論醫(yī)療機構對患者的安全保障義務

論醫(yī)療機構對患者的安全保障義務 論醫(yī)療機構對患者的安全保障義務 【摘要】患者在醫(yī)院走失 (丟失 )、財產被盜、受到第三人侵害的事情時有發(fā)生，因此而發(fā)生的損害賠償糾紛成為醫(yī)息訴訟新的焦點。本文對與此相關的理論進行探析，旨在探討法院在評判雙方過錯時所應適用的標準。筆者認為，附隨義務是醫(yī)療機構對患者及其財產進行安全保障的依據，法院在認定醫(yī)療機構是否有過錯應當以具體情事和誠信原則作為標準?！娟P鍵詞】 附隨義務；安全保障；具體情事；誠信原則【中圖分類號】 d922 16； r05【文獻標識碼】 a【文章編號 l 1007 9297(2004)03 0206 04on the security obligation of hospital to patients tang jian hua ， xie oing-song 1 c-uilin medical college； guilinguangxi 54 100 1 ； 2 law school；na， ing normal university； nanjing jiangsu 2 10097【 abstract】it is happens often that patient lost from hospital， a patient was invaded by others or goods was stolen， sothat these situations are becoming a new locus in damage compensation litigation between the hospital and the sufferer thearticle aims at probing the standards that ought to be applicable when the court judges the two partiesfault the writer holdsthat the security obligation of hospital to patient and his her property is according to subo rdinated obligation， specific situationand good faith doctrine should be as a standard to judge the hospital fault in court【 keyword】 subordinated obligation； security obligation； specific situation； good faith doctrine 一、問題的提出【案例 l】 1998 年 2 月 l1 日，患者周某懷孕 40 周入住南海某醫(yī)院， 2 月 12 日凌晨 l 時經剖腹產下一個健康男嬰， l 時 45 分，母嬰回到病房。 ll 時 40 分，嬰兒的外婆發(fā)現嬰兒不見，隨即向院方報告并報警。嬰兒失蹤前，產婦周某正在掛吊針昏睡，嬰兒的外婆伏在床頭打瞌睡。嬰兒丟失 后，警方展開了調查，但是案件一直沒有偵破。周某夫婦向南海法院起訴，要求南海某醫(yī)院因嬰兒丟失承擔賠償精神損失費 50 萬元?；颊哒J為，嬰兒是在患者生產住院期間在醫(yī)院失蹤的，醫(yī)院沒有盡到保障患者的人身財產安全的義務。醫(yī)院認為，醫(yī)院對嬰兒沒有監(jiān)護責任；患者分娩后，醫(yī)院婦產科已按有關部門規(guī)定辦理了例行手續(xù)，將嬰兒交回給原告監(jiān)護， 于原告疏于照顧，造成嬰兒丟失；醫(yī)院的管理機制符合有關部門的規(guī)定。 ⋯；【案例 2】 2002 年 7 月 30 日，桐柏縣某醫(yī)院派 120 急救車將孕婦張某及其陪護親屬王某接至醫(yī)院待產。 7 月 31 日凌晨 4 時，王某見張某去廁所后沒有回病房，報告值班醫(yī)護人員后，便四處尋找，但一直沒有找到。 8 月 2 日，張某父母得知張某失蹤的消息后，打 ll0報警，并在桐柏縣電視臺發(fā)布尋人啟事。 8 月 3 日下午，桐柏縣固縣鎮(zhèn)派出所在一塊玉米地里發(fā)現了張某的尸體?；颊呒覍賹⑨t(yī)院告上法院，其認為，醫(yī)院在張某走失后態(tài)度漠然，既沒有組織人員尋找，又不打電話報警，應對張某死亡承擔責任。醫(yī)院認為，張某系完全民事行為能力人，醫(yī)院沒有權利限制病人的行動自由，醫(yī)院對患者走失不應承擔責任。 _2【案例 3】 2003 年 l0 月 12 日，患者劉某因腦梗后遺癥住桂林某醫(yī)院 神經內科，鑒于患者行走不靈活，言語不清，記憶力、定向力差的情況，醫(yī)護人員特別交代患者家屬 “24 小時留陪護人 防止患者獨自外出 ” 。家屬因此專門請了陪護人員對患者進行徹夜看護。 l0 月 l5 日凌晨 0 時 30 分，患者的陪護人說患者不見了，值班護士在病區(qū)尋找，未找到病人，于是陪護人到醫(yī)院周圍尋找。護士多次與家屬聯系，但家屬手機關機。陪護人未尋找到該患者，值班護士便向醫(yī)院值班人員報告，醫(yī)院值班人員通知保衛(wèi)科派保安到醫(yī)院附近尋找，并報 參見：曾華鋒新生兒醫(yī)院丟失該誰負責載于南方都市報， 2000 06 18 參見：盧國偉，鄧勇別忽視附隨義務載于大河報， 2003 09 04法律與醫(yī)學雜志 2004 年第11 卷 (第 3 期 )110。第二天上午醫(yī)院將情況通知患者家屬。家屬在市內尋找，并在電視上發(fā)布了尋人啟事， 10 月 18 日在火車站發(fā)現一具無名尸體，后來證實就是患者劉某。患者家屬于是將醫(yī)院起訴到法院。以上枚舉的幾個案例說明了人身財產權利受到第三人侵害或者自己的損害糾紛已經成為醫(yī)患訴訟一個新的類型。由于醫(yī)療單位的醫(yī)院設施、具體管理制度不同、患者病情不同以及對患者的告知程度不同，這使得法院在判斷雙方責任時存在相當的難度 。本文試圖在分析與此相關的理論之后，探求法院判決此類訴訟所應當適用的標準。二、違約之訴抑或侵權之訴追究違約責任的訴訟是違約之訴。違約責任是合同一方當事人不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定時，應承擔支付違約金、賠償損失等民事責任。構成違約責任的前提是合同一方當事人違反了合同的義務。由于現代合同法呈現出一種新的發(fā)展趨勢，即合同義務來源多元化，從而使得合同義務不僅僅來源于約定的義務，還包括法定義務以及依據誠信原則產生的附隨義務 o31 正是基于此， “ 違約責任論 ” 者認為醫(yī)患之間形成了醫(yī)療服務合同，醫(yī)療機構就有 義務向患者提供安全的服務環(huán)境，保障患者人身財產不受侵害。如果醫(yī)療機構沒有履行附隨義務導致患者人身財產受到損害，那么患者就可以提起違約之訴。追究侵權責任的訴訟是侵權之訴。一般侵權責任以損害事實、因果關系和過錯為構成要件。在我國民法上，過錯在主觀上表現為行為人主觀狀態(tài)的應受非難性，在客觀上表現為客觀行為的違法性。 行為具有違法性也即是說侵權行為違反了法定義務。法定義務是法律法規(guī)所規(guī)定的，義務人必須作為或者不作為的義務以及在特殊情況下，某些特定職責的人應當負有特定的作為義務或者因先前行為使其負有一定的作為義務。法 定義務是否包括基于誠信原則所產生的一般安全注意義務呢 ?在我國，因違反一般安全注意義務而追究侵權責任還處于理論研究階段，且爭議很大，還未被立法所采納。而且即便在德國法中，一般安全義務也只是限定在欠缺契約關系的社會參與者之間形成，而在有契約關系的當事人之間，則通過追究違背附隨義務的違約責任來填補損失。因此，筆者認為在目前，因醫(yī)院安全保障糾紛提起的訴訟應當作為違約之訴而不是侵權之訴 207 受理。三、附隨義務 醫(yī)療機構對患者的安全保障在醫(yī)療服務合同中，醫(yī)療單位的義務主要有 3 類： (1)主給付義務：向患者提供 診療服務； (2)從給付義務：制作 、保存病歷義務、說明義務、轉診治義務、填寫轉診病歷摘要及提供檢查報告資料的義務； (3)附隨義務：精神治療義務、保護病人安全義務、療養(yǎng)說明義務及保密義務 o51 附隨義務是指合同當事人基于誠實信用原則，依其情事、合同關系在發(fā)展過程中與給付以外發(fā)生的各種附隨的義務或附從的義務 o61 合同法第 60 條規(guī)定：當事人應當遵守誠實信用原則，按照合同的性質、目的和交易習慣履行通知、協(xié)助、保密等義務。附隨義務在交易關系中產生的作用很大程度上在于填補當事人約定的不足，從而更好地實現當事人的意志與利益，體現合同的正義。筆者認為，醫(yī)療機構在保障患者人身安全方面中附隨義務應該包含以下幾個方面： (一 )合理的安全防范義務醫(yī)療單位除了應當向患者提供有目的的診療服務外，向患者提供一個安全的就醫(yī)環(huán)境同樣必要。其主要體現為在： (1)設施方面。例如，對在醫(yī)院過夜的住院病人應當提供有帶鎖或帶栓的房門的病房，因為人在睡覺狀態(tài)自我防護的意識弱；在新生兒科設立封閉性管理，因為出于防止外來人員造成新生兒感染的考慮，往往要求大人不予陪護，如果不加強看管則容易造成嬰兒丟失；在產科應該設立出入登記制度，產婦身體虛弱，在監(jiān)護嬰兒的實際能力有限。 (2)人員配備方 面：設有保衛(wèi)科或保衛(wèi)人員，進行定時巡邏和門衛(wèi)值班，對院內可疑人員進行盤問，防止侵權事情發(fā)生。雖然醫(yī)療單位應當向患者履行安全保障義務，然而醫(yī)療單位所提供的安全保障卻是有限的。因為醫(yī)療機構是一個相對開放的場所，進出醫(yī)院的人員流量非常大，而任何出入醫(yī)院的人并不需被查驗身份，也無須登記，人員的高度流動性注定醫(yī)療單位只能在一定限度內提供安全防范措施。例如，在門診的人員流動性比住院部的人員流動性大，在門診部的安全防范就只能限于警示義務和巡邏義務。即便在住院部，對于防范同一病區(qū)或病房之內，病人之間的侵權和病人的陪護人 (包 括病人親屬 )對病人的侵權，醫(yī)院無法提供任何的防范措施。 (二 )提示義務王利明民商法研究 (第 5 輯 )北京：法律出版社， 2001第503 頁參見：王利明侵權行為法歸責原則研究北京：中國政法大學出版社， 2003第 411 頁參見：龔賽紅醫(yī)療損害賠償立法研究北京：法律出版社， 2001第 35 39 頁柴振國、何秉群合同法研究北京：警官教育出版社， 2000第 9o 頁 208 提示義務是醫(yī)療單位為了防范損害事件的發(fā)生而向患者所提出的一些專業(yè)性的建議。醫(yī)療單位的提示義務包括醫(yī)護人員的提示義務和保衛(wèi)人員的提示義 務。正因為醫(yī)療機構在安全防范方面所能做的事情的有限性，那么只能靠患者本人承擔主要的安全防范義務。醫(yī)療機構的提示義務只適合于： (1)醫(yī)療單位由于現有條件有限不能做到或者可以做到但是不符合經濟成本原則，而患者 (患者的陪護人 )有能力做到的事項。例如案例 3 中，對腦梗后遺癥的病人，在不設封閉性管理的綜合性醫(yī)院，醫(yī)護人員無法全天守護病人而家屬有能力看護的情況下，醫(yī)護人員提示患者家屬24 小時陪護。在這種情況下，提示義務是適合的。 (2)提示義務只限于患者由于不具有相應的職業(yè)而無法預見或者容易疏忽的事情。對于一個有理智的常人 都應警覺的事項則不在提示之列，例如，兒科病人的陪護人對病人的監(jiān)護是一般人都應當注意的事項；一個有完全民事行為能力的人對自己的走失行為的后果是自己應當預見的。提示義務在一定程度上轉換了本應由醫(yī)療單位負擔的安全保障義務，通過履行提示義務之后，轉變?yōu)榛颊叩呐浜狭x務。 (三 )保護義務保護義務是指醫(yī)療單位對正在發(fā)生侵權事件 (包括患者自己的走失 )或者將要發(fā)生侵權行為有制止和保護患者的義務。例如，保衛(wèi)在巡邏時發(fā)現盜竊，就有義務在自己的職責范圍內保護患者；病區(qū)發(fā)生患者之間的激烈的爭吵或打架，醫(yī)護人員甚至保衛(wèi)人員就有義務去制止 ；對發(fā)現患者丟失的，醫(yī)療機構應當派出人員協(xié)助尋找。 (四 )報告義務報告義務是指侵權事件 (包括患者走失 )發(fā)生后，醫(yī)療單位應當及時通知患者家屬和報警。雖然挽回損失不是醫(yī)療單位的職責 (嬰兒丟失是刑事案件，公安有職責去破案，孕婦走失后，家屬有義務去尋找 )，但是讓警方和患者在最短的時間內知道損害發(fā)生的后果，以便有更多的時間和機會挽回損失或者防止人身權益進一步受到損害卻是醫(yī)療單位應當盡到的附隨義務。四、具體情事、誠信原則：附隨義務的判斷標準在實際情況中，各個醫(yī)療機構的具體情況和每個患者的具體情況不一樣，以至于在判斷醫(yī)療單 位所應當在多大程度上履行安全保障義務也不相同。而且附隨義務不是在合同成立之初就已經明確的，也不是固定不變的。既然附隨義務是隨著合同關系的發(fā)展，根據當時的法律與醫(yī)學雜志 2004 年第 11 卷 (第 3 期 )具體情況，基于誠信原則而產生的，那么判斷醫(yī)療單位是否有附隨義務及是否履行了附隨義務，判斷醫(yī)療單位在患者人身財產受到第三人侵害或者由于本身原因人人身財產權益受到損害是否有過錯，就必須以當時的具體情勢和誠信原則作為標準。日本學者抽木馨就認為： “ 是否產生附隨義務，不得不就具體事情來加以判斷，當事如具有明示其為要素債務，固不 生問題，但如欠缺明示約定者，則依據社會通念及締約時的情事對當事人之合理意思作客觀的決定，有其必要。 ” ( 一 )具體情事標準在患者人身財產發(fā)生損害后，判斷醫(yī)療單位是否在安全保障方面存在過錯，一方面要考慮醫(yī)院的安全保障措施是否達到了相同級別的其他醫(yī)療單位所設立的或所實施的保障措施，同時也必須考慮各個醫(yī)療單位和各個患者及履行醫(yī)療服務過程中的具體不同情勢，如醫(yī)院的級別、患者所在病區(qū)、醫(yī)院的具體管理措施、患者所患疾病的類型和病情嚴重程度、單人病房還是多人病房及有無陪護人員等不同情況。 (二 )誠信原則標準醫(yī)療服務合同訂 立是建立在相互信任的基礎之上，醫(yī)療服務合同的履行也應當在相互信任和相互配合的基礎之上完成。一方面，醫(yī)療單位應當在其承諾的和社會通念所要求的安全保障義務的范圍內履行自己的職責，例如，醫(yī)療單位在病房的入口有出入人員核查登記制度，那么患者就可以相信不應當有不相關的閑雜人員在病區(qū)出入；醫(yī)院將新生兒轉到新生兒科，又不準許陪護人陪護，那么患者就可以相信醫(yī)療單位能夠對嬰兒履行看護、保管義務。另一方面，患者及患者家屬應當在本人所能及的范圍內履行自己的安全保障義務。如前所述，醫(yī)院是一個開放性的公共場所，其主要安全保障還在于患 者本人提高警惕，加強對自己人身財產的看管。對醫(yī)務人員所提示的注意事項應當切實地履行，例如對限制民事行為能力或無民事能力患者的監(jiān)護。是否違背了誠信原則，則以社會通念為準。結合上述分析，筆者認為，在案例 1 中，患者及患者的陪護人對患者履行監(jiān)護職責，但是醫(yī)療單位應當履行必要的安全防范義務和提示義務，因此，醫(yī)療單位應當承擔次要的責任；在案例 2 中，雖然醫(yī)療單位對孕婦的走失不存在責任(孕婦是完全民事能力人 )，但是在患者走失后沒有履行報告義務，耽誤了家屬和公安尋找患者的最佳時機，醫(yī)療單位應當承擔輕微的責任