探索性醫(yī)療技術臨床準入立法的基本原則和基本制度

探索性醫(yī)療技術臨床準入立法的基本原則和基本制度 探索性醫(yī)療技術臨床準入立法的基本原則和基本制度 【摘要】探索性醫(yī)療技術準入制度要遵循保護患者的權利；控制醫(yī)療保健費用的過快上漲，保障全民衛(wèi)生保健計劃的落實；協調患者權利的保護、社會倫理和促進醫(yī)療技術的更新與發(fā)展的平衡，維護公認的倫理價值準則，維護社會生態(tài)安全等基本原則。評估制度、試驗質量管理制度、風險管理制度、分級分類制度等是探索性醫(yī)療技術準入的最基本制度?！娟P鍵詞】探索性醫(yī)療技術；準入；原則；制度【中圖分類號】 d922 16 【文獻標識碼】 a【文章編號】1007 9297(2007)02-0089-13the basic principles and the basic system of the exploratory medical technology admittance legislation li da ping department ofsocial science，guangdongmedical cb 【 abstract】 the exploratory admittance system of medical technology has a lot of functions， such as protecting patientsright ， controlling fast rising health care expenses， ensuring health service program for all， making a balan ce betweenprotection of patients right， and social ethics； promoting the renewal and development of medical technology andmaintaining generally acknowledged value criterion appraisal system， the experiment quality control system， the risk man -agement system， the classification system and so on are the main focuses of the exploratory medical technology admittancesystem【 key words】 exploratory medical technology， admittance， principles， system2004 年 11 月 2 日，衛(wèi)生部在就 “ 腦科手術戒毒 ” 中的有關問題召開專家論證會的基礎上，緊急叫停 “ 腦科手術戒毒 ” 。 2006 年發(fā)生的 550 萬天價醫(yī)療費案件，其中相當一部分是所謂的新技術運用收費。這兩事件突出的反映了我國高新醫(yī)療技術濫用的現狀。醫(yī)療服務市場化的直接表現之一就是醫(yī)療技術商業(yè)化加快。近幾年來，大量新技術和新成果涌人醫(yī)療市場。各級醫(yī)療機構為了商業(yè)利 益或名譽利益，任意開展一些所謂的高新技術醫(yī)療服務，這一方面極大的侵犯了患者的權利，另一方面導致諸多社會倫理問題。因此，如果缺乏對高新技術應用于醫(yī)療行業(yè)的嚴格規(guī)范和管理，勢必造成衛(wèi)生事業(yè)本身和廣大消費者利益的雙重損害。建立我國探索性醫(yī)療技術準人的相關法律法規(guī)，已成為非常緊迫的課題。一、探索性醫(yī)療技術準入的基本含義 (一 )準入的概念當前，準人一詞頻繁地出現在各種學術論文及普通報紙雜志上。然而，無論是法學界還是經濟學界。無論是國內、國外的法律法規(guī)還是國際公約，雖然廣泛使用這一專門術語，但卻缺乏統一的定義，甚至對其內 涵和外延，專家們都有著巨大的分歧。市場準人這一概念最早來源于美國。美國大約在二戰(zhàn)之后。關稅與貿易總協定形成及發(fā)展的過程中，美國為了全面打破各國貿易壁壘而最先在國際貿易談判中提出市場準人的概念，強調逐步全面開放各國市場。我國準備加入關稅與貿易總協定 (gait)的過程中，開始介紹和翻譯相關的法律文件，并研究其他國家的相關制度，由此引入了 market access的提法，有學者將 market access 直譯為 “ 市場準人 ，此后逐漸成為通用的術語，最早出現在正式法律文件中是 1992 年的中美市場準人諒解備忘錄 中。美國的學者很少從一個抽象的角度出發(fā)概括市場準人的概念，大多數都是立足于某個具體的領域或條約談市 作者簡 介 李大平 (1970 一 )，男。主治醫(yī)師、講師、律師、民商法碩士、廣東東莞廣東醫(yī)學院教師。 tel： +86 0金項目 本文是教育部人文社會科學研究 20o5 年度青年基金項目 “ 探索性醫(yī)療技術 l 臨床準入的法律規(guī)制 ”(05jc820042) 的成果之一。 9u 場準入的定義。 “ 市場準入 ” 一詞在當前有兩種基本含義： 其一。它是在世界貿易組織 (wto)法律框架下確立的一種特殊的 國際貿易法原則。其含義基本等同于 “ 市場自由開放 ：即 “f 主體或交易對象 )可自 地進入某國市場 ” 。相當于英文中的 “free market ac cess rule” 。在這一含義下，市場準入原則涉及的制度主要是增強各成員國對外貿易體制的透明度，減少和取消關稅。減少甚至消除數量限制等非關稅壁壘，最終目的是達到全球市場一體化。但在這種含義下， “ 市場準入 ” 不涉及一國國內市場主體和交易對象的準入問題。其二 “ 市場準入 ” 是指調控或規(guī)制市場主體和交易對象進入市場的有關法律規(guī)范的總稱。這是 “ 市場準入 一詞被引入我國以后延伸發(fā) 展出來的含義。在這一含義下它是政府對市場和國民經濟進行調控的一種制度安排主要涉及市場運行和管理方面的制度屬于經濟法與行政法、國際經濟法等領域交叉部分的課題。它既包括國內市場準入的內容，也包括一國對外市場準入的內容，其最終目的是要實現一國市場的健康穩(wěn)定發(fā)展。本文主要指其第二種含義，在這一含義上，市場準入制度包括兩大部分：市場主體的準入制度和交易對象的準入制度。 (二 )醫(yī)療技術的概念與分類 1醫(yī)療技術的概念醫(yī)療技術指用于衛(wèi)生保健領域和醫(yī)療服務系統的特定知識體系，包括醫(yī)療方式、程序及相關的組織系統。醫(yī)療技術 是技術的一種，是醫(yī)學科學和其他科學知識應用于醫(yī)療實踐的產物，是人類為了認識、調整、控制人自身及其生存環(huán)境的設備、工具、技巧、能力、方法的總合。醫(yī)療技術由技術硬件和技術軟件兩部分組成。對醫(yī)療技術的理解，既要把醫(yī)療技術理解為人類特有的目的、知識、經驗、能力等觀念的東西，包括在醫(yī)學實踐中積累起來的各種知識、經驗、技能、技巧等，又要把醫(yī)療技術理解為工具、設備等物質的東西。包括藥物、醫(yī)療器械、實驗設備等。技術絕不是單純的手術器械。也不是單純的新手術設想，而是由技術硬件(設備、手段 )和技術軟件 (技能、知識 )構成的有機統 一體。醫(yī)療技術是由諸多因素組成的動態(tài)系統和動態(tài)過程。即構成醫(yī)療技術的諸要素，只法律與醫(yī)學雜志 2007年第 14卷 (第 2期 )有在醫(yī)療實踐活動中。才能實現其技術目的。構成醫(yī)療技術的要素：一是客體要素。即物質技術，包括藥物、醫(yī)療器械、儀器等；二是主體要素，即技術能力，包括各種知識、經驗、技能、技巧等。醫(yī)療技術客體和主體要素是互相結合的。人們診治疾病的知識、經驗、技能、技巧，需要通過醫(yī)療和物質技術才能體現出來。同樣，醫(yī)療的物質技術需要通過醫(yī)務人員的診治疾病的知識、經驗、技能、技巧才能發(fā)揮作用。但二者的地位和作用有區(qū)別 ，主體要素的技術能力 臨床思維能力、發(fā)明創(chuàng)造能力、臨床各種操作技能和技巧以及其他實踐能力。是醫(yī)療技術活動的主體，是人們特有的能動性的突出表現，同樣的物質技術條件。醫(yī)務人員的技術能力不同，醫(yī)療技術水平也有高低之別。 2 醫(yī)療技術的分類根據不同的標準。醫(yī)療技術可以有不同的分類： (1)按照醫(yī)療技術的技術特征可分為：內科、外科、婦產科、兒科等，并根據醫(yī)學學科進一步細分，如內科可分為呼吸內科專業(yè)、消化內科專業(yè)、神經內科專業(yè)、心血管內科專業(yè)、血液內科專業(yè)、腎病學專業(yè)、內分泌專業(yè)、免疫學專業(yè)、變態(tài)反應專業(yè)、老年病專業(yè)。 這種分類對醫(yī)療技術準入制度有重要意義，它有利于醫(yī)療技術的分類評估與管理。 (2)根據醫(yī)學特征，醫(yī)療技術可分為 5 大類： 1)診斷技術，幫助鑒定疾病及患病程度； 2)預防技術，保護個人免受疾病侵害； 3)治療和康復技術，減緩病情或根治疾病； 4)醫(yī)學組織管理技術，保證業(yè)務活動的高效率；5)醫(yī)學后勤支持技術，為患者，特別是住院病人提供后勤服務。 (3)根據物理特性，醫(yī)療技術可劃分為： 1)藥物、化學或生物制劑。用于疾病的診治和預防； 2)醫(yī)療儀器設備?？梢允谴笮驮O備。亦可以是小型儀器或器具； 3)醫(yī)療程序，是醫(yī)療服務提供者根據自己 的醫(yī)療技能對藥物和儀器設備的綜合運用。本課題所指的醫(yī)療技術主要是指醫(yī)療程序，是醫(yī)療服務提供者根據自己的醫(yī)療技能對藥物和儀器設備等的綜合運用。 (4)按照醫(yī)療技術的發(fā)展程度和應用范圍進行劃分廣東省醫(yī)療技術準入管理暫行辦法將醫(yī)療技術分 3 類： 1)探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主 侯茜： 2003 重慶大學 2003 碩士學位論文，中國市場準入制度法律問題研究第 5 頁。 陳劍偉： 2000 年第二軍醫(yī)大學碩士論文，醫(yī)療服務新技術評估與管理機制研究，第63 頁法律與醫(yī)學雜志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )開發(fā)的在國內尚未 使用的新技術； 2)限制使用技術 f 高難、高新技術 )，指需要在限定范圍和具備一定條件時方可使用。其技術難度大、技術要求高，省級衛(wèi)生行政部門公布的技術項目； 3)一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。上海市醫(yī)療技術臨床應用準入管理辦法將醫(yī)療技術分為新技術和現有技術。其中，現有技術包括專項技術和常規(guī)技術。新技術是指在本市范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術，包括下列項目： 1)使用新試劑的診斷項目； 2)使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目； 3)創(chuàng)傷性的診斷和治療項目； 4)生物基因診斷和 治療項目； 5)使用產生高能射線設備的診斷和治療項目； 6)組織、器官移植技術項目； (7)其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目。專項技術是指經衛(wèi)生行政部門核準后，醫(yī)療機構方可臨床應用的現有技術項目。專項技術的項目目錄、準入標準和應用規(guī)范。由市衛(wèi)生局公布。常規(guī)技術是指專項技術以外的其他現有技術項目。衛(wèi)生部起草的特殊醫(yī)療技術臨床應用管理辦法 (征求意見稿 )將特殊醫(yī)療技術定義為可能對人體健康和生命安全、社會倫理道德、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全產生重大影響的診斷和治療技術項目。本文根據研究的需要。從醫(yī)療技術發(fā)展程度和應 用范圍方面考慮，認為可以將醫(yī)療技術分為探索性醫(yī)療技術、應用性醫(yī)療技術。這兩類技術又分別可分為臨床前探索性醫(yī)療技術、臨床試驗中探索性醫(yī)療技術以及限制應用性醫(yī)療技術和推廣應用性醫(yī)療技術。探索性醫(yī)療技術是指醫(yī)院引進或自主開發(fā)的、在國內尚未使用的新技術；限制使用的技術 (高難、高新技術 )，其技術難度大、技術要求高，需要在限定范圍和具備一定條件方可使用。這類技術包括顱腦外科、心臟外科、大器官移植、介入治療等；推廣應用性醫(yī)療技術指已在國內外使用的成熟技術在醫(yī)院為新開展的常用診療項目。 (見圖 1)醫(yī) 探索性醫(yī)療技術療技術應 用性醫(yī)療技術臨床前探索性醫(yī)療技術臨床試驗中探索性醫(yī)療技術限制應用性醫(yī)療技術推廣應用性醫(yī)療技術圖 1 醫(yī)療技術的分類 91 筆者不贊同將探索性醫(yī)療技術稱謂為新醫(yī)療技術。這很容易給人造成誤解，進行探索性醫(yī)療技術往往與評獎、評定職稱、表彰先進、市場價值等掛鉤，客觀上促使將探索性醫(yī)療技術與科研成果等級對等看待形成對于越是缺乏了解的探索性醫(yī)療技術越是受到各方追捧的怪現象。反而掩蓋了探索性醫(yī)療技術安全性、有效性方面的潛在問題。探索性醫(yī)療技術在進入臨床試驗階段和從臨床試驗階段轉變?yōu)閼冕t(yī)療技術前需要對其進行安全、效能 、經濟、倫理等評估。(三 )醫(yī)療技術準入的概念廣義上的醫(yī)療技術準入包括探索性醫(yī)療技術準入、限制性醫(yī)療技術應用準入、推廣醫(yī)療技術應用準入。醫(yī)療技術準入制度是這樣一種制度，它是國家為保護和促進人民群眾健康。制訂有一定強制性、規(guī)范性的醫(yī)療技術評估、醫(yī)療技術準入的規(guī)章制度。它主要包括應用循證醫(yī)學原理和方法，對醫(yī)療技術的安全性、有效性、經濟性和社會倫理適應性等方面進行系統評估。決定其是否能進入臨床試驗階段和從探索性醫(yī)療技術轉變?yōu)榕R床應用性技術。醫(yī)療技術準入至少包括以下幾個層次的內容： 1探索性醫(yī)療技術本身的準入。即對醫(yī) 療技術本身進行評估。在此基礎上決定其是否可在臨床上試驗和應用。一般評估的指標可包括 4 個方面：有效性、安全性、經濟性和社會適應性。 2從事探索性醫(yī)療技術的主體準入。在我國。 于醫(yī)療技術管理制度還不健全。不管什么單位。是否具備技術條件，都敢開展人工生殖、器官移植這類探索性醫(yī)療技術。為了改變這種混亂的現象，需對開展探索性醫(yī)療技術的主體進行準入控制。即對開展該項醫(yī)療技術主體的資格和條件做出嚴格規(guī)定。只有符合條件者方可開展。 3從事探索性醫(yī)療技術的臨床前試驗與臨床試驗的質量管理制度。只有完善的試驗質量管理體系。才能保 證指標評估的準確、可靠。 4醫(yī)療技術準入的管理機構。要建立以衛(wèi)生行政部門為主導，由各個領域的專家組成的委員會。對探索性醫(yī)療技術有效性、安全性、經濟性和社會適應性進行評估。以決定其是否能進入臨床試驗階段和從探索性醫(yī)療技術轉變?yōu)閼眯葬t(yī)療技術。 (四 )與醫(yī)療技術準入的相關概念 1醫(yī)療技術準入與醫(yī)療技術評估評估是指按照明確的目標來測定對象的屬性。并將這種屬性變?yōu)橹饔^效用的行為。即明確價值的 92 過程。 醫(yī)療技術評估是指對醫(yī)療技術的技術特性、臨床安全性、有效性 (效能、效果和生存質量 )、經濟學特性 (成本一效果、成 本一效益、成本一效用 )和社會適應性 (社會、法律、倫理、政治 )等進行系統全面的評價。為臨床醫(yī)務工作者提供科學的信息和決策依據。對醫(yī)療技術的開發(fā)、應用、推廣與淘汰實行政策干預。從而合理配置衛(wèi)生資源。醫(yī)療技術評估是醫(yī)療技術準入制度中的最基本和主要內容。只有通過醫(yī)療技術評估后才能根據評估的情況決定該醫(yī)療技術是否進入臨床應用。 2醫(yī)療技術準入與循證醫(yī)學循證醫(yī)學 (ebm)是遵循科學證據的醫(yī)學。其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定，即醫(yī)生處理病人、專家制定醫(yī)療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應根據現有客觀的、最可靠的科學依據進 行。提倡在個人經驗和已存在的客觀依據基礎上做出醫(yī)療決策。強調任何醫(yī)療決策都應遵循和應用科學依據。循證醫(yī)學尤其強調證據的可靠性。從隨機對照試驗 ran domized controlled trial。 rct)中所獲得的證據被認為其真實性和可靠性最強。 循證醫(yī)學是醫(yī)療技術準入、評估的基本方法。了；兩者主要有以下幾點區(qū)別： (1)目的不同。醫(yī)療技術準入是對醫(yī)療技術的開發(fā)、應用、推廣與淘汰實行政策干預，從而合理配置衛(wèi)生資源，提高有限衛(wèi)生資源的利用質量和效率；循證醫(yī)學強調醫(yī)療決策的科學化，即醫(yī)療決策的制定應該建立在個人 經驗與科學依據相結合的基礎上，為患者做出最佳的選擇。 (2)方法不同。醫(yī)療技術準入主要是應用多學科(如醫(yī)學、流行病學、衛(wèi)生經濟學、社會醫(yī)學等 )的理論和方法?；驅︶t(yī)療技術進行臨床試驗，或對衛(wèi)生技術的相關信息進行綜合分析，同時也采用咨詢專家、比較分析、衛(wèi)生經濟分析、專家小組討論表決的方法評估醫(yī)療技術。目前世界上各評估機構最常采用的是信息合成的方法，包括文獻綜述或系統評價。循證醫(yī)學是以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現問題、尋找現有的最好研究依據、評價和綜合分析所得依據及正確應用結果以指導疾病的診斷 治療和預后的理論和方法。循證醫(yī)學所采用的研究依據除了高質量的原始臨床試驗外，也進行系法律與醫(yī)學雜志 2007年第 14卷 (第 2期 )統評價。(3)范疇不同。醫(yī)療技術準入主要是對衛(wèi)生保健領域和醫(yī)療服務系統的醫(yī)療技術從技術特性、臨床安全性、有效性、經濟學特性和社會適應性方面進行系統全面的評價。包括：藥物、器械設備、醫(yī)療方案、手術程序、后勤支持系統和行政管理組織，決定是否進入臨床應用；循證醫(yī)學從特定疾病的病因、診斷、預防與治療、預后、康復方面對有關信息和資料進行分析、合成并形成相關指南以指導臨床醫(yī)療實踐。 ( 五 )醫(yī)療技 術準入制度與相關制度的關系 1醫(yī)療技術準入制度與新藥市場準入制度。新藥的臨床應用廣義上說來也是醫(yī)療技術的臨床應用，但由于藥品在人們生活中的重要意義，相對于醫(yī)療技術管理而言各國都有較為嚴格的市場準入制度。所以本課題的醫(yī)療技術準入不包括新藥準入。醫(yī)療技術準入同新藥準入有著相當的同質性，新藥準入的相關制度對醫(yī)療技術準入有著直接的借鑒意義。除了其技術性差別以外，其在市場、法律、倫理上的區(qū)別是新藥的市場準入往往會給研究、生產者帶來巨大的利潤，所以研究、生產者愿意投入巨額資金。而醫(yī)療技術本身不能申請專利，往往給研究者帶 來的是名譽利益。研究者通常不會也沒有巨額資金投入。特別是在我國大部分醫(yī)療技術研究是由政府資助，所以在借鑒新藥準入制度時必須對這種差異有足夠的重視，避免給研究者過于沉重的負擔，進而阻礙醫(yī)療技術的發(fā)展。 2醫(yī)療技術準入制度與醫(yī)療主體準入、準出制度。醫(yī)療主體準入、準出制度是對從事醫(yī)療技術的主體資格的限制，而醫(yī)療技術準入制度是就其客體進入醫(yī)療市場進行管理的制度。醫(yī)療技術準入制度與限制性醫(yī)療技術應用準入、推廣性醫(yī)療技術應用準入也不同。限制性醫(yī)療技術應用準入是指對費用高和技術要求高的應用性醫(yī)療技術那些主體可以應用，在多 大范圍內推廣的制度；推廣性醫(yī)療技術應用準入是指相關主體應用推廣性醫(yī)療技術需具備的資質與條件。 3醫(yī)療技術準入制度與醫(yī)療技術準出制度。醫(yī)療技術準出制度是對目前正在應用的醫(yī)療技術進行安全、效能、經濟、倫理評估，以決定是否繼續(xù)采用、推廣或淘汰的制度。 陳曉劍、梁梁：系統評價方法及應用 m】北京：中國科學技術出版社， 1993 年版，第 234 頁。 王蕾、王剛、李廷謙等：國外藥品臨床試驗中的倫理學現狀及思考j，載中國新藥與臨床雜 )2003 年第 1 期。 李靜、李幼平、劉鳴：衛(wèi)生技術評估與循證醫(yī)學 j載華西醫(yī)學 2000 年第 1期。法律與醫(yī)學雜志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )醫(yī)療技術準入同醫(yī)療主體準入、準出制度，醫(yī)療技術準出制度以及藥品市場準入、準出制度等構成完整的醫(yī)療服務市場的管理制度。醫(yī)療技術準入制度主要是針對探索性醫(yī)療技術進行管理的制度。應用性醫(yī)療技術主要由醫(yī)療主體準入制度和醫(yī)療技術準出制度來進行管理。二、探索性醫(yī)療技術臨床準入立法的基本原則任何一個市場都是由最基本的 3 方面所構成：即商品的消費者、提供者以及規(guī)范者。對于任何法律制度功能的考察都可以從這 3 個方面進行。就醫(yī)療技術服務而言包括 3 方面： 患者、醫(yī)師或醫(yī)療機構、管理它的政府機構。本節(jié)從醫(yī)療技術準入與這 3 方的關系著手。分析醫(yī)療技術準入法律規(guī)范的目標獲取功能 (goal attainment)i 何實現：患者權利的保護、醫(yī)療技術的發(fā)展、對醫(yī)療技術臨床應用的有效監(jiān)管。 (一 )保護患者權利原則 “ 法律和政府的根本目的是實現人類的幸福和美滿 ” 人類要生存在一個有序的社會中才能獲得安全感。在當今經濟生活日趨復雜多變的環(huán)境中，對弱勢群體的保護得當與否，更成為衡量法律體系是否健全的一個標準。弱勢群體由于其信息弱勢，通常要負擔與服務提供者之間的額外成本，正是基于此 ，才需要保護患者的規(guī)范介入。法律在某種形式上是起到了保護患者的作用。醫(yī)療技術的發(fā)展不得以犧牲患者或試驗者的利益為代價。醫(yī)療技術的發(fā)展目標是要增進人類福利。而對在醫(yī)療服務中處于劣勢的患者的保護，則是增進人類福利所不可缺的。 1醫(yī)療技術準入制度對患者保護的承認。是醫(yī)療技術準入患者權利保護功能的基礎。在醫(yī)療技術試驗中各國普遍把患者或受試驗者的權利保護放在優(yōu)先的地位。在決定試驗性醫(yī)療技術以何種方式進入臨床時，保證患者安全成為各方在做出醫(yī)療技術準入決定時需考慮的首要因素。當前醫(yī)學新技術的商業(yè)化趨勢加快，在當今的后工業(yè) 時期，功利主義的倫理學大行其道。而強調人的行為必須以道德原則為基礎，并以意圖與動機作為判斷人類行為善惡為標準的道義論卻聲勢微弱。目前新技術在醫(yī)療市場中的應用也出現這種情況。比如一些醫(yī)院運用商業(yè)化操作方法引進的準分子激光角膜原位磨鑲術 93 (lasik) ，因治療的適應證選擇不當而出現問題。而 lasik 激光手術的這一用法未經過美國食物與藥品管理局 (fda)審批，這種用法屬于 “ 醫(yī)療嘗試 ” ，不是fda 規(guī)定的常規(guī)手術。僅著名的揭黑醫(yī)生陳曉蘭一個人就舉報了 7 項醫(yī)療器械和治療方法：光量子透射液體治療儀、石英玻璃輸液 器、鼻激光的光纖針、氦氖激光血管內照射治療儀、血管內激光和藥物同步治療、靜舒氧、傷骨愈膜。由此看出對此類技術進行權威性的評估、準入是必要的。規(guī)范商業(yè)市場的力量對醫(yī)院的生存和發(fā)展的影響日益加強。逐漸成為醫(yī)療市場中新的游戲規(guī)則和成長動因。在這個背景下醫(yī)院生態(tài)有進一步惡化的可能。高新醫(yī)療技術商業(yè)化看來也將成為不可避免的趨勢。 2 醫(yī)療技術準入制度保證進行醫(yī)療技術試驗的醫(yī)療機構有相當的技術水平。是醫(yī)療技術準人中患者保護功能實現的手段。 3醫(yī)療技術準入制度保證進行醫(yī)療技術試驗的醫(yī)療技術本身是在經過充分進行安全評價基礎 上進行。受試者參加臨床試驗所承受的風險與受試者或社會的預期受益相比，必須是合理的。此要求在赫爾辛基宣言、人體生物醫(yī)學研究國際倫理指南中都有明確規(guī)定。醫(yī)療技術臨床試驗應根據宣言的精神遵循以下幾個基本原則：知情同意原則、保密原則、尊重原則、自主原則、行善原則 (不傷害原則、有利原則或有益原則 )和公正原則。 (二 )控制醫(yī)療保健費用的過快上漲，保障全民衛(wèi)生保健計劃落實原則傳統意義上的醫(yī)療技術準入評估包括評估一項技術是否是安全和有效益的，現代意義上的醫(yī)療技術評估還包括了對成本效益的考慮。包括成本效益考慮在內的醫(yī)療技術評估在最近幾年不斷發(fā)展。這些挑戰(zhàn)包括消費者和從成本效益規(guī)則上實際地期待些什么正在討論。 隨著生命科學技術研究的不斷創(chuàng)新，各種醫(yī)療新技術應用于臨床，解決了臨床上許多原來不能解決的問題，為醫(yī)院帶來了良好的社會效益和可觀的經濟收益，但也出現了濫用醫(yī)院新技術的現象。有的 醫(yī)療機構不顧自身技術力量和設備條件，在經濟利益的驅動下盲目開展醫(yī)療新技術。有的醫(yī)療機構甚至將一些仍處于理論研究狀態(tài)或尚不成熟的方法和 a c 科賓：科賓論合同【 m】中國大百科全書出版社 1997 年版，第 5 頁。 宋詠堂、項紅：完善醫(yī)學新技術評估 的思考【 j載中華全科醫(yī)師雜志， 2003年第 3 期。 neumann ， peter j， johannesson， magnus from principle to public policy： using cost efectiveness analysis hems afairs chevychase： summer 1994 vo1 13， iss 3； p 206 94 技術應用到病人身上，不但得不到應有的療效，還給病人造成了肉體上和心理上的創(chuàng)傷。根據我國現有醫(yī)療收費定價管理辦法，新開展未定價的醫(yī)療 技術由各醫(yī)療單位自行報價，物價部門審批后實行。這種報價是依據報價時的物價計算出來的，往往比政府定價偏高。其中許多項目屬于不成熟的技術，某些項目表面上屬高新技術，實質上卻是在原有技術方法上稍加改進或重復他人的工作。增加了病人的經濟負擔。曾經被衛(wèi)生部封查的 “ 胎肝 ” 、 “pcr 技術 ” 臨床檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及個體診所也在開展。 因此，對診療工作中的每一項新開展的項目進行適應證、有效性、安全性和經濟學方面的評價，實行準人制度更加顯得重要。它能從源頭上控制醫(yī)療費用的過快增長。大多數國家或者采取醫(yī)療技術報銷范圍，或者對不同種 類藥品、醫(yī)療技術采用不同的共付水平，再就是采用參考定價體系來限制藥品、醫(yī)療技術的公共補償。藥品、醫(yī)療技術補償或共付水平，傳統上是根據藥品、醫(yī)療技術所治療疾病的嚴重程度 (如危害生命的疾病 )、新藥、醫(yī)療技術的功效及安全性等指標。主要由臨床醫(yī)生和藥學專家評審決定的。由藥品、醫(yī)療技術有效性、安全性與經濟性在綜合評分中分值權重的確定。若有效性分值權重較高，經濟性分值權重較低，就會傾向于選取新藥、新醫(yī)療技術 (一般情況下價格較高，療效也較好 )；如有效性分值權重較低，經濟性分值權重較高，就會有利于選擇已有的技術。鑒于目前缺 乏有效的影響醫(yī)生提供醫(yī)療服務行為的政策措施，甚至有些臨床醫(yī)生可能會認為提供醫(yī)療服務時考慮費用問題對病人是不人道的，因此有些國家通過向醫(yī)生提供充分的藥品、醫(yī)療技術信息，包括藥物、醫(yī)療技術經濟學研究信息，間接地影響醫(yī)生的醫(yī)療服務達到合理用藥的目的。發(fā)達國家正是沿著上述循證醫(yī)學的發(fā)展方向構建其醫(yī)療服務管理體系的。比較典型的是成立于 1999 年 4 月，作為英國國家衛(wèi)生服務體系 (nhs)的一個特殊管理部門 nice，其職責是向病人、醫(yī)學專業(yè)人員和公眾在當前最好的臨床診療 (best prac rice)方面提供權威、充分和 可信的指導。英國 nhs 建立 nice 部門的目的就在于推進臨床上具有成本法律與醫(yī)學雜志 2007年第 14卷 (第 2期 )效果的新診療方案能更快地得到應用，改善對臨床上具有成本效果的 (新的或已有 )治療方案更公平的可及性促進對 nhs 資源更好的利用以獲得最大的健康結果，以及提高 nhs 對發(fā)展創(chuàng)新治療方案的長期興趣等。經濟學評價作為 nice 必不可少的重要技術手段被用于其技術審批 (technology apprmsa1)、臨床指南 (clinical guidelines)修訂、干預措施 (interven fional procedures)制定等主要工作內容中，衛(wèi)生服務技術范圍不僅僅涵蓋藥品，也延伸到醫(yī)療設備、診斷技術、診療項目、健康促進等多個領域。 從研究角度看。多數國家都有強大的國家衛(wèi)生服務體系和廣泛的公共籌資體系。因此不難理解其指南中都采用了社會角度作為研究的出發(fā)點。因此在醫(yī)療服務的報銷目錄時，應考慮全社會、全人群的成本和利益，包括病人、醫(yī)院、保證全體人群健康目標的最大化。在管理型醫(yī)療保健中應用醫(yī)療技術準人評估可有利于提供公平而有效的醫(yī)療保健服務；有利于重點醫(yī)療技術發(fā)展戰(zhàn)略的確定；有利于確定高質量、低費用的醫(yī)療技術，以降低 醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質量；有利于醫(yī)療技術成本的確定與醫(yī)療保險政策的制定；有利于對醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)療行為進行評判，并制定相應補償水平。( 三 )維護公共安全原則 1維護公認的倫理價值準則?，F代醫(yī)療技術的發(fā)展。對傳統的倫理觀念造成重大的沖擊。一個是以人工授精、試管嬰兒、代孕母親為標志的輔助生殖技術。造成了對傳統家庭倫理關系和父母角色的顛覆。另一個是遺傳的揭密與基因技術的發(fā)展，人類可以改造人的基因。操縱基因可能給人類的倫理道德提出了嚴峻的挑戰(zhàn)?？茖W的發(fā)展不能唯科學主義，有必要為其設立必要的倫理價值準則，以維護社會公共倫理 安全。醫(yī)療技術的發(fā)展與應用必須在人類道德可接受的范圍之內，要避免給人類的道德、倫理帶來重大挑戰(zhàn)與危機。 2維護社會生態(tài)安全?，F代生命科學技術運用中的任何一種力量都可能顯現出破壞性特征，甚至會造成一種難以挽回的毀滅性力量。在科學技術迅速發(fā)展并被最大限度推崇利用的技術時代，人若只是按照技術的要求去行動，后果不堪設想。就基因技術的發(fā)明和使用而言，對于誰有權利或誰可以授權 黃俊輝：論醫(yī)療技術評估在醫(yī)療費用中的調節(jié)作用 j載中國現代醫(yī)學雜志， 2001 年第 3期。 胡善聯、楊莉、陳慧云：藥物經濟學評價指 南研究 m】復旦大學出版社 2004 年版第 26 期。 薛迪、陳潔：管理型醫(yī)療保健與醫(yī)療技術評估 j】，載中華醫(yī)院管理雜志， 1999 年第 6 期。法律與醫(yī)學雜志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )取得個人的基因信息，誰可決定改變基因的程度， 誰來評估基因改變后的利弊得失，誰有權決定人類需要怎樣的下一步特別是上帝的小羊羔一多利綿羊的誕生，圍繞著 “ 克隆人 ” 的爭論，確實給人類以震蕩。爭論涉及人類疾病的治療、人類的生育方式、人類的尊嚴及其他倫理、道德、宗教、哲學、遺傳和社會密切相關的問題。然而，技術的生態(tài)后果還沒有引 起人們的足夠重視。 ( 四 )促進醫(yī)療技術的更新與發(fā)展原則要協調患者權利的保護、社會倫理和促進醫(yī)療技術的更新與發(fā)展的平衡。到今天我們仍然要高舉科學主義的旗幟?？茖W是中性的，不要給它加上政治上的、商業(yè)上的壓力，也不要給它背上歷史的包袱，我們應該保護科學研究，不能因為擔憂而停止對科學新發(fā)現的研究，科技的成果最終掌握在人類中并應該造福于人類。人類對新的科學發(fā)現和倫理道德的高度敏感和重視反映了人類正在走向理性和成熟。這也是前面所說的一系列令人擔憂的科學發(fā)明沒有引發(fā)更多惡果的原因所在。更進一步，如果我們運用法律來判斷那 些堅持人體復制研究的科學家有罪那么我們又怎么能肯定我們今天的審判就不是明天的宗教審判，那些今天被我們判為有罪的科學家就不是明天的哥白尼呢 ? 科學可能帶來的可怕后果要靠科學本身的發(fā)展來解決。讓千萬人在疾病的痛苦與絕望中死去而卻為一個沒有太多生命意義的細胞爭論不休，我們不知道這樣的倫理還是不是倫理 !在醫(yī)療技術的進步過程中沒有絕對的安全。當今主要的醫(yī)療技術和治療都是改革進程的直接結果，不僅發(fā)生量上的巨大突破，而且是以一種穩(wěn)定的重復的腳步前進。這些不斷的改善，進展性的循環(huán)，既不是線性的也不是完全可預見的。沒有誰。包括政府控制技術評估的潛力的調整政策的人，不管他們是如何的見多識廣或是有預見性。能夠預見使用每一項技術改革的最后結果。所有這些進步是有時通過突發(fā)的意外發(fā)現。就像發(fā)現珍寶的運氣。 三、探索性醫(yī)療技術臨床準入立法的基本制度 95 ( 一 )評估制度臨床前探索性醫(yī)療技術要想進入臨床試驗必須對其進行安全性 評估，決定其是否能進入臨床試驗。臨床試驗醫(yī)療技術必須進行充分的安全、經濟、倫理等進行評估以決定其是否能進入臨床應用。通常醫(yī)療技術臨床準入要從以下幾個方面進行評估。 1探索性醫(yī)療技術的理論依據探索性醫(yī)療技術的理論依據是指該探索性技術是否是建立在充分的資料基礎之上，其對國內外相關研究動態(tài)是否有比較充分的了解，該技術的科學根據是什么 ?只要建立在充分理論基礎上的試驗性醫(yī)療技術才是可靠的技術。哪怕是從試驗室的偶然發(fā)現也要闡明其偶然發(fā)現的過程。在大多數情況下對醫(yī)療技術較全面的評估只能通過閱讀有關文獻而獲得在閱讀有 關醫(yī)療技術評估文獻時，有 3 項原則需注意以確定評估的有效性：(1)在確定評估的有效性時。需了解評估中的病人是否隨機獲得等，另除試驗干預外，其他處理是否一致； (2)明確評估的結果需了解治療效果有多大，對治療效果估計的準確性； (3)文獻中的評估結果對自己的病人有無幫助。 并且在試驗室試驗、動物試驗、臨床試驗的基礎上進一步在臨床上驗證理論的正確性。 2醫(yī)療技術的技術特性探索性醫(yī)療技術的技術特性 (technicalproper ties)是指醫(yī)療技術的操作特性，以及是否符合該技術在設計、組成、加工、耐受性、可靠性、 易使用性和維護等方面的規(guī)范，其在人體試驗中可能對人體的影響以及醫(yī)療技術的技術特性在試驗室試驗、動物試驗、臨床中的穩(wěn)定性、可靠性等。 3醫(yī)療技術的安全性安全性是決定該技術是否臨床準入的首要考慮因素。它是保護患者權利的第一道防線。由于到了臨床試驗階段，醫(yī)療技術本身的特性決定了大部分試驗性醫(yī)療技術往往與臨床治療同時進行，特別是對人體有創(chuàng)傷性的外科、診斷技術，如果沒有充分的臨床前動物試驗基礎，就可能會對患者的生命健康造成重大傷害。安全性觀察包括醫(yī)療技術可能會給人的健康的影響，探索到風險的可能發(fā)生的情況及其 萬慧進 ：生命倫理學與生命法學【 m】浙江大學出版社 2004 年版第 55 頁。 黃丁全：醫(yī)療、法律與生命倫理 m法律出版社 2000 年版第 389 頁。 nelson ，glen d preserving the milieu for medical innovation health afairs chevychase： summer1994 vo1 13， iss 3； pg 1 12，3pgs gordon h guyatt， david l saekett and deborah j cook users guides to the medical literature， 11： how to use an article abouttherapy or prevention a are the results of the study valid?jama， 1993， 270： 2598 2601 96 防范措施，采用此項特殊技術與其他技術治療同種疾病的風險比較。安全性評估，不僅要根據臨床前、臨床試驗結果看該醫(yī)療技術本身對人身的風險，還要考察其在臨床試驗中可能對人類的風險，并對其做出預測。如動物與動物之間的器官 移植試驗可能導致不同動物之間的病毒傳染風險，進而威脅到該物種的生存。對動物的干細胞研究。對其基因的改變可能導致新的物種出現，而這種風險的后果是人類無法預測的。 4醫(yī)療技術的有效性醫(yī)療技術的有效性是指醫(yī)療技術在臨床前、臨床試驗時可能改善動物、人的健康狀況的能力。進入臨床試驗的醫(yī)療技術在臨床前動物試驗時的結果證實了： (1)醫(yī)療技術在嚴格控制的條件下或在精心挑選的動物中應用時獲得的結果比在常規(guī)條件下好； (2)試驗動物的健康在治療后比治療前好轉； (3)與醫(yī)療技術所造成的風險和損害而言，給試驗動物帶來更大的健康利益。 通過臨床試驗證明該醫(yī)療技術是確實有效可靠的。要有明確的療效判斷標準與方法；要有確切的統計學數字；要明確其適應證、禁忌證；采用此項特殊技術與其他技術治療同種疾病的療效比較。在有效與安全性的關系判斷上要明確的是。任何絕對安全的醫(yī)療技術是不存在的，任何醫(yī)療技術的療效也是相對的，在臨床試驗中更重要的是要看風險與效果比。醫(yī)療技術的安全性和有效性可采用健康結局指標進行測量。如疾病的死亡率或發(fā)病率。例如，對癌癥患者主要關心的結局是 5 年生存率：對于缺血性心臟病患者，其主要結局是致死性或非致死性急性心肌梗死發(fā)生率和心絞痛復發(fā) 率。在評估不同治療方案的臨床試驗中，比較試驗組和對照組的結果可采用絕對危險度降低率 (absolute risk reduction。arr)、比值比 (odds ratio， or)、減少一例不良事件發(fā)生所需治療的患者數 (number needed to treat nnt)和效應值 (effect size)。健康結局的衡量指標存在一個發(fā)展的過程。首先應用的是患病率和死亡率。是傳統的結局衡量指標。之后，應用健康相關的生存質量指標fhealth-related quality of life measures。 h rql)，其特點是反映了技術對患者及其他相關人群的多方面影響，常用于慢性病治療性技術的評估。最后出現了生存質量調節(jié)年 fquality adjusted lifeyears， qaly)，它是一種結合了所獲得 (失去 )的生存時間和生存質量的健康結局單位，其特點是可直接進行技術之間的成本一效益比較。以上是評價除診法律與醫(yī)學雜志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )斷性技術以外的技術的健康結局衡量指標。診斷技術的評價更加復雜，原因是診斷性技術與患者的健康結局之間是間接關系，無法直接應用現有的健康結局指標來衡量診斷性技術的效果 ，其衡量指標包括技術能力、診斷準確性、對最終診斷的影響、對治療的影響、成本一效益等。健康結局的衡量指標還在不斷發(fā)展，這也代表了技術評估的發(fā)展。衡量指標越全面，越能更好地對多種競爭性技術進行比較，從而挑選出最為適宜的技術。 5經濟性。衛(wèi)生技術的經濟學特性(economicattributes or impacts)包括衛(wèi)生技術的微觀經濟(mi croeconomic attributes or impacts)和宏觀經濟特性(macroeconomic attributes or impacts)o 微觀經濟學 特性主要涉及某一醫(yī)療技術的成本、價格、付費情況和支付水平等，也涉及比較應用醫(yī)療技術時對資源的要求和產生的結果。如成本效果、成本效用和成本效益分析。宏觀經濟學特性包括新技術對國家健康費用的影響、對衛(wèi)生資源在不同健康項目或健康領域中分配的影響以及對門診和住院病人的影響。其次還包括對調控政策、醫(yī)療改革和技術革新的政策變化、技術競爭、技術轉換和應用的影響。就醫(yī)療技術臨床準入管理而言主要考慮的是醫(yī)療技術的微觀經濟特性。 6社會倫理的適應性?？寺⊙蚨嗬恼Q生如同給人類一顆生物原子彈，給人類帶來前所未有的法律倫理危機，加 上醫(yī)療技術在臨床試驗中對受試者權利的損害事件不斷發(fā)生，人們迫切要求對醫(yī)療技術進行臨床前法律、倫理評估，以防止給人類帶來法律、倫理危機。 1946 年紐倫堡法案(nuremb erg code)針對不法科學研究行為而通過赫爾辛基宣言(declarationof helsinki)。該宣言對自愿參與臨床試驗的受試者有一種保護性精神特質 (protectionist ethos)。探索性醫(yī)療技術準入必須符合社會倫理要求。探索性醫(yī)療技術在臨床試驗中需要遵循的倫理原則具體包括知情同意原則、保密原則、尊重原則、自主原則、 行善原則、科學原則和公正原則。臨床前探索性醫(yī)療技術研究的開展需要醫(yī)學倫理委員會的審查，而它進入臨床試驗以及真正運用到臨床領域更加需要醫(yī)學倫理委員會的審查和有力的監(jiān)督。首先。倫理委員會應從保障受試者權益的角度去審查臨床試驗方案。審查內容主要包括以下幾方面： (1)臨床試驗的合法性； (2)臨床研究的目的是否法律與醫(yī)學雜志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )明確，理由是否充分； (3)臨床試驗方案設計是否符合科學和倫理標準； (4)研究者具備的專長和資格，是否接受過規(guī)范的培訓以及參加研究的人員配備及試驗設備條件狀況； (5)試 驗方法和受試者人選方法是否科學、合理，是否危及受試者個人安全患者是否最大限度受益和盡可能少地受到傷害； (6)受試者知情同意制度是否體現公正和尊重人格； (7)受試者在臨床試驗中的利益受損時得到的補償是否實際、合理； (8)審查試驗中其他涉及倫理道德的問題等。 評價風險與受益比是否合理是倫理委員會必須做出的主要的倫理判斷。倫理委員會還應當對探索性醫(yī)療技術的風險與受益比是否合理進行評價。研究預期受益分為受試者的受益和社會的受益。受試者通過參加研究接受對疾病的治療、診斷或檢查，從而緩解病癥或對所患病癥取得更深刻的認 識而受益。受試者在研究期間將獲得醫(yī)生特別的監(jiān)護和免費的醫(yī)療；將提前獲得有臨床應用前景的、將來可能被正式批準臨床應用的治療方法?？赡艿娘L險： (1)醫(yī)療技術已知或未知的不良反應。 (2)安慰劑對照伴隨不治療或延遲有效治療的風險。 (3)隨機對照試驗的受試者被分配至可能被證明療效較差的治療。風險與受益評估不是一個技術性評估，通常取決于社會通行的標準和受試者對風險和受益的判斷。因而，不同的倫理委員會可能會對某一具體的風險與受益比做出不同的評估。風險與受益比是否合理不僅依賴于已有的關于試驗風險和受益的信息還取決于該信息 的可信度。雖然動物研究獲取的信息可能高度提示人體試驗預期的風險和受益。但不是決定性的 (因為人體反應可能與動物的反應不同 )。同樣，沒有有關的風險資料未必意味著沒有風險存在。風險即使不可避免。也可以被減小或控制。倫理委員會有責任確保風險已在可能的范圍內最小化。 (二 )試驗研究質量管理制度 1醫(yī)療技術非臨床實驗研究質量管理世界各國為了加強對新藥的管理相繼建立了非臨床優(yōu)良實驗研究規(guī)范 (good laboratory practice mrno cliniclaboratory studies glp)。對推動新藥的 研究與開發(fā)起了很大的作用。同樣對相關醫(yī)療技術的臨床前研究也必須建立相應的技術質量控制規(guī)范，只有可靠的研究才能得出可靠的數據和結論，也是醫(yī)療技術臨床準入評估的基礎。醫(yī)療技術非臨床實 97 驗研究質量管理可以在以下幾個方面組織： (1)人員素質 1)醫(yī)療技術非臨床實驗研究可由課題負責人、研究人員、質量保證部門組織； 2)課題負責人對研究項目的技術實施及該研究的說明分析、證明文件和結果報告全面負責； 3)研究人員應受過專業(yè)培訓，有相應的學歷和工作經驗質量控制部門要監(jiān)督實驗按相關要求的操作進行； 4)負責人應有相應的資 歷和研究基礎發(fā)表有相關論文。 (2)實驗設施主要設施有動物的飼養(yǎng)管理設施各種功能指標測試實驗室的設施及儀器設備各種不同物種的有效供應設施藥物配制處理設施、清洗消毒設施等所有這些要達到相應的要求。 (3)標準操作規(guī)程要建立統一的便于進行國內國際交流的標準操作規(guī)程對具體實驗技術操作進行統一規(guī)范化，這對保證實驗結果的準確性、可比性、真實性和可重復性尤為重要。(4)嚴格管理制度有良好的實驗設施就必須有一套嚴格的管理體制主要管理內容，有課題研究管理、動物飼養(yǎng)及環(huán)境管理、藥品儀器管理、受實驗及生物樣本的處置 管理、資料檔案管理等。 2醫(yī)療技術臨床實驗研究質量管理醫(yī)療技術的臨床研究是醫(yī)療技術研究過程中不可逾越的階段通過科學、合理、正確的臨床研究，可以使高效、安全的醫(yī)療技術最終為防治人類的疾病服務。造福于人類。同時使不安全的無效的技術被排除。維護人類的安全。 (1)臨床研究的依據進行臨床研究必須有完成了臨床前試驗。進行臨床試驗必須有充分的科學依據。準備在人體進行試驗前，必須周密考慮試驗的目的，要解決的問題，須了解其試驗的治療效果及可能產生的危害，預期的受益應超過可能出現的損害，臨床試驗方案要完成選擇臨床試驗方法必 須符合科學和倫理標準。 (2)研究資格的認可我國新藥的臨床研究，須由申辦者在國家藥品臨床研究基地中選擇臨床研究單位 f 負責單位和協作單位 1。在非基地的醫(yī)療機構進行臨床研究須由國家藥品監(jiān)督管理局批準。本課題組認為在醫(yī)療技術 汪秀琴、熊寧寧等：臨床試驗的倫理審查：風險與受益分析 j】載中國臨床藥理學與治療學 )2003 年第 12 期。 8 研究中并不能提出這樣的要求，醫(yī)療技術同新藥臨床研究有不同的特點，醫(yī)療技術本身不具專利性，況且沉重的研究負擔將會扼殺研究者的積極性。一般研究者很難獲得像新藥一樣豐厚的利潤。 醫(yī)療技術的研究往往同治療同時進行。一個基地很難有相應的病人和相應的研究人員。根據我國的國情將醫(yī)療技術的臨床研究放在三級乙等以上的醫(yī)院或是具有相當水平的?？漆t(yī)院來進行較為恰當。對一般的臨床醫(yī)療機構不主張其進行醫(yī)療技術臨床試驗， 以維護醫(yī)療安全和醫(yī)療質量。對研究主要負責人的資格應有正高以上職稱。在相關刊物上發(fā)表過相關論文，具有試驗方案中的要求的專業(yè)能力和經驗，熟悉與臨床試驗有關的資料與文獻。 (3)實驗方案完整臨床實驗開始前應制定實驗方案，該方案應 研究者與申辦者共同商定并簽字，報倫理委員會審批后實施。臨床實驗方 案的科學性、可靠性、可行性和完整性決定了臨床研究能否順利進行和保質保量完成，最后被審批通過。一個完整的臨床實驗方案應包括以下內容：臨床實驗的題目和立題理由；實驗的目的和目標；進行實驗的場所，申辦者的姓名和地址，實驗研究者的姓名、資格和地址；實驗設計包括對照或開放、平行或交叉、雙盲或單盲、隨機化方法和步驟、單中心或多中心實驗等；受試者的入選標準和排除標準，選擇受試者的步驟，受試者分配的方法及受試者退出實驗的標準；根據統計學的方法計算要達到實驗預期目的所需的病例數；臨床觀察、隨訪步驟和保證受試者依從性的措施；中 止和停止臨床實驗的標準，結束臨床實驗的規(guī)定；規(guī)定的療效評定標準，包括評定療效的方法、觀察時間、記錄與分析；受試者的編碼、治療報告表、隨機數字表及病例報告表的保存手續(xù)；不良事件的記錄要求和嚴重不良事件的報告方法，處理并發(fā)癥的措施以及隨訪的方式和時間；實驗密碼的建立和保存，緊急情況下何人破盲和破盲的方法的規(guī)定；評價實驗結果采用的方法和必要時從總結報告中剔除病例的依據：數據處理與記錄存檔的規(guī)定；臨床實驗的質量控制與質量保證；臨床實驗預期的進度和完成日期；實驗結束后的醫(yī)療措施；各方承擔的職責和論文發(fā)表等規(guī)定；參考文 獻等。臨床實驗中，若確有需要，可以按規(guī)定程序對實驗方案進行修正。 (三 )分級分類制度 1安全性評估可分臨床前安全評估、臨床應用法律與醫(yī)學雜志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )準入安全評估，見表 1， 2。根據臨床前安全性評價對 i、 一般可以臨床試驗準入，對 類應該禁止臨床試驗準入，對 iii 類只有在有可靠的臨床試驗風險管理以及可能帶來患者較大的健康利益的情況下才可準入臨床試驗。根據臨床試驗安全性評價對 i、 一般可以臨床應用準入，對 類應該禁止臨床應用準入，對 iii 類只有在充分的風險、受益比分析之后，可能給患者帶來較大的健 康利益的情況下才可在一定范圍內臨床應用準入。衰 1 臨床前試驗安全等級危險程度評估表 2 臨床試驗安全等級危險程度評估 2醫(yī)療技術臨床試驗的分期藥品臨床試驗分 4期，見表 4。醫(yī)療技術的臨床試驗是否也可以對此借鑒而分為 4 期呢 ?表 3 新藥的臨床試驗分為 i、 、 、 i、，期臨床試驗分期 試驗方法 目標初步的臨床藥理學及觀察人體對于新藥的耐受 i 期臨床試驗 人體安全性評價試程度和藥物代謝動力學，為驗。 制定給藥方案提供依據。 期臨床試驗 機盲法對照臨床試 羹 羹藥劑量。臨床試驗 試竺在廣泛使用條件下考察療 期臨床試驗 新藥 上市后監(jiān)測。 效和不良反應 (注意罕見不良反應 )。本課題組認為由于醫(yī)療技術本身的特殊性不宜這樣分期研究。就藥品研究第 4 期而言，在我國藥品管理中并沒真正有效實施而對醫(yī)療技術而言幾乎是不可能進行，因為醫(yī)療技術并不是藥品，由一個生產者控制。而醫(yī)療技術到了這個階段實際上已為限法律與醫(yī)學雜志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )制應用性醫(yī)療技術，其往往由多個醫(yī)療機構進行開展，最早的申請研究者不可能對其進行控制，也沒有義務對其進行控制。這時應由醫(yī)療技術準人、評估的管理機構對其進行管理。醫(yī)療技術的試驗往往同治療同時進行，試驗的對象 是非常有限的。且醫(yī)療技術試驗經費通常也非常有限，且不可能有像新藥那樣的高回報，所以不能完全借鑒新藥的臨床試驗要求。作為醫(yī)療技術在臨床上很難進行這樣的分期研究，應根據不同的技術做不同的對待。醫(yī)療技術的分期研究應根據醫(yī)療技術的分類來進行管理。對有創(chuàng)傷性的醫(yī)療技術，如外科技術、介入治療技術，可以只進行兩期試驗，在兩期試驗中就應對其指標體系進行全面的考察；對試驗病例數要求，要根據人群的發(fā)病率的高低而定；還要考慮到現有的治療手段能否比較有效地應對這種疾病，對無有效治療手段且嚴重威脅人類生命健康的疾病，可以再寬松一些。 對無創(chuàng)性醫(yī)療技術，如聯合用藥治療技術，可以要求完成三期試驗。一般的情況下可以依照以下幾個原則進行： (1)對多發(fā)病、能有效治療的疾病可考慮分 3 期進行。(2)對于罕見病、疑難病，且無有效方法治療的疾病可分 2 期進行，且病例數也不應要求太多。 (3)在每期試驗內容中就應該根據評估指標對醫(yī)療技術進行全面評估。特別是針對罕見病、疑難病，不應該放過每一個臨床病例觀察評估的機會。具體如何確定臨床試驗方案最好由各個專業(yè)委員會根據其醫(yī)療技術的特點來確定。 3對醫(yī)療技術的分類評估醫(yī)療技術準人管理應進行分類管理，不同的醫(yī)療技術的準人采取不同的準人管理制度，區(qū)別對待。同樣，探索性醫(yī)療技術本身也存在風險高低不一致，所以在管理上也應有所不同。可根據探索性醫(yī)療技術根據其風險大小將探索性醫(yī)療技術分 3 類： i 類風險最低。絕大多數的醫(yī)療技術通過一般控制足以保證其安全性和有效性。 類是指那些用一般控制不足以控制其安全性和有效性，必須通過現有的其他方式，即特殊控制，來保證其安全性和有效性的產品。 iii 類是指那些僅用一般控制和特殊控制還不 99 足以確保其安全性和有效性的產品。它一般用來支持人體生命，防止人體健康受損，具有致病、致殘的潛在、不合理的風險 ，或該技術臨床試驗可能引起較大的社會倫理爭議，以及牽涉到新藥、新醫(yī)療器械的應用的醫(yī)療技術。值得一提的是，醫(yī)療技術的管理類別并不是一成不變的，隨著與醫(yī)療技術有關的知識和經驗的增長，醫(yī)療技術的管理類別可以通過重新分類reclas sification lion)程序進行調整。醫(yī)療技術管理部門可以自發(fā)地或根據外界請求按照有關法律法規(guī)對醫(yī)療技術重新分類。對前兩級的臨床試驗準人可放在省級衛(wèi)生行政部門，并由省級衛(wèi)生醫(yī)療技術管理部門向衛(wèi)生部備案即可。第 級由于風險高、社會倫理爭議大應由衛(wèi)生部許可。臨床試驗完成后，該醫(yī)療技 術能否轉變?yōu)榕R床應用性醫(yī)療技術，應由衛(wèi)生部的醫(yī)療技術評估部門進行評估后決定，這樣有利于醫(yī)療技術的推廣應用。 (四 )風險管理制度醫(yī)療技術風險管理包括風險識別、風險評估、風險管理和風險交流 4 個既相互獨立又互相依賴的方面，它們相輔相成、缺一不可，共同構成完整的風險分析過程。 1探索性醫(yī)療技術臨床試驗風險的識別 (1)對受試者的風險試驗風險可以分為身體的、心理的、社會和經濟的傷害。 身體傷害：醫(yī)學試驗通常包括輕微疼痛、不適、或侵人性醫(yī)學方法的損傷，或藥物副作用的傷害。這些傷害大部分是一過性的。評價新藥或新的治療方法的試 驗可能造成較大的風險，甚至引起嚴重的損傷或致殘。心理傷害：侵犯隱私或違反保密原則造成的心理傷害。談及個人對敏感話題(如性偏好 )的行為和態(tài)度引起受試者的緊張感、內疚、尷尬等。社會傷害：侵犯隱私和違反保密原則可造成受試者在其公司或社會群體中難堪，被 “ 貼上標簽 ” ，甚至失業(yè)。如參加 hiv 相關藥物試驗可以對受試者的工作、社會地位產生不利影響。經濟傷害：參與試驗可導致受試者額外的花費。參與試驗的任何預期費用都應在知情同意過程中講明。 levine ， robe it j ethics and regulation of clinical researchs】 2d ed baltimore： urban and schwarzenberg，1986 100 (2) 對社會的風險如異種器官移植會危害大眾健康。這主要是 于醫(yī)學科學發(fā)現異種器官移植可以傳播某些人源性疾病如 hiv、肝炎及豬內源性反轉錄酶病毒能感染人體細胞。由于擔心異種器官移植有可能傳染疾病，一些組織和研究者呼吁延緩甚至暫停異種器官移植研究。而另一些組織和則認為這些恐慌是多余的，同時他們認為如果臨床試驗能受到專業(yè)審核，組織試驗能受到監(jiān)督以及使器官登記處和移植病歷管 理中心化。應同意進行臨床試驗。 有幾項研究正在調查疾病從動物傳播到人的風險，這種風險曾在兩種透析方法報道過。尤其值得注意的。這種危險與內源性逆轉錄病毒相關。組織培養(yǎng)顯示豬的內源性逆轉錄病毒可以感染人的細胞，但在暴露于豬活體組織的病人中，研究者還沒有發(fā)現存在豬內源性逆轉錄病毒的跡象。我們尚不能排除感染在人群中播散并引爆發(fā)大流行。使用不同動物的器官有不同的效果。因猿與人類在免疫學上具有相似性，最初人們認為猿是最合適的動物供體。但 于倫理學問題 (ethical consider goon)使用猿作供體遭到了強烈反 對。也考慮了從豬獲取所需器官的可能性。但關鍵問題是人血液中含有抗豬組織的抗體?，F代科學已經制造出用于移植目的轉基因豬，例如，整合了人源基因的豬。這將大大減少移植術后發(fā)生超急性排斥反應的危險。根據這些最新研究成果，有可能用豬的肝臟來過濾急性肝功能衰竭病人的血液。但是，中外科學家所作的上述嘗試，引發(fā)了學術界激烈的爭論。許多學者認為，動物是一些病毒 f 包括多種逆轉錄病毒 )的天然宿主，這些病毒可能通過異種器官移植而感染人類。這些病毒本身或通過與人類病毒的基因重組有可能產生一種難以控制的新病毒，這種病毒在人類中傳播，后 果將十分嚴重。為此，英國政府于 1997 年底已明令，在沒有充分的安全保證的情況下，禁止轉基因豬器官在人體上應用。我國南方基因中心倫理委員會起草的人類胚胎干細胞研究倫理指導大綱 (建議稿 )第 l4 條明確規(guī)定， “ 反對人體 動物細胞融合術，禁止將人的體細胞與動物的卵細胞質結合的實驗 ” 。改變人體基因的臨床試驗可能遺傳給下一代，進而改變整個人類的自然衍化過程?；蛑委熓峭ㄟ^基因水平的操作而達到治療或預防疾病的目的。對生物系統的操作不同于物理、化學實驗，誰也無法法律與醫(yī)學雜志 2007年第 l4卷 (第 2期 )保證其絕對安全和 達到理想的糾正效果。因此對患者及其后代可能會帶來難以預計的后果。人們已經認識到，如果科學家更改早期胚胎的 dna，那么這種改變不僅表現在由該胚胎成長起來的個體的細胞中，而且有可能傳至其后代的細胞內，成為遺傳系譜永久的組成部分。 2探索性醫(yī)療技術臨床試驗風險評估在探索性醫(yī)療技術臨床試驗對風險估計包括對上述兩個要