì)此方法不能作強(qiáng)力推薦 A 2 必須依據(jù)個(gè)體臨床表現(xiàn) 超聲不能耐受PDA的提示來(lái)決定對(duì)癥狀性或無(wú)癥狀性PDA進(jìn)行藥物或手術(shù)治療 如決定進(jìn)行關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管的治療 吲哚美辛與布洛芬同樣有效 B 對(duì)推薦指南的總結(jié) 有RDS危險(xiǎn)的早產(chǎn)兒應(yīng)在有適當(dāng)護(hù)理能力 包括機(jī)械通氣的中心出生 如有可能 應(yīng)盡量推遲早產(chǎn)至產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療發(fā)揮最大效益時(shí) 出生時(shí)溫柔復(fù)蘇 維持適當(dāng)心率 100次 min 盡量避免大潮氣量及使用100 氧氣 對(duì)嚴(yán)重早產(chǎn)的嬰兒 考慮在產(chǎn)房?jī)?nèi)氣管插管預(yù)防性給與表面活性物質(zhì) 對(duì)稍成熟的早產(chǎn)兒 應(yīng)早期開(kāi)始使用CPAP 如有RDS征象出現(xiàn) 盡早治療性應(yīng)用表面活性物質(zhì) 在RDS