第三次全國Hp感染若干問題——廬山共識(shí).doc

到目前為止,我國已經(jīng)發(fā)布了兩次“關(guān)于幽門螺桿菌(Hp)若干問題的共識(shí)意見”。 1999年海南會(huì)議提出了“第一次全國Hp感染若干問題共識(shí)報(bào)告-海南共識(shí)”,于2000年發(fā)表;2003年安徽桐城會(huì)議提出了“第二次全國Hp感染若干 問題共識(shí)報(bào)告-桐城共識(shí)”,于2004年發(fā)表。3年多來,我國學(xué)者對(duì)Hp處理中的一些重要問題又有了新的認(rèn)識(shí)和新的見解,2000年歐洲 Maastricht-2共識(shí)報(bào)告以及2005年歐洲Maastricht-3共識(shí)報(bào)告對(duì)國內(nèi)學(xué)者也有所啟示,因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)Hp學(xué)組于 2007年8月10-12日在廬山召開第三次全國Hp共識(shí)會(huì)議,來自全國的60多名專家對(duì)Hp感染的若干問題達(dá)成新的共識(shí),提出了“第三次全國Hp感染若 干問題共識(shí)報(bào)告-廬山共識(shí)”。 第一部分 幽門螺桿菌感染根除治療適應(yīng)證 舊共識(shí) 表1 2003年桐城會(huì)議Hp根除適應(yīng)證 Hp陽性的疾病 必須 支持 不明確 消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 有明顯異常的慢性胃炎 計(jì)劃長期使用NASID* 部分功能性消化不良(FD) 胃食管反流病(GERD) 胃癌家族史 個(gè)人強(qiáng)烈要求治療 胃腸道外疾病 新共識(shí) 表2 2007年8月廬山會(huì)議上修改后的Hp根除適應(yīng)證 Hp陽性的疾病 必須 支持 消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛 慢性胃炎伴消化不良癥狀 計(jì)劃長期使用NASID 胃癌家族史 不明原因缺鐵性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癲(ITP) 其他Hp相關(guān)胃病(如淋巴細(xì)胞性胃炎、 胃增生性息肉、Mntrier病) 個(gè)人要求治療 注:為主要修改部分*NSAID:非類固醇類抗炎藥 共識(shí)資料整理: 胡伏蓮 胡品津 劉文忠 王繼德 蕭樹東 呂農(nóng)華 張萬岱 成 虹 謝 勇 新版共識(shí)Hp根除治療適應(yīng)證中幾個(gè)亮點(diǎn) 有明顯異常的慢性胃炎慢性胃炎伴萎縮、糜爛 在桐城共識(shí)中,“有明顯異常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜爛、中重度萎縮、中重度腸化生或輕中度異型增生。我國新的慢性胃炎共識(shí)報(bào)告(2006年)已 將有胃黏膜萎縮、糜爛或有消化不良癥狀的Hp陽性慢性胃炎,作為根除Hp的適應(yīng)證。桐城共識(shí)的根除Hp適應(yīng)證包括了胃黏膜萎縮、糜爛。慢性胃炎共識(shí) (2006年)并將“腸化”定義為有萎縮(化生性萎縮),異型增生常與萎縮、腸化伴存。在Maastricht-3共識(shí)中,根除Hp適應(yīng)證對(duì)萎縮程度未作 限定。 因此,“慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛”與“有明顯異常的慢性胃炎”基本相當(dāng),但前者表述更明確,且與慢性胃炎共識(shí)一致。 部分功能性消化不良慢性胃炎伴消化不良癥狀 桐城共識(shí)推薦對(duì)部分功能性消化不良(FD)患者進(jìn)行根除Hp治療,但對(duì)“部分”未作界定。Maastricht-3共識(shí)已將Maastricht-2 共識(shí)中提出的根除Hp適應(yīng)證為FD,修改為非潰瘍性消化不良(NUD),而且后者證據(jù)級(jí)別為1a、推薦強(qiáng)度為A(均為最高級(jí)別)。 FD診斷受病程限制(6個(gè)月),而NUD則不受此限制,根除Hp對(duì)消化不良療效的新薈萃分析中也用NUD替代FD,在Hp陽性FD或NUD治療策略 中,根除Hp有相對(duì)高的費(fèi)用-療效比優(yōu)勢。鑒于國內(nèi)對(duì)NUD的定義、慢性胃炎與FD的關(guān)系等問題存在爭議,易造成誤解,廬山共識(shí)對(duì)“Hp陽性的 NUD”(幾乎均有慢性胃炎)用“慢性胃炎伴消化不良癥狀”進(jìn)行表述。 關(guān)于Hp感染與GERD 廬山共識(shí)將GERD從Hp根除適應(yīng)證中刪除,因?yàn)楦鼿p并不是為了治療GERD,所以將GERD列入根除Hp適應(yīng)證中不符合邏輯。至于Hp感染與 GERD之間的關(guān)系,在Masstricht-3共識(shí)中提到Hp感染率與GERD的某些方面呈負(fù)相關(guān),其機(jī)制尚未明確,但根除Hp不會(huì)影響GERD患者 PPI治療的效果,對(duì)于需要長期PPI維持治療的Hp陽性GERD患者,應(yīng)接受根除Hp治療。 “個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者”是否根除Hp不明確“個(gè)人要求治療”者接受根除Hp治療 在廬山共識(shí)中,“個(gè)人要求治療”者還應(yīng)年齡90%,且在1小時(shí)之內(nèi)得出結(jié)果,RUT陽性患者即可接受治療,但應(yīng)注意RUT有假陰性的可能。 3.當(dāng)患者合并消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在應(yīng)用PPI或抗生素時(shí),許多檢測方法(血清學(xué)檢測除外)包括RUT、培養(yǎng)、組織學(xué)以及UBT均可能呈假陰性,此時(shí)推薦血清學(xué)試驗(yàn)或多種方法檢查確認(rèn)。第三部分 Hp根除治療方案 表5 一線治療方案 表6 補(bǔ)救治療方案 表5、表6中的代號(hào)、劑量和服藥方法說明: PPI:目前有埃索美拉唑(E)20 mg、雷貝拉唑(R)10 mg、蘭索拉唑(L)30 mg、奧美拉唑(O)20 mg、泮托拉唑(P)40 mg。 RBC:枸椽酸鉍雷尼替丁(350 mg)。 A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;T: 四環(huán)素;F:呋喃唑酮;L:左氧氟沙星;B:鉍劑(枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等)。 修改說明: 1. PPI三聯(lián)療法(PPI+兩種抗生素)7天,仍為首選; 2. 當(dāng)甲硝唑耐藥率40%時(shí),首先考慮PPI+M+C/A; 3. 當(dāng)克拉霉素耐藥率15%20%時(shí),首先考慮PPI+C+A/M; 4. RBC三聯(lián)療法(RBC+兩種抗生素),仍可作為一線治療方案; 5. 為提高Hp根除率,避免繼發(fā)耐藥,可將四聯(lián)療法作為一線治療方案; 6.由于Hp對(duì)甲硝唑和克拉霉素耐藥,而呋喃唑酮、四環(huán)素及喹諾酮類藥物(如左氧氟沙星和莫西沙星)藥物因耐藥率低、療效相對(duì)較好,可作為初次治療方案的選擇; 7.在Hp根除治療前至少2周,不得應(yīng)用對(duì)Hp有抑制作用的藥物,如PPI、H2受體阻斷劑、鉍劑及抗生素,以免影響療效; 8.服藥方法:PPI早晚飯前服用,抗生素飯后服用。 修改說明: 1. 治療原則:四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選,再次治療應(yīng)視初次治療的情況而定,盡量避免重復(fù)初次治療的抗生素。 2. 較大劑量甲硝唑(0.4 tid)可克服其耐藥,四環(huán)素耐藥率低,兩者價(jià)格均較便宜,與鉍劑及PPI組成的四聯(lián)療法可用于補(bǔ)救治療或再次治療。 3. 呋喃唑酮耐藥率低,療效較好,但應(yīng)注意藥物引起的不良反應(yīng)。 4. 對(duì)于甲硝唑和克拉霉素耐藥者,應(yīng)用喹諾酮類藥如左氧氟沙星或莫西沙星作為補(bǔ)救治療或再次治療,可取得較好療效。國內(nèi)對(duì)喹諾酮類藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)甚少,選用時(shí)須注意觀察藥物不良反應(yīng)。 個(gè)體化治療 實(shí)際上對(duì)任何患者的治療,包括一線治療、補(bǔ)救治療或再次治療都應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行,這有“個(gè)體化”的含義,但此處“個(gè)體化治療”,是針對(duì)Hp根除治療多次失敗的患者,分析其失敗原因并提出處理方法。對(duì)根除治療多次失敗者,建議按以下方案進(jìn)行: 1. 了解患者既往治療時(shí)用藥的依從性,判斷治療失敗原因; 2. 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素;