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腫瘤診療中心危重癥搶救流程一、大咯血搶救【適用范圍】支氣管肺癌患者?！灸康摹繙p輕患者焦慮、恐懼，迅速救治，減少窒息發(fā)生?！緭尵炔襟E】1、 評估患者咯血量及誘因，安慰患者減輕患者焦慮、恐懼。2、 患者取平臥位，頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位、頭低足高位。3、 迅速打開口腔、清除口鼻腔內(nèi)血塊，暢通氣道，防止窒息。囑患者不要屏氣，輕拍患者背部以利血塊排出。4、 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應用止血藥、升壓藥，如垂體后葉素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合劑、桔梗片等。5、 建立心電監(jiān)護，觀察心率、血壓，皮膚溫濕度及顏色，意識，咯血顏色、量、性質(zhì)。6、 咳嗽劇烈可使用鎮(zhèn)咳藥，發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停止，立即行氣管插管，建立人工氣道，必要時應用呼吸機輔助呼吸。7、 及時清除嘔吐物，避免不良刺激。8、 嚴密觀察病情，做好搶救記錄?！緭尵攘鞒獭吭u估病情，安慰患者保持情緒穩(wěn)定，減輕患者焦慮、恐懼患側(cè)臥位或平臥，頭偏向一側(cè)，頭低足高位打開口腔、清除口腔、咽喉部血塊輕拍背部以利血塊咯出，負壓吸引及時清除氣道內(nèi)積血建立靜脈通道、吸氧觀察心率，血壓，皮膚溫度、濕度、顏色，意識，咯血顏色、量、性質(zhì) 遵醫(yī)囑應用止血藥、升壓藥、鎮(zhèn)咳藥 發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停止 及時清除嘔吐物，避免不良刺激 建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸 嚴密觀察病情，做好搶救記錄二、肺栓塞搶救【適用范圍】脂肪栓、空氣栓、轉(zhuǎn)移性癌、細菌栓、心臟贅生物及靜脈血栓致大面積肺栓塞及肺梗死的患者。【目的】抗凝治療，必要時溶栓，防止栓子移位、脫落，及早救治【搶救步驟】1、 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀。2、 使患者安靜，絕對臥床休息，防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3、 吸氧。必要時配合醫(yī)生進行呼吸機輔助呼吸。4、 止痛。胸痛癥狀輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，遵醫(yī)囑給予嗎啡、哌替啶止痛治療，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。5、 監(jiān)測生命體征及心電圖、中心靜脈壓、血氣等。6、 遵醫(yī)囑進行溶栓、抗凝等治療。7、 遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥反應，復查凝血功能，觀察皮膚黏膜是否有出血點。8、 定期復查動脈血氣及心電圖。9、 保持大便通暢，避免增加腹壓動作。10、做好搶救記錄。【搶救流程】嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀吸氧，絕對臥床休息，限制活動評估患者生命體征、胸痛、咯血、呼吸困難癥狀 明確栓子來源 輕拍背部以將血塊咯出，必要時給予吸痰 對癥治療 遵醫(yī)囑應用止痛藥 監(jiān)測生命體征，定期復查動脈血氣及心電圖遵醫(yī)囑進行溶栓、抗凝等治療定期復查凝血功能，觀察用藥反應做好搶救記錄三、上消化道大出血搶救【適用范圍】上消化道癌腫破裂、肝癌門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂等各種原因引起的上消化道大出血患者?！灸康摹勘M快止血并控制失血的相關并發(fā)癥?！緭尵炔襟E】1、 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生上消化道大出血癥狀。2、 囑嘔血患者頭偏向一側(cè)，立即報告醫(yī)生，建立靜脈通道（酌情建立兩條以上靜脈通道），配血。3、 準備好搶救器材及藥物，如吸引裝置、血漿代用品、止血藥物、雙囊三腔管等。4、 嚴密觀察患者神志、面色、皮膚溫濕度、脈搏、血壓、呼吸、尿量等，準確判斷患者的嘔吐物和大便顏色、性質(zhì)和量，判斷患者出血量，以確定靜脈補液的速度和量。5、 遵醫(yī)囑應用止血藥物（應用生長抑素或垂體后葉素時用輸液泵維持速度均衡），根據(jù)失血量采用多條靜脈通道或三通加壓快速補充血容量。6、 吸氧，保暖。7、 心理護理。出血的患者情緒十分緊張與恐懼，護士應關心、體貼、安慰患者，并及時通知家屬。8、 做好基礎護理。及時清理排泄物，給患者漱口，脫去被嘔吐物和排泄物污染的衣服，臀下墊橡皮中單和尿布。9、 行雙囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡治療的患者按相應的護理程序提供護理。10、飲食護理。出血期間禁食，出血停止24h后遵醫(yī)囑進流質(zhì)飲食。11、嚴密觀察病情，做好搶救記錄?！緭尵攘鞒獭堪l(fā)現(xiàn)病情患者頭偏向一側(cè)，報告醫(yī)生，建立靜脈通道，配血被吸引裝置、血漿代用品、止血藥物、雙囊三腔管根據(jù)病情判斷出血量遵醫(yī)囑應用止血藥物、快速補充血容量吸氧、保暖、心理護理、通知患者家屬配合雙囊三腔管壓迫或內(nèi)鏡止血治療基礎護理，暫禁食嚴密觀察病情，做好搶救記錄四、肝性腦病搶救【適用范圍】肝癌誘發(fā)的肝性腦病患者?！灸康摹繙p輕毒性物質(zhì)對神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害?！緭尵炔襟E】1、 嚴密觀察病情，及時判斷患者是否發(fā)生肝性腦病及分期。2、 加床擋，清理患者身旁有可能導致自傷或傷人的一切物品。3、 報告醫(yī)生，通知患者家屬。4、 躁動不安者給予約束上肢或四肢，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥物。5、 遵醫(yī)囑給予靜脈輸液應用抗肝性腦病藥物。6、 遵醫(yī)囑應用酸性液灌腸（1:5食醋：生理鹽水）。7、 嚴密觀察生命體征。8、 做好基礎護理。呼吸道、口腔、會陰、肛周和受壓皮膚護理，床旁備吸引裝置，注意防止靜脈輸液外滲（抗肝昏迷藥物刺激性強，一旦藥液外滲要及時處理），防止約束肢體受傷。9、 昏迷期間暫禁食，病情穩(wěn)定后給予低蛋白流質(zhì)飲食。10、做好搶救記錄?！緭尵攘鞒獭吭u估病情 加床檔，清理危險物品 報告醫(yī)生，通知患者家屬躁動不安者給予靜脈用藥遵醫(yī)囑給予靜脈用藥食醋灌腸嚴密觀察生命體征做好呼吸道、口腔、會陰、皮膚護理昏迷期間暫禁食做好搶救記錄五、腦疝搶救【適用范圍】顱內(nèi)腫瘤、腦出血等導致的腦疝?！灸康摹勘M快降低顱內(nèi)壓，解除危及生命的危險情況【搶救步驟】1、 發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀時，立即通知醫(yī)生。腦疝患者常見先兆癥狀有：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安、血壓上升、一側(cè)瞳孔散大、脈搏慢而有力，伴有不同程度的意識障礙，健側(cè)肢體活動障礙等。2、 迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑立即快速靜滴20%甘露醇125250ml，嚴重者同時靜推呋塞米2040mg，以脫水利尿，遵醫(yī)囑適當給予地塞米松510mg靜滴。3、 抬高床頭2030。4、 迅速給予充足的氧氣吸入，保持呼吸道通暢；有嘔吐時，吸凈口腔內(nèi)嘔吐物及痰液，防止誤吸。5、嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化并詳細記錄。6、緊急做好腦室穿刺引流及術(shù)前準備。如原發(fā)病灶位于后顱窩或?qū)茏枞颊?，協(xié)助醫(yī)生及時行側(cè)腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，必要時行持續(xù)腦室引流。7、 患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，即刻給予簡易呼吸器人工呼吸、胸外心臟按壓、協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管、連接呼吸機，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強心劑等藥物治療。8、 頭部放置冰袋或冰帽，以防止腦水腫。9、 做好基礎護理。10、做好搶救記錄?！緭尵攘鞒獭堪l(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀時，立即通知醫(yī)生 迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑立即快速靜滴甘露醇、呋塞米抬高床頭2030。吸氧，保持呼吸道通暢，防止誤吸觀察患者意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度變化配合醫(yī)生緊急進行腦室穿刺引流術(shù)出現(xiàn)呼吸、心跳停止時立即采取心肺復蘇術(shù)頭部放置冰袋或冰帽，防止腦水腫做好基礎護理做好搶救記錄六、癲癇大發(fā)作搶救【適用范圍】顱內(nèi)腫瘤壓迫等因素導致癲癇大發(fā)作的患者?！灸康摹勘M快控制癲癇發(fā)作，解除威脅生命的危急情況?！緭尵炔襟E】1、發(fā)現(xiàn)患者癲癇大發(fā)作時，護士立即掐人中，用手托住患者下頜，防止下頜關節(jié)脫臼；放置牙墊在上、下臼齒部，防止舌咬傷。2、 解開衣領，將頭部偏向一側(cè)，用吸引器吸除口腔分泌物，保持呼吸道通暢。立即呼叫醫(yī)生。3、監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識和出入量。4、立即給予充足的氧流量，必要時配合醫(yī)生進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸。5、開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑：地西泮0.20.3mg/kg，直接靜注，速度1mg/min；用后12min發(fā)生療效。苯巴比妥鈉每次12mg/kg。6、 加強安全防護，防止墜床和碰傷，避免用力按壓患者肢體，以防發(fā)生骨折。a) 保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激。b) 癥狀緩解后患者進入深睡狀態(tài)，應加強基礎護理。清潔口腔，對尿失禁患者給予更換衣褲、保持會陰部清潔干燥、更換床單位等。c) 準確記錄發(fā)作形式，持續(xù)時間，有無呼吸暫停、瞳孔散大、口吐白沫、發(fā)紺、舌咬傷情況及搶救過程。【注意事項】1、注意動作不可過猛，患者抽搐時不可用力按壓患者肢體，防止骨折。2、牙關緊閉時不可用銳利器械撬開牙齒。3、及時清除口腔分泌物，防止誤吸?！緭尵攘鞒獭砍霈F(xiàn)癲癇大發(fā)作時，立即掐住患者人中用手托住患者下頜，防止下頜關節(jié)脫臼放置牙墊在患者的上、下臼齒，防止舌咬傷解開衣領，將頭部偏向一側(cè)吸出口腔分泌物，保持呼吸道通暢監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識和出入量給氧，必要時配合醫(yī)生進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥加強安全防護，防止墜床和碰傷保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激做好基礎護理做好搶救記錄七、過敏性休克搶救【適用范圍】輸注紫杉醇、抗生素、胸腺肽等各種藥物或其它各種原因引起的過敏性休克者。【目的】及時有效救治，提高搶救成功率?！緭尵炔襟E】1、 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生過敏性休克癥狀?；颊咴诮佑|過敏原數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)：呼呼吸道阻塞癥狀。胸悶、氣促、呼吸困難，發(fā)紺、窒息、伴瀕死感。循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、煩躁不安、脈搏細弱、血壓急劇下降甚至測不到。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。意識喪失、抽搐、大小便失禁等。2、 立即停用或清除引起過敏反應的物質(zhì)。3、 立即使患者平臥，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑肌注或靜注0.1%腎上腺素0.51.0ml。4、 遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松1020mg。5、 吸氧，保持呼吸道通暢，必要時緊急氣管插管。6、 建立靜脈通道，補充血容量，以平衡鹽水5001000ml，靜滴。7、保暖，監(jiān)測生命體征及末梢循環(huán)、尿量。8、遵醫(yī)囑應用血管活性藥物和抗組胺藥物。多巴胺、間羥胺，必要時用去甲腎上腺素14mg加入500ml溶液中，異丙嗪或10%葡萄糖酸鈣20ml，靜脈緩慢注射。9、如有急性喉頭水腫窒息，配合氣管切開。出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，配合進行心肺復蘇。10、嚴密觀察病情，做好搶救記錄?！緭尵攘鞒獭考皶r發(fā)現(xiàn)病情立即停用或清除引起過敏反應的藥物或其他致敏物質(zhì)立即使患者平臥，報告醫(yī)生遵醫(yī)囑肌注或靜注0.1%腎上腺素1ml和地塞米松1020mg吸氧，保持呼吸道通暢，做好緊急氣管插管準備建立靜脈通道，補充血容量遵醫(yī)囑用藥保暖，監(jiān)測生命體征及末梢循環(huán)、尿量急性喉頭水腫窒息時，配合行氣管切開呼吸、心跳停止時，配合進行心肺復蘇做好搶救記錄八、氣管導管意外脫管的搶救【適用范圍】喉癌術(shù)后氣管切開導管意外脫出的患者?！灸康摹勘ＷC氣管導管意外脫出患者得到及時有效的呼吸支持。【搶救步驟】1、立即用無菌止血鉗撐開氣管切口處，給氧?；蛴眉啿忌w住切口處，面罩給氧。2、通知醫(yī)生，根據(jù)患者情況進行處理。3、當患者切開時間超過1周，竇道形成時，更換套管重新置入或行氣管插管，聽診呼吸音，連接呼吸氣囊，氧流量調(diào)至10L/min。4、迅速準備好搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時立即給予胸外心臟按壓。5、配合醫(yī)生急查動脈血氣。觀察生命體征、氧飽和度、意識狀況及瞳孔的變化。6、病情穩(wěn)定后補記搶救記錄?！咀⒁馐马棥?、 遇到突發(fā)事件護士應保持鎮(zhèn)靜。2、 氣管套管嚴格消毒后方可使用。3、 注意保持環(huán)境安靜；醫(yī)護人員相互密切配合。4、患者意外脫管重在預防，護士應注意固定，加強交接班及觀察。（1）對于頸部粗短的患者，最好使用加長型氣管套管并牢固固定。（2）對于煩躁不安的患者