門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法.doc

門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理考核獎(jiǎng)罰辦法(轉(zhuǎn))-門(mén)診醫(yī)生考核辦法時(shí)間：2011-05-31 10:34:08 來(lái)源：網(wǎng)友提供簡(jiǎn)介：目錄一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組文件-(1)二、診斷證明書(shū)管理規(guī)定-(2)三、病案管理制度-()四、門(mén)診工作制度-(3)五、科室工作制度-(4)1、內(nèi)科工作制度-()2、外科工作制度-()3、婦產(chǎn)科工作制度-()4、護(hù)理科工作制度-()5、正文：目錄一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組文件-(1)二、診斷證明書(shū)管理規(guī)定-(2)三、病案管理制度-()四、門(mén)診工作制度-(3)五、科室工作制度-(4)1、內(nèi)科工作制度-()2、外科工作制度-()3、婦產(chǎn)科工作制度-()4、護(hù)理科工作制度-()5、手術(shù)室工作制度-()6、中醫(yī)科工作制度-()7、口腔科工作制度-()8、五官科工作制度-()9、檢驗(yàn)科工作制度-()10、影像科工作制度-()11、藥劑科工作制度-()12、治療室工作制度-()六、科室考核標(biāo)準(zhǔn)-()1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)-()2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)-()3、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)-()4、醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)-()5、麻醉科、手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)-()6、藥劑科考核標(biāo)準(zhǔn)-()七、醫(yī)療文書(shū)評(píng)估重點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-()1、處方質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-()2、門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-()3、住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-()4、檢查申請(qǐng)單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-()5、各科登記、交班記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-()八、醫(yī)療文書(shū)考核辦法-()九、獎(jiǎng)罰辦法-()十、門(mén)診三基三嚴(yán)考核培訓(xùn)與管理制度-()十一、附件(表格)-()一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組文件(略)二、診斷證明書(shū)管理規(guī)定(一)、每個(gè)醫(yī)生要以科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的態(tài)度，認(rèn)真開(kāi)具診斷證明書(shū)。每項(xiàng)診斷都應(yīng)具備科學(xué)的、客觀的診斷依據(jù)。(二)、診斷證明書(shū)必須由經(jīng)治醫(yī)師有診斷證明權(quán)的醫(yī)師簽字，再由門(mén)診辦公室審核蓋章后有效。出具診斷證明書(shū)的醫(yī)生對(duì)所做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。(三)、醫(yī)生不得開(kāi)具非本專(zhuān)科病人的診斷證明書(shū)。(四)、涉及司法部門(mén)處理的案件中的醫(yī)療診斷問(wèn)題，以法醫(yī)部門(mén)經(jīng)過(guò)組織鑒定的最后意見(jiàn)為最終診斷。(五)、醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明書(shū)、休假證明，日期應(yīng)填寫(xiě)就診當(dāng)日，當(dāng)日蓋章有效，非當(dāng)日開(kāi)具不予蓋章(特殊情況除外)。(六)、休假證明，急診一般不超過(guò)3天，門(mén)診不超過(guò)1周，慢性病不超過(guò)2周，特殊情況不超過(guò)1個(gè)月。(七)、診斷證明、休假證明可對(duì)病人做出判斷或疑似診斷，只證明病人需要病休及病休時(shí)間或診斷建議，不應(yīng)提及對(duì)病人的其他處理意見(jiàn)。(八)、醫(yī)生開(kāi)具的診斷證明書(shū)應(yīng)與病歷病情相符，病歷應(yīng)有記載。(九)、負(fù)責(zé)加蓋公章的部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)診斷證明審核、把關(guān)、登記、保存。(十)、病人持診斷證明書(shū)蓋章時(shí)，必須出據(jù)相關(guān)單位介紹信，方給予蓋章。三、門(mén)診工作制度(一)、醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門(mén)診，門(mén)診辦公室負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診部的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房工作進(jìn)行行政管理；各臨床科室主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本專(zhuān)業(yè)門(mén)診的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)。(二)、參加門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任。各專(zhuān)業(yè)科室應(yīng)根據(jù)門(mén)診量的大小安排好門(mén)診工作人員。實(shí)行醫(yī)師兼顧門(mén)診和病房的科室，必須安排好人力，應(yīng)提前安排好病房工作，在門(mén)診開(kāi)診后按時(shí)到崗。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門(mén)診解決疑難病例。(三)、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向門(mén)院長(zhǎng)匯報(bào)工作。醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期組織成員對(duì)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核。對(duì)書(shū)寫(xiě)不合格的病歷、處方、檢驗(yàn)申請(qǐng)單等醫(yī)療文書(shū)按醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)的處罰。(四)、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)師對(duì)來(lái)診病員應(yīng)耐心、細(xì)致地進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查，并按要求記錄門(mén)診病歷，不得以任何理由推諉病人。對(duì)疑難病例，在一次復(fù)診后仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診。對(duì)傳染性疾病應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，并做好疫情報(bào)告工作。(五)、醫(yī)技科室要配合門(mén)診醫(yī)療工作，應(yīng)在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按時(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)出檢查報(bào)告。(六)、門(mén)診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生。(七)、門(mén)診各科室應(yīng)做好分診工作，有計(jì)劃地安排病人就診，對(duì)高熱病人、重病人、60歲以上老人等可適當(dāng)提前安排就診，但要做好其他病友的解釋工作。(八)、門(mén)診各科及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地安排病人住院。(九)、門(mén)診醫(yī)師對(duì)病員病史要進(jìn)行認(rèn)真詢(xún)問(wèn)，詳細(xì)檢查，簡(jiǎn)明、扼要、準(zhǔn)確地記載病歷。各科室應(yīng)配合醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量。(十)、門(mén)診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問(wèn)題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。(十一)、門(mén)診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。(十二)、門(mén)診醫(yī)師應(yīng)采用既經(jīng)濟(jì)又有效的診療措施，合理檢查，合理用藥，盡可能減少病員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(十三)、對(duì)疑難重癥轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治，并且要有診療記錄，安全轉(zhuǎn)診。(十四)、各科室參加門(mén)診的醫(yī)務(wù)人員，在門(mén)診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下工作。認(rèn)真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。四、病案管理制度(一)醫(yī)院病案室兼職人員負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。(二)對(duì)規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類(lèi)，統(tǒng)一集中管理。(三)傷病員和家屬不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)印病案。(四)本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還，院外醫(yī)療單位借閱病案，必須持醫(yī)療單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱、復(fù)印。(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。(六)病案室兼職人員要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢(xún)未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書(shū)面報(bào)告病案歸檔及管理情況。(七)住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。(八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失。五、科室工作制度(一)、內(nèi)科工作制度：1.堅(jiān)守崗位，有事須向科主任請(qǐng)假。2.對(duì)病人檢查要認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)疑難病癥可要求會(huì)診或轉(zhuǎn)診，力求盡早作出診斷及時(shí)治療。3.看病必須書(shū)寫(xiě)病歷，對(duì)治療中的注意事項(xiàng)向病人交代清楚。4.處方要求字跡清楚，配伍合理，劑量準(zhǔn)確，寫(xiě)病人實(shí)際年齡，醫(yī)生應(yīng)簽全名。5.處方劑量以三天為限，慢性病和特殊情況可酌情增加，毒、麻、限、劇藥的處方，嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。6.遵守醫(yī)德，不開(kāi)人情方和假證明，每次開(kāi)休假證明一般不超過(guò)一周。7.發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并填好傳染病卡交防疫科。(二)、外科工作制度1.就診病員按照先后順序就診，老年病員可優(yōu)先就診，急、重病人隨到隨診。2.熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面仔細(xì)檢查，力求正確診斷，治療措施得力。3.危重、外傷病人處理要及時(shí)、準(zhǔn)確、敏捷，盡心竭力救治，疑難病人應(yīng)邀請(qǐng)會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。4.加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作，各種手術(shù)必須嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。門(mén)診使用的各種器械，均應(yīng)按規(guī)定滅菌消毒。各種備用藥品器械的保管，要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。5.貫徹執(zhí)行藥品管理法，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，因病施治，合理、安全、科學(xué)的用藥，詳細(xì)向病人交待病情和注意事項(xiàng)。6.對(duì)需入院病人，應(yīng)做必要的輔助檢查，做出初步診斷，協(xié)助病員辦理住院手續(xù)，入院。凡需手術(shù)治療病人術(shù)前需簽手術(shù)同意書(shū)，病人自愿手術(shù)時(shí)應(yīng)主動(dòng)和病房、手術(shù)室聯(lián)系，互相支持，密切配合。7.實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守，隨叫隨到，隨時(shí)巡視病人，認(rèn)真診治。堅(jiān)持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明。規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷、處方和各種檢查申請(qǐng)單。8.講究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊，室內(nèi)整潔。(三)、婦產(chǎn)科工作制度1.就診病員按先后順序就診，老年病員可優(yōu)先就診，急診病人隨到隨診。2.熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真仔細(xì)檢查，合理應(yīng)用輔助檢查，力求正確診斷，科學(xué)合理治療。3.危重病人處理要及時(shí)、敏捷，盡心竭力救治，必要時(shí)匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，組織人員全力搶救。疑難病人或2次診斷不明者，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診，以求盡早明確診斷，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。4.堅(jiān)持醫(yī)療原則，做到因病施治，合理、安全、科學(xué)的用藥，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷處方，各項(xiàng)記錄完整，注意向病人交待病情和有關(guān)事項(xiàng)。健全各種登記，資料妥善保存，認(rèn)真填寫(xiě)卡片，字跡清楚，內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報(bào)及時(shí)。5.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真細(xì)致，嚴(yán)謹(jǐn)精心施行各項(xiàng)手術(shù)，要保證質(zhì)量，講究實(shí)效，防止差錯(cuò)，杜絕事故，減少并發(fā)癥。6.宣傳婦幼衛(wèi)生知識(shí)，開(kāi)展咨詢(xún)服務(wù)，做好計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和婦女五期(經(jīng)、孕、產(chǎn)、哺、更年期)勞動(dòng)保護(hù)工作，有計(jì)劃地查治婦女病，開(kāi)展婦女保健和圍產(chǎn)期保健。7.對(duì)需入院病人，應(yīng)做必要的輔助檢查，做出初步診斷，協(xié)助病員辦理入院手續(xù)，入院。凡需手術(shù)治療的病人，術(shù)前需簽手術(shù)同意書(shū)。8.實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守，隨時(shí)巡視病人，做到隨叫隨到，認(rèn)真查診，及時(shí)處治。9.妥善保管各種器械藥品，登記造冊(cè)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充和更換，防止缺少和損壞，保證各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。10.講究醫(yī)德，盡職盡責(zé)，衣帽整齊，室內(nèi)整潔，做好科內(nèi)安全、防火、防盜工作。11.做好科內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作。(四)、護(hù)理科工作制度1、遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，具有慎獨(dú)、誠(chéng)實(shí)、自律的工作作風(fēng)和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，按要求著裝，佩戴胸牌上崗。2、向新入院患者作好入院介紹，根據(jù)病情作好健康知識(shí)宣教；進(jìn)行入院評(píng)估，了解患者需求，使其盡快適應(yīng)環(huán)境接受治療。3、語(yǔ)言文明、態(tài)度誠(chéng)懇，對(duì)個(gè)別患者提出的不合理要求，耐心解釋?zhuān)龅郊润w貼關(guān)懷，又要掌握原則，使用文明用語(yǔ)，做到來(lái)有迎聲，問(wèn)有答聲，走有送聲，做到四不(不推、不硬、不冷、不頂)。4、遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師向患者進(jìn)行解釋?zhuān)鹬鼗颊邫?quán)利、人格，在檢查、治療、手術(shù)和護(hù)理操作前應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母嬷?，涉及患者隱私時(shí)，應(yīng)用屏風(fēng)遮攔。5、對(duì)手術(shù)患者作好術(shù)前訪視、解釋安慰工作，交代術(shù)中配合及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉等。6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，生活垃圾和醫(yī)用垃圾分類(lèi)放置，及時(shí)處理。7、不得擅離工作崗位，不在辦公室聊天、會(huì)客、打鬧，無(wú)特殊情況不打私人電話，不準(zhǔn)干私活和看非醫(yī)學(xué)報(bào)刊雜志。8、誠(chéng)實(shí)慎獨(dú)，工作踏實(shí)，掌握十知道(危重病人的姓名、年齡、診斷、陽(yáng)性體征、目前病情、主要治療用藥、心理、飲食、排泄、睡眠)和護(hù)理的核心制度(交接班制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度)，急危重病人搶救制度。(五)、手術(shù)室工作制度1、手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。2、手術(shù)室設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間設(shè)一張手術(shù)臺(tái)。3、手術(shù)用器具與物品必須一用一滅菌，能高壓滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)消毒劑浸泡消毒。4、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。5、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌操作規(guī)程。6、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，堅(jiān)持濕式清掃，每周進(jìn)行大清掃。7、嚴(yán)格限制入手術(shù)室內(nèi)人員的數(shù)量。8、特殊手術(shù)病人的通知單上應(yīng)注明特殊感染情況。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本嚴(yán)格按要求處理。手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。9、手術(shù)廢棄物裝入專(zhuān)用塑料袋中，封閉運(yùn)送，焚燒處理。(六)、中醫(yī)科工作制度1.就診病員按照先后順序就診,老年病員可優(yōu)先就診。2.熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面仔細(xì)檢查，力求正確診斷，治療措施得力，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。3.根據(jù)理、法、方、藥的原則，認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě)中醫(yī)門(mén)診病歷，病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名，并詳細(xì)向病人交待病情和注意事項(xiàng)。4.實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守，堅(jiān)持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明。5.講究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊，室內(nèi)整潔。6.做好科內(nèi)空氣、醫(yī)療器械、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染。(七)、口腔科工作制度1.就診病員按先后順序就診，老年病人可優(yōu)先就診，急診病人隨到隨診，預(yù)約、復(fù)診病人應(yīng)按時(shí)就診。2.熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真仔細(xì)檢查，注意全身狀況，合理應(yīng)用輔助檢查，力求診斷正確，科學(xué)合理治療，詳細(xì)向病人交待注意事項(xiàng)。3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，因病施治，合理、安全、科學(xué)用藥。規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷、處方，各項(xiàng)記錄齊全，書(shū)寫(xiě)整潔。4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，各項(xiàng)檢查或手術(shù)所需棉球、敷料、器械均要嚴(yán)格消毒，手機(jī)頭一人一用一消毒，器械浸泡液和消毒液每周更換兩次，保證滅菌效果。5.遵守技術(shù)操作常規(guī)，補(bǔ)牙講究實(shí)際效果，鑲牙保證質(zhì)量，盡量減少病人復(fù)診次數(shù)。各項(xiàng)手術(shù)均應(yīng)登記統(tǒng)計(jì)、總結(jié)研究，不斷提高服務(wù)水平。6.各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目要嚴(yán)格按規(guī)定收取，不得亂收、少收。7.建立器械帳冊(cè)、設(shè)備檔案，定期檢查清點(diǎn)。加強(qiáng)設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，保證安全使用和延長(zhǎng)設(shè)備壽命。8.實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，堅(jiān)守工作崗位，不擅離職守，堅(jiān)持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明。9.講究醫(yī)德，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，衣帽整齊，室內(nèi)整潔。10.做好科內(nèi)空氣、醫(yī)療器械、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染。(八)、五官科工作制度1.就診病員按照先后順序就診,老年病員可優(yōu)先就診,急、危、重病人隨到隨診。2.熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，全面仔細(xì)檢查，力求正確診斷，治療措施得力。3.急、危、重病人處理要及時(shí)、準(zhǔn)確、敏捷，盡心竭力救治，疑難病人應(yīng)邀請(qǐng)會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。4.加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)，門(mén)診使用的各種器械，均應(yīng)按規(guī)定滅菌消毒，各種備用藥品器械的保管，要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。5.貫徹執(zhí)行藥品管理法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)，因病施治，合理、安全、科學(xué)的用藥，詳細(xì)向病人交待病情和注意事項(xiàng)。6.對(duì)需入院病人，應(yīng)做必要的輔助檢查，做出初步診斷，協(xié)助病員辦理住院手續(xù)，入院。凡需手術(shù)治療的病人，術(shù)前需簽手術(shù)同意書(shū)，病人自愿手術(shù)時(shí)應(yīng)主動(dòng)和病房、手術(shù)室聯(lián)系，互相支持、密切配合。7.各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)格按規(guī)定收取，不得亂收少收。8.實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守，堅(jiān)持醫(yī)療原則，按規(guī)定出具醫(yī)療證明，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷、處方和各種檢查申請(qǐng)單。9.講究醫(yī)德，儀表端正，衣帽整齊，室內(nèi)整潔。10.做好科內(nèi)空氣、醫(yī)療器械、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染。(九)、檢驗(yàn)科工作制度1.各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，須持有臨床醫(yī)生填寫(xiě)的申請(qǐng)單和交費(fèi)憑證，方可檢驗(yàn)，急診病人隨到隨驗(yàn)，老年病人優(yōu)先服務(wù)。2.收集檢驗(yàn)標(biāo)本，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集，危重及行動(dòng)不便病人至床邊采集標(biāo)本。3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真制作標(biāo)本，一切數(shù)據(jù)力求準(zhǔn)確，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。4.與各科室保持密切聯(lián)系，積極配合，努力提高檢驗(yàn)質(zhì)量，根據(jù)臨床需要，積極開(kāi)展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目。5.檢驗(yàn)結(jié)果必須認(rèn)真核對(duì)，作好各項(xiàng)登記，再填寫(xiě)報(bào)告單，簽全名后發(fā)出報(bào)告，一般檢驗(yàn)報(bào)告當(dāng)天發(fā)出。門(mén)診常規(guī)檢驗(yàn)隨檢隨報(bào)，急診病人及時(shí)檢驗(yàn)及時(shí)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年?yáng)性結(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)師，提出檢查建議。6.特殊檢驗(yàn)標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后，應(yīng)保留24小時(shí)再行處理。各種器具和一般標(biāo)本檢驗(yàn)后及時(shí)按消毒隔離制度清理、消毒、毀形，需保留存查標(biāo)本要妥善保存，防止交叉感染。7.認(rèn)真保管保養(yǎng)各種儀器設(shè)備，建立儀器設(shè)備檔案，定期檢查試劑和校對(duì)儀器的靈敏度。8.加強(qiáng)對(duì)劇毒、易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等試劑的保管，責(zé)任到人，專(zhuān)庫(kù)存放，防止事故發(fā)生。9.有計(jì)劃地進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平。10.堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)，講究醫(yī)德，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，衣帽整齊，室內(nèi)清潔，做好科內(nèi)安全、防火、防盜工作。11.做好科內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染。(十)、影像科工作制度1、放射科工作制度1).各項(xiàng)X線檢查，須持有臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)的申請(qǐng)單方可進(jìn)行，急診病人隨到隨檢。2).檢查時(shí)要核對(duì)姓名、年齡、部位、目的、片號(hào)等，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情，特殊檢查項(xiàng)目要向被檢者了解是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病人檢查時(shí)，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送陪同。3).X線診斷要密切結(jié)合臨床，詳細(xì)描寫(xiě)，準(zhǔn)確診斷。4).全部X線照片都應(yīng)由放射科登記，病人保管照片。5).積極與臨床醫(yī)生配合，征求臨床科室的意見(jiàn)，遇有疑難病例應(yīng)邀請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)生共同閱片，不斷提高診斷質(zhì)量。6).嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和放射管理有關(guān)規(guī)定，切實(shí)做好放射防護(hù)工作，工作人員要定期進(jìn)行健康檢查。7).注意用電安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故，X線機(jī)應(yīng)定期進(jìn)行保養(yǎng)、檢查、維修。8).堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)，講究醫(yī)德，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，衣著整齊。2、B超室工作制度1).超聲檢查，須持有臨床醫(yī)生填寫(xiě)的申請(qǐng)單和交費(fèi)憑證，方可檢查。老年病人優(yōu)先檢查，急診病人隨到隨查，危重病人需由醫(yī)護(hù)人員陪同。2).檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病員一般病情和檢查目的、要求，詢(xún)問(wèn)病員是否按要求做好準(zhǔn)備，檢查時(shí)必須核對(duì)姓名、性別、年齡和檢查部位。3).結(jié)合臨床需要，認(rèn)真仔細(xì)檢查，及時(shí)準(zhǔn)確的書(shū)寫(xiě)檢查結(jié)果，簽全名后發(fā)出報(bào)告，遇疑難病例應(yīng)邀請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診作出正確診斷，并及時(shí)與臨床科室取得聯(lián)系。4).本科室人員需熟悉機(jī)器性能、操作規(guī)程、安全使用方法和注意事項(xiàng)，方能上機(jī)操作。5).嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，愛(ài)護(hù)機(jī)器，注意安全，每次使用完畢，要切斷電源，做好防塵、防潮及儀器的清潔、消毒工作，定期檢查、保養(yǎng)、維修，校測(cè)儀器，建立儀器檔案化管理。6).建立檢查登記簿，做好各項(xiàng)檢查記錄，及時(shí)研究分析，妥善保存各種資料。7).堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)，講究醫(yī)德，熱情優(yōu)質(zhì)服務(wù)，衣著整齊，室內(nèi)整潔。(十一)、藥劑科工作制度1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理法和有關(guān)管理規(guī)定，加強(qiáng)藥品管理，經(jīng)常檢查藥品質(zhì)量，對(duì)偽劣、霉變、過(guò)期失效及國(guó)家規(guī)定禁用的藥品，一律不得配發(fā)使用。2.配方人員要嚴(yán)肅認(rèn)真，仔細(xì)核對(duì)，嚴(yán)格把關(guān)，根據(jù)有處方權(quán)醫(yī)師(士)簽字的正式處方配方發(fā)藥，對(duì)違反規(guī)定或有錯(cuò)誤處方，調(diào)配人員有權(quán)拒絕配發(fā)。遇有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)與有關(guān)醫(yī)生聯(lián)系，或經(jīng)醫(yī)生更改后方可調(diào)配，藥劑人員不得擅自修改處方。3.調(diào)配前應(yīng)認(rèn)真審查處方內(nèi)容、藥品劑量、使用方法、配伍禁忌、無(wú)誤后方能調(diào)配，調(diào)配人和核對(duì)人均應(yīng)簽全名或蓋章。4.調(diào)配時(shí)應(yīng)遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)，做到三查五對(duì)，即收方、調(diào)配、發(fā)藥時(shí)三次查對(duì)處方內(nèi)容有無(wú)問(wèn)題，發(fā)藥時(shí)要對(duì)姓名、性別、年齡，對(duì)藥名、規(guī)格、劑量，對(duì)用法、數(shù)量，對(duì)醫(yī)生簽字，對(duì)標(biāo)簽(藥袋)及處方內(nèi)容是否一致，以保證配方準(zhǔn)確無(wú)誤。5.發(fā)藥時(shí)應(yīng)將藥品名稱(chēng)及服用方法詳細(xì)寫(xiě)在瓶簽或藥袋上，并要交待注意事項(xiàng)，調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率2/萬(wàn)，并做好新藥、缺藥等信息公布工作。6.急診處方必須隨到隨發(fā)，一般處方按先后順序配方，老年病人可優(yōu)先配方。7.建立藥品進(jìn)銷(xiāo)帳，領(lǐng)進(jìn)藥品仔細(xì)核對(duì)。每季應(yīng)盤(pán)點(diǎn)一次，做到帳物相符，認(rèn)真實(shí)行金額管理、數(shù)量統(tǒng)計(jì)、實(shí)耗實(shí)銷(xiāo)的管理辦法。8.按規(guī)定貼置藥品標(biāo)簽，醒目清晰，各類(lèi)藥物固定位置排列整齊，先進(jìn)先用，近期先用，防止過(guò)期失效、霉?fàn)€變質(zhì)。做好麻醉藥品的檔案化管理和貴重藥品、精神藥品、毒劇藥品的管理。9.堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)，講究醫(yī)德，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，衣著整齊，室內(nèi)整潔，做好科內(nèi)安全、防火、防盜工作。(十二)、治療室工作制度1.注射治療應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)可能引起過(guò)敏的藥物，必須按規(guī)定做過(guò)敏試驗(yàn)。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注射前必須認(rèn)真核對(duì)藥物和注射單。3.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處理，要及時(shí)清理，各種醫(yī)療用具，使用后均應(yīng)消毒。4.治療室清潔用具應(yīng)專(zhuān)用，醫(yī)療廢棄物與生活垃圾分開(kāi)放置。5.器械物品放在固定位置，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接班制度。6.各種物品分類(lèi)放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。7.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。8.用過(guò)的注射用具浸泡消毒，一次性用品毀形處理，清理后每日與供應(yīng)室交換。9.對(duì)無(wú)菌用品必須注明滅菌、失效日期，超過(guò)有效日期，須重新滅菌。10.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。11.室內(nèi)定期進(jìn)行空氣紫外線消毒，并做好物體表面、地面的消毒工作。六、科室考核標(biāo)準(zhǔn)(一)、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，在核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院科室超范圍行醫(yī)扣30分/次,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)3、準(zhǔn)時(shí)門(mén)診，不隨意停診2人以上科室不停診，單人科室有事停診須請(qǐng)假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長(zhǎng)同意。否則視為隨意停診，每次扣10分。4、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室20分。5、門(mén)診處方、病歷書(shū)寫(xiě)合格率95%處方不合格扣0.5分/張,門(mén)診病歷不合格扣3分/份6、各種檢查單書(shū)寫(xiě)合格率98%發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分7、門(mén)診日志登記率100%每下降1%，扣當(dāng)事人2分,科室累計(jì)8、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)并有登記漏報(bào)、報(bào)告不及時(shí)(3天)、不準(zhǔn)確、謊報(bào)扣10分/例；填卡項(xiàng)目不全、字跡難辯認(rèn)扣2分/例，門(mén)診日志或科室登記與疫情報(bào)告不一致扣5分/例9、醫(yī)院感染管理中醫(yī)針灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐高溫侵入性器械不得浸泡，實(shí)行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣20分，無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣5分/人次,一次性醫(yī)療用品使用回收銷(xiāo)毀按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,執(zhí)行較差科室扣10分10、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分(二)住院醫(yī)療質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，按照診療規(guī)范收治病人超范圍行醫(yī)扣30分/次,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按診療規(guī)程治療病人扣5分/例3、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室20分。4、處方、病歷書(shū)寫(xiě)合格率95%處方書(shū)合格率低于95%扣5分，甲級(jí)病案率85%，轉(zhuǎn)診率75%，入出院診斷符合率90%，手術(shù)前后診斷符合率90%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率90%，常用操作技術(shù)合格率90%，五種表格書(shū)寫(xiě)合格率85%，責(zé)任制護(hù)理病員滿(mǎn)意率95%，一人一針一管執(zhí)行率100%，病床使用率60%，平均住院日4.5日。以每月護(hù)理組工作情況統(tǒng)計(jì)為基準(zhǔn)，無(wú)記錄1項(xiàng)扣5分分，不準(zhǔn)確扣1分。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不合格1項(xiàng)扣3分。急診急救：電話暢通；急救藥品器材完備，無(wú)過(guò)期、用后補(bǔ)充及時(shí)；出診及時(shí)；記錄完善不定時(shí)抽查，任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣5分院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員嚴(yán)格按消毒規(guī)范執(zhí)行，院內(nèi)感染率30%6、儀器保養(yǎng)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣5分7、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分(五)、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、窗口服務(wù)質(zhì)量1、嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃(核)價(jià)2、精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢(xún)問(wèn)3、中藥稱(chēng)量誤差5%，現(xiàn)場(chǎng)檢查或抽查處方，處方書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確率低于95%扣5分，發(fā)藥差錯(cuò)每例扣10分，病人投訴一次扣10分3、藥品質(zhì)量1、藥房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕溫度記錄；未做記錄扣5分，記錄不全扣2分2、無(wú)蟲(chóng)咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過(guò)期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣20分4、藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收1、科學(xué)計(jì)劃，隨時(shí)保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，扣5分2、嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗(yàn)收，做好登記，無(wú)驗(yàn)收登記扣10分，登記不全扣2分5、特殊藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行五專(zhuān)要求，未做到五專(zhuān)之一扣5分，無(wú)發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。6、藥品效期預(yù)警對(duì)3個(gè)月內(nèi)到期的藥品掌握上報(bào)，不能及時(shí)追蹤扣3分7、其他內(nèi)容三基考核不及格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分(六)、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次3、24小時(shí)待班未做到24小時(shí)待班，一次扣5分，急診手術(shù)不能隨時(shí)做一次扣10分4、擇期中大手術(shù)前訪視病人未訪視病人一次扣3分，訪視要有記錄。5、麻醉同意書(shū)術(shù)前檢查資料不全或無(wú)特異性診斷檢查資料，未簽定麻醉同意書(shū)手術(shù)扣5分/例，無(wú)麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例6、嚴(yán)把手術(shù)審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀無(wú)手術(shù)審批(普通急診除外)扣5分/例，任何手術(shù)無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例7、各項(xiàng)記錄麻醉記錄、麻醉護(hù)理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記錄無(wú)記錄扣2分/項(xiàng)/例，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項(xiàng)/例，記錄不全或不規(guī)范扣1分/例8、查對(duì)制度術(shù)前未核實(shí)病人扣5分/例，錯(cuò)接病人扣10分/例，術(shù)前、后未認(rèn)真清點(diǎn)器械扣5分/臺(tái)9、手術(shù)紀(jì)律麻醉中，麻醉師堅(jiān)守崗位，仔細(xì)觀察病人，不接電話，發(fā)現(xiàn)一次違反扣2分，病人出現(xiàn)情況找不到人扣5分，出現(xiàn)接電話扣2分/人次10、麻醉藥品管理與搶救管理未專(zhuān)人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過(guò)期發(fā)現(xiàn)一次扣5分，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。11、醫(yī)療器械管理無(wú)專(zhuān)人管理扣5分，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣2分/次，人為造成儀器損壞，按維修價(jià)格2倍賠償，并一次性扣20分。12、嚴(yán)格無(wú)菌操作科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進(jìn)手術(shù)室一人一次扣5分，未換鞋進(jìn)手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2分，未嚴(yán)格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣2分13、消毒管理手術(shù)間做完未及時(shí)打掃一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手術(shù)后立即加強(qiáng)消毒2小時(shí)，未做到扣5分，未記錄扣2分/次，發(fā)現(xiàn)過(guò)期手術(shù)包扣10分14、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未按時(shí)保質(zhì)完成扣10分七、醫(yī)療文書(shū)評(píng)估重點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn)(一)、處方質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)基本要求處方書(shū)寫(xiě)要求由具有處方資格的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，字跡清晰，藥品易辨認(rèn)。麻醉處方書(shū)寫(xiě)由有麻醉處方資格醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。處方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。字跡不清、藥品名不易辨認(rèn)一處扣3分。修改、增減之處無(wú)簽名或簽名不全一處扣2分。一般項(xiàng)目門(mén)診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷住院處方：姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號(hào)、科別、診斷麻醉處方要求填寫(xiě)身份證號(hào)碼(患者及代辦人)缺一項(xiàng)扣0.5分。麻醉處方不符合要求一處扣5分。處方內(nèi)容及用法處方內(nèi)容包括：藥物名稱(chēng)(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫(xiě)，錯(cuò)別字)、劑型、數(shù)量。用法包括：標(biāo)記、每次用量、應(yīng)用方法、次數(shù)、時(shí)間、皮試。處方須注明診斷。缺一項(xiàng)扣1分，一處不合格扣1分。麻醉處方未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)扣2分。合理用藥根據(jù)病情合理用藥。有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。其它調(diào)劑者、核對(duì)者簽全名。少一項(xiàng)扣1分，簽名不清、不全扣1分。(二)、門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一般項(xiàng)目10分一般項(xiàng)目齊全；封面姓名、性別、年齡欄要求認(rèn)真填寫(xiě)；急診就診時(shí)間填寫(xiě)具體到分鐘；有藥物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明具體藥物名稱(chēng)，無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫(xiě)無(wú)；診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏時(shí)，應(yīng)及時(shí)增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱(chēng)、注明時(shí)間并簽名。一項(xiàng)不符合要求扣1分；未填寫(xiě)藥物過(guò)敏史扣5分；診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏時(shí)，未按要求增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱(chēng)等扣5分。首次記錄20分首診記錄主訴；癥狀、部位、時(shí)間完整，簡(jiǎn)明扼要。現(xiàn)病史；簡(jiǎn)述疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)、診療過(guò)程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。應(yīng)敘述層次清楚。既往史；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。不完整一項(xiàng)扣5分；不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)及診療過(guò)程扣5分；無(wú)重要鑒別資料扣5分；敘述層次不清扣3分。缺既往史扣5分。復(fù)診記錄5分復(fù)診記錄在初診基礎(chǔ)上適當(dāng)簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)；突出病情變化與療效；轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果。不完整一項(xiàng)扣5分；超過(guò)20個(gè)字扣3分。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)及診療過(guò)程扣5分；敘述層次不清扣3分。疑難病例5分疑難病例同一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診并記錄。屬疑難病例，而未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診扣10分。體檢檢查20分簡(jiǎn)明記錄陽(yáng)性體征、重要的陰性體征；復(fù)診體檢：重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及體征變化。無(wú)體格檢查記錄扣20分；缺漏影響診斷的重要體征一處扣5分。輔助檢查10分記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)己進(jìn)行的檢查。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的，應(yīng)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(CT、病理檢查)及結(jié)果，有無(wú)報(bào)告單等。缺記一處扣2分；缺醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)等項(xiàng)目一處各0.5分，未做檢查的除外。初步診斷10分診斷正確、主次排列有序，診斷用語(yǔ)規(guī)范；診斷難確定的，應(yīng)在診斷名稱(chēng)后加?。診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷用語(yǔ)不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱(chēng)后未加?的，扣5分。診療意見(jiàn)15分根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治療。處理意見(jiàn)中所用藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法，每種藥物或者療法各寫(xiě)一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以注明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。不合理、不正確、不及時(shí)一處扣5分?；颊呔芙^檢查或治療未注明并且要求患者簽字扣5分。簽名5分清晰可辨認(rèn)，簽全名。簽名無(wú)法辨認(rèn)的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。特殊檢查(治療)及門(mén)(急)診手術(shù)知情同意書(shū)60分門(mén)、急診手術(shù)，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或代理人)在知情同意書(shū)或記錄上簽字。特殊檢查、治療(手術(shù))談話記錄填寫(xiě)完整。無(wú)相關(guān)資料的科室扣30分；相關(guān)資料項(xiàng)目不全一處扣1分；缺登記一例扣5分；特殊檢查(治療)或手術(shù)前無(wú)知情同意談話及簽字者一例扣5分。留觀、搶救記錄40分留觀記錄應(yīng)在續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見(jiàn)等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，由留觀護(hù)士或者醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽名。急診搶救病人應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況，包括搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的姓名、職稱(chēng)及意見(jiàn)等。因搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄的，應(yīng)在搶救后即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記(不得超過(guò)6小時(shí))，并注明搶救及記錄時(shí)間。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容，且要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。無(wú)留觀記錄扣10分；無(wú)簽名扣5分；簽名不全或上級(jí)醫(yī)師無(wú)冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項(xiàng)扣2分；未及時(shí)記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項(xiàng)扣2分，無(wú)醫(yī)師簽名扣5分，簽名不全扣3分。病歷規(guī)范化過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題：1、保證書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性；2、保證病歷的真實(shí)性；3、保證記錄的完整性；4、保護(hù)患者的隱私權(quán)；5、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務(wù)并要求病人或家屬簽具明確意見(jiàn)。(三)、住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)1、住院病歷的檢查內(nèi)容除病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院檢查日期相近的病歷，婦產(chǎn)科、外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。2、病歷在存在重大缺陷的判定(1)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄；(2)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷)及診療計(jì)劃；(3)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；(4)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄；(5)缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)或有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)缺患者(代理人)簽名確認(rèn)；(6)輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者(代理人)簽名確認(rèn)；(7)有明顯涂改。3、入院記錄20分要求：入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查及入院診斷?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：未在患者入院24不時(shí)內(nèi)完成入院記錄-10分未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄-1分患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全-0.2/項(xiàng)缺主訴-3分主訴描述有明顯缺陷-1分缺現(xiàn)病史-5分主訴與現(xiàn)病史明顯不符-2分缺既往史-2分缺個(gè)人史-2分缺月經(jīng)婚育史-2分缺家族史-2分缺體格檢查-5分表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)-0.2/項(xiàng)需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷缺專(zhuān)科情況-3分缺輔助檢查(無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容)-2分缺入院診斷-3分缺住院醫(yī)師簽名-3分4、病程記錄40分要求：(1)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成。(2)日常病程記錄要求：對(duì)病?；颊唠S時(shí)或至少每天記錄1次病程記錄；對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。(3)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。(4)上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次、對(duì)病重患者至少2天記錄1次、對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。(5)手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前48小時(shí)的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級(jí)醫(yī)師查房記錄?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：未在患者入院當(dāng)日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷)及診療計(jì)劃。-10分首次病程記錄缺某一部分-2分/部分首次病程記錄某一部分書(shū)寫(xiě)有缺陷-1分/部分未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常病程記錄-1分/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-2分/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷-1分/部分缺交(接)班記錄-3分/次交(接)班記錄有缺陷-1分/處未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交(接)班記錄-2分/次缺特殊檢查(治療)的操作記錄-5分特殊檢查(治療)的操作記錄有缺陷-2分/處缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄-5分首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成-2分危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄-10分患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄-5分未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常查房記錄-2分/次擇期手術(shù)缺術(shù)前討論-3分缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄-2分缺麻醉記錄單-5分麻醉記錄有缺陷-1分/處未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄-10分缺術(shù)后當(dāng)天的病程記錄(24小時(shí)內(nèi))-3分缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄(每一天)-1分缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄-2分病程記錄缺醫(yī)師簽名-1/次5、輔助檢查5分要求：病人住院超過(guò)48小時(shí)要有常規(guī)化驗(yàn)，進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查在病歷中要有檢查報(bào)告單，輸血的病人要有輸血前各項(xiàng)檢查結(jié)果?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：住院超過(guò)48小時(shí)缺常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果-1分有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單-1分/次病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單-1分已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果-1分/項(xiàng)檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記-1分/處6、有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)10分要求：有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)必須有患者(代理人)簽名確認(rèn)的有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書(shū)?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書(shū)或有檢查(治療)同意書(shū)缺患者(代理人)簽名確認(rèn)。-10分缺手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)缺患者(代理人)簽名確認(rèn)。-10分輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者(代理人)簽名確認(rèn)-10分有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)、輸血同意書(shū)缺項(xiàng)-2分/項(xiàng)有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)、輸血同意書(shū)等缺談話醫(yī)師簽名-2分/次使用自費(fèi)藥品、材料等缺患者簽名的同意書(shū)-2分/次放棄搶救、檢查、治療等缺患者(代理人)意見(jiàn)及簽名-3分知情同意書(shū)類(lèi)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷-1分/處7、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求25分要求：字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名。扣分標(biāo)準(zhǔn)：有明顯涂改-10分字跡潦草難認(rèn)或有3處以上錯(cuò)別字-2分修改處缺修改日期或修改人簽名-1分/處正常修改明顯影響病歷整潔-1分簽名潦草不能辨認(rèn)-1分