婦科腹腔鏡講座ppt課件 (2).ppt

1 婦科腹腔鏡講座 2 腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械 視頻設(shè)備氣腹機(jī)沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器其它手術(shù)器械等 3 視頻設(shè)備 腹腔鏡 腹腔鏡常用的有0 和30 視角 直徑為10 5 2 5 各種規(guī)格器械 0 鏡沒有上下方位區(qū)別 鏡子繞其中軸旋轉(zhuǎn)時 圖像上下方位保持不變 若要改變方位 只能靠攝像頭移動30 鏡可以側(cè)視 具有一定方位 4 視頻設(shè)備 腹腔鏡 臨床上最常用直徑10mm 視角0 或30 的腹腔鏡 一般認(rèn)為0 鏡 最合適婦科手術(shù) 角度小的腹腔鏡便于手術(shù)操作 30 鏡或角度更大的鏡可以提供在特殊角度下的手術(shù)視野 如進(jìn)行腹腔鏡下淋巴結(jié)摘除術(shù) 觀察髂總血管分叉時 30 或50 角鏡更有效 5 氣腹機(jī) 目的建立和維持良好的視野區(qū)和操作空間種類電動式氣動式手術(shù)用氣腹機(jī)需要每分鐘最大充氣流量達(dá)10L以上 6 氣腹針 VeressNeedle 7 沖洗吸引裝置 用途 確保手術(shù)野解剖清晰沖洗吸引裝置 組合型和單獨(dú)型 8 沖洗吸引裝置 9 電刀電凝器 電刀電凝器單極和雙極兩種單極電凝止血可靠 組織損傷大 產(chǎn)生煙霧大雙極電凝止血可靠 組織損傷小 煙霧少等優(yōu)點(diǎn) 10 電切與電凝原理 切開為連續(xù)正弦波產(chǎn)生足夠熱量 使組織溫度超過100 引起組織炭化 汽化 結(jié)果為組織切開 凝固為斷續(xù)波產(chǎn)生非連續(xù)熱量 使組織溫度在90 左右 故主要作用為凝固 混合模式是指將切開頻率及凝固頻率結(jié)合起來 根據(jù)術(shù)者的需要選擇切開成分占主導(dǎo)地位波形或凝固成分占主導(dǎo)地位波形 11 電手術(shù)器械 單極電凝高頻電流被傳遞集中到一個體積小 電流集中的活動電極后 通過大塊與病人臀部或股相接觸的不帶電平板進(jìn)行擴(kuò)散傳導(dǎo) 回到發(fā)生器 所以高頻電流有可能通過無法預(yù)測的路徑返回 感應(yīng)出一些電流強(qiáng)度很高的不穩(wěn)定區(qū)域 所以意外灼傷腸管 血管 輸尿管或皮膚的危險性較大 12 電手術(shù)器械 雙極電凝高頻電流不必通過患者全身來完成電流循環(huán) 而是通過2個電極之間很小的面積循環(huán) 無需極板 電流電壓均較低 電流燒灼區(qū)控制在兩鉗之間 所以作用局限 安全性大大增加 組織受熱損傷的區(qū)域會相對減小 13 電手術(shù)器械 值得注意的是 在封閉的腹腔內(nèi)使用高頻電流止血的安全性 因?yàn)檫M(jìn)入人體的高頻電流 其轉(zhuǎn)變?yōu)槿梭w內(nèi)的熱量有多少至今仍無法測量 因此 無論是單極電凝或雙極電凝都有可能引起灼傷 如腸管或輸尿管的意外灼傷 此外 在婦科盆腔手術(shù)時 高頻電流還有可能使卵巢血管及其神經(jīng)血管遭受破壞 以致引起卵巢功能的嚴(yán)重?fù)p害 甚至卵巢萎縮 故必須引起足夠的重視 14 電手術(shù)器械 等離子刀 俗稱PK刀 PK刀同樣可以減少粘連 煙霧和熱損傷 熱擴(kuò)散在2mm以內(nèi) 可永久閉合7mm的血管 而且PK系統(tǒng)提供視覺和聽覺上的反饋來提醒醫(yī)生并且自動停止工作 PK刀可以同時完成抓 切 凝 分離 拉五種功能 可一器多用 減少了器械更換 縮短了手術(shù)時間 使手術(shù)更為簡單易行 等離子刀無電流通過人體 術(shù)者及患者都不會意外損傷 安全性有了更大的保障 15 電手術(shù)器械 超聲凝固切開裝置 也稱超聲刀 是一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械 優(yōu)點(diǎn) 兼有凝固和切割功能 故手術(shù)過程中不需更換器械 超聲刀凝固工作溫度80度 100度 因而不產(chǎn)生焦痂 切割不產(chǎn)生煙霧 手術(shù)野清晰 超聲刀穿透深度可控制 超聲刀作用點(diǎn)外的熱播散明顯低于電手術(shù) 一般最多在0 2mm以內(nèi) 后者的熱播散范圍可達(dá)1 6mm 無電流經(jīng)過機(jī)體 術(shù)者和病人不會被電擊傷 缺點(diǎn) 價格昂貴 與其他能源相比雖具有上述優(yōu)點(diǎn) 但其凝固和切割作用不如電手術(shù)快捷 16 超聲刀 17 腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械 穿刺套件 1大3小或2大3小 抓持鉗和分離鉗腹腔鏡拉鉤鈦夾鉗和止血夾 推結(jié)桿和打結(jié)器其他 內(nèi)凝器 氬氣刀 組織釘合器 微型腹腔鏡器械等 18 工欲善其事 必先利其器 手術(shù)室護(hù)士作為這些先進(jìn)設(shè)備儀器的管理者和使用者 應(yīng)當(dāng)緊跟形勢 努力學(xué)習(xí)新知識 新技術(shù) 新理念 熟練掌握腹腔鏡設(shè)備 器械的原理和性能 保證在手術(shù)使用中將其調(diào)試到最佳的工作狀態(tài) 19 腹腔鏡手術(shù)的基本步驟 20 麻醉 一般應(yīng)氣管插管 全身麻醉 氣腹對呼吸循環(huán)的干擾橫膈抬高 限制肺擴(kuò)張腹胸內(nèi)壓升高 使上下腔靜脈回流受阻二氧化碳經(jīng)腹膜吸收入血診斷性腹腔鏡及持續(xù)時間不長的手術(shù)也可以在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行 21 手術(shù)采用全身麻醉 既能保證病人肌肉松弛 利于手術(shù)操作 又可以減輕和消除氣腹對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響 使病人安全渡過手術(shù)期 22 建立氣腹 檢查氣管 氣腹針是否通暢排除管內(nèi)積液 測試彈簧功能 氣腹機(jī)的壓力顯示臍上下緣切口進(jìn)針角度約與切口成60角 針頭指向恥骨 兩次突破 彈簧安全機(jī)制啟動 水柱自然下降沖入CO2氣體 23 采用CO2建立氣腹的原因 其有很強(qiáng)的脂溶性和彌散作用 很易溶解于血液中 不易造成氣栓 具有不助燃性 價格低廉 氣腹機(jī) 氣腹導(dǎo)管 氣腹針 血氧飽和度 心率 血壓 24 穿刺孔的定位 根據(jù)具體手術(shù)來定穿刺鞘與皮膚成45 角旋轉(zhuǎn)前進(jìn) 25 基本操作 腹腔鏡的把持組織分離剪切止血 26 基本操作 結(jié)扎技術(shù)縫合吻合技術(shù)標(biāo)本取出沖洗吸引閉合技術(shù) 27 手術(shù)室護(hù)士的一般準(zhǔn)備與配合 28 1 手術(shù)前的準(zhǔn)備 1 儀器設(shè)備的準(zhǔn)備電視攝像系統(tǒng) 光源系統(tǒng) CO2氣腹系統(tǒng) 高頻電凝電刀系統(tǒng) 吸引沖洗系統(tǒng) 手術(shù)床 碎瘤器系統(tǒng)等 查看儀器的工作狀態(tài)是否正常 檢查CO2鋼瓶的余氣是否充足以保證手術(shù)順利進(jìn)行 2 術(shù)前迎接病人術(shù)前由巡回護(hù)士到病房將病人用平車接入手術(shù)室 注意保護(hù)病人隱私 途中注意保暖 避免碰撞 器械護(hù)士在手術(shù)室門前迎接并自我介紹 查對病人信息防止差錯事故 29 2 手術(shù)中的配合 1 巡回護(hù)士配合1 再次查對病人信息及醫(yī)囑 確認(rèn)無誤后用輸血器接三通管及靜脈延長管 建立靜脈通路 用大單固定雙上肢于體側(cè)避免臂叢神經(jīng)損傷 增加肩頸痛的發(fā)生率 2 協(xié)助麻醉 并監(jiān)測病人血壓 脈搏 心率 血氧飽和度 3 協(xié)助擺好手術(shù)體位 注意患者臥位的舒適與安全 肢體不能接觸金屬 防止電灼傷 30 4 置手術(shù)監(jiān)視器于手術(shù)床尾 沖洗裝置 吸引裝置 碎瘤器系統(tǒng)放于手術(shù)床右側(cè) 連接攝像頭 光纖 氣腹管 電凝線等線路管道并設(shè)定參數(shù) 根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)CO2氣壓與速度 與器械護(hù)士清點(diǎn)縫針 敷料 器械 填寫護(hù)理記錄單 5 嚴(yán)密控制非手術(shù)人員參觀流動 監(jiān)測手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作以減少感染機(jī)會 6 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓 心率 血氧飽和度 密切觀察手術(shù)進(jìn)程 31 2 器械護(hù)士配合1 檢查手術(shù)器械 提前15分鐘洗手 鋪2個無菌臺 與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械 敷料 縫針 2 將經(jīng)熏蒸 浸泡滅菌的器械用無菌生理鹽水沖洗干凈安裝備用 3 將攝像頭 光纖 氣腹管 電凝線 吸引管之尾部遞給巡回護(hù)士 協(xié)助醫(yī)生妥善固定于手術(shù)床上 注意勿打折 32 4 將2把巾鉗 1把小彎血管鉗 手術(shù)刀 氣腹針放入彎盤遞給醫(yī)生 并準(zhǔn)備干紗布一塊 注射生理鹽水證實(shí)氣腹針在腹腔后接氣腹管注氣 待腹腔內(nèi)壓達(dá)12 14mmHg后遞10mmTrocar刺入腹腔 置腹腔鏡頭探查腹 盆腔 然后在鏡子的指引下分別于左右下腹做第二 三 四穿刺孔 分別遞5mmTrocar刺入腹腔 最后根據(jù)需要遞相關(guān)器械 33 手術(shù)過程中的注意事項(xiàng) 1 各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格無菌操作 2 及時了解手術(shù)進(jìn)度 提前備好相關(guān)器械和物品 3 少發(fā)牢騷 盡量不聊家常 不談與工作無關(guān)的事情 尤其是在非全麻的情況下 34 4 對待病人應(yīng)體貼照顧 調(diào)節(jié)好室溫 遮蓋病人暴露的肢體 及時更換滴注完的液體 應(yīng)加強(qiáng)觀察 嚴(yán)密監(jiān)測脈搏 心率 血氧飽和度 體溫 血壓等變化 35 常見婦科腹腔鏡手術(shù)的器械準(zhǔn)備與配合 36 LM的手術(shù)步驟 36 1 穿刺形成氣腹 置鏡探查 穿刺置入器械2 子宮肌層及肌瘤包膜表面注射垂體后葉素3 切開肌瘤表面包膜 剔除肌瘤4 縫合修復(fù)子宮創(chuàng)面5 粉碎取出肌瘤6 沖洗盆腹腔 退鏡 放氣 關(guān)腹 37 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù) 腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù) laparoscopicmyomectomy LM 體位 平仰臥位或膀胱截石位器械 雙極 單極 剪刀 持針器 穿刺針 吸引器 砕瘤器 舉宮器 15mmTrocar藥品 垂體后葉素 臺上 縮宮素 臺下 37 38 輸卵管或附件切除術(shù) 異位妊娠 宮外孕 最常見卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)老年女性婦科良性腫瘤輸卵管卵巢膿腫等 38 39 輸卵管或附件切除術(shù) 體位 平仰臥位器械 雙極 剪刀 吸引器 39 40 腹腔鏡探查術(shù) 常見疾病 不孕癥 慢性腹痛 婦科急腹癥 子宮內(nèi)膜異位癥體位 平仰臥位或膀胱截石位器械 吸引器 雙極 剪刀 單極 41 良性卵巢腫瘤剔除術(shù) 腹腔鏡已成為首選的手術(shù)模式婦科良性腫瘤包括 成熟畸胎瘤 單純性囊腫 卵巢良性上皮性腫瘤 卵巢冠囊腫 巧克力囊腫等體位 平仰臥位器械 雙極 單極 剪刀 吸引器 穿刺吸引器 持針器 41 42 腹腔鏡子宮切除手術(shù)分類 腹腔鏡下全子宮切除術(shù) totallaparoscopichysterectomyTLH 腹腔鏡下次全子宮切除術(shù) LaparoscopicsupracervicalhysterectomyLSH 腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù) classicintrafascialsupracervicalhysterectomyCISH 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù) laparoscopy assistedvaginalhysterectomyLAVH 陰式輔助下腹腔鏡全子宮切除術(shù) vagina assistedlaparoscopyhysterectomyVALH 42 43 腹腔鏡子宮切除手術(shù) 體位 膀胱截石位器械 雙極 單極 剪刀 持針器 吸引器 舉宮器 超聲刀 砕瘤器 穿刺針 陰式子宮包 15mmTrocar藥品 垂體后葉素 腎上腺素 43 44 手術(shù)步驟 穿刺形成氣腹 置鏡探查 穿刺置入器械切斷圓韌帶 卵巢固有韌帶 輸卵管及宮旁組織 打開膀胱反折腹膜 下推膀胱 將子宮游離 暴露后電凝電切子宮動 靜脈 電切骶主韌帶 環(huán)形電切陰道穹窿部 取下子宮自陰道內(nèi)取出 陰道殘端用1號可吸收縫線縫扎 0 1號可吸收縫線縫合后腹膜或不縫 生理鹽水沖洗腹腔 退鏡 放氣 關(guān)腹 45 腹腔鏡下廣泛全子宮切除 盆腔 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除 體位 膀胱截石位器