某產(chǎn)婦生產(chǎn)肢體缺如兒后訴某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療損害賠償案

某產(chǎn)婦生產(chǎn)肢體缺如兒后訴某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療損害賠償案 某產(chǎn)婦生產(chǎn)肢體缺如兒后訴某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療損害賠償案 【關(guān)鍵詞】新生兒；發(fā)育畸形；賠償【中圖分類號(hào)】 d916【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 b【文章編號(hào)】 1007 9297(2005)03 0167 03 事情經(jīng)過(guò)產(chǎn)婦張某某自 2002 年 2 月 7 ft(妊娠 17 周 )至 2002 年 5 月 24 日在某市醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查 (據(jù)事后了解，此前產(chǎn)婦在外院進(jìn)行過(guò)產(chǎn)前檢查。具體診療情況不詳 )。此期間，產(chǎn)婦先后于 2 月 7 日、 3 月 12 日 (妊娠31 周 )、 4 月 15 日 (妊娠 36 周 )、 5 月 11 日 (妊娠 40 周 )、 5 月 24 日 (妊娠 42 周 )共分 5 次在該院接受了 b 超檢查， 5 次檢查結(jié)果皆提示孕婦為宮內(nèi)晚期妊娠。其中 2 月 7 日超聲報(bào)告提示胎兒結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常： 3月 12 日及 4 月 15 日超聲報(bào)告記錄：因胎兒體位關(guān)系及胎周較大，胎兒肢體顯示不滿意余胎兒結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常； 5 月 l1 日和 5 月 24日超聲報(bào)告提示：因胎兒月份較大及體位關(guān)系。肢體結(jié)構(gòu)無(wú)法完整顯示。余胎兒結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。 5 月 31 日。產(chǎn)婦在醫(yī)院行剖腹產(chǎn)手術(shù)。分娩出一左上肢缺如的女?huà)搿＜覍儆?2003 年 5 月 16 ft 向某區(qū)人民法院起訴要求某市醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。 8 月 22 日，該法院依法向某市醫(yī)學(xué)會(huì)委托進(jìn) 行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但原告認(rèn)為本例屬于醫(yī)療差錯(cuò)，無(wú)需進(jìn)行鑒定。 l1 月 7 日該醫(yī)學(xué)會(huì)做出終止鑒定的決定。一審法院于 2003 年 l1 月 22 日做出駁回原告訴訟請(qǐng)求的判決。原告不服提出上訴。二審法院于 2004 年 9 月 31 日做出撤銷一審法院判決、判令醫(yī)院給付患方 55 萬(wàn)余元的判決。醫(yī)學(xué)檢查材料摘要一、某市對(duì)孕婦張某某產(chǎn)前保健經(jīng)過(guò)某市醫(yī)院在 2002 年 2 月 7 日給該孕婦建立產(chǎn)前保健檔案， 5 月 24 日行最后一次產(chǎn)前檢查。前后共進(jìn)行 12 次產(chǎn)前檢查， 2 次普通 b 超檢查， 3 次彩超檢查。第一次彩超于 2 月 7 日 (孕27 1 周 )，第一次 b 超于 3 月 l1 日 (孕 31+2 周 )。 5 月 31 日，產(chǎn)婦在醫(yī)院行剖腹產(chǎn)手術(shù)，分娩出一左上肢缺如的女?huà)?。二、某市醫(yī)院超生檢查報(bào)告 2002 03 12 根據(jù) bpd、 fl、 hc、 ac 綜合估計(jì)孕周 28w6d；胎兒頸后方見(jiàn) “u” 形壓跡，頸后方兩側(cè)見(jiàn)臍帶回聲因胎兒體位關(guān)系及胎周較大，胎兒肢體顯示不滿意。余胎兒結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。超聲印象：宮內(nèi)晚期妊娠，臍帶繞頸 (一周 )，超聲孕齡小于實(shí)際孕齡。建議：結(jié)合臨床 2002 04 15 宮底體后壁部分左側(cè)壁胎盤(pán) i 級(jí)，厚度 3 1cm；胎兒頸后方見(jiàn) “u” 形壓跡，頸后方兩側(cè)見(jiàn)臍帶回聲，因胎兒體位關(guān)系及胎 周較大。胎兒肢體顯示不滿意，余胎兒結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。超聲印象：宮內(nèi)晚期妊娠臍帶繞頸一周。三、某市醫(yī)院彩超檢查報(bào)告 2002-02-07 胎兒頸后方未見(jiàn) “u”“w” 形壓跡。胎兒結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。 cdfi：胎兒頸部未見(jiàn)臍血流環(huán)繞臍血流通暢。胎兒心內(nèi)未探及異常血流信號(hào)。根據(jù)胎兒目前大小超聲孕齡約 24 周。超聲印象：宮內(nèi)晚期妊娠，超聲胎齡小于實(shí)際孕齡。 2002-o5 一 ll 胎兒頸后方見(jiàn) “u” 形壓跡頸后方兩側(cè)見(jiàn)臍帶回聲，因胎兒體位關(guān)系及胎周較大。肢體結(jié)構(gòu)無(wú)法完整顯示，余胎兒結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。 cdfi：胎兒頸部見(jiàn)臍血流環(huán)繞一周 ，臍血流通暢。超聲印象：宮內(nèi)晚期妊娠，臍帶繞頸二周。 2002 05 24 胎兒頸后方見(jiàn) “u” 形壓跡頸后方兩側(cè)見(jiàn)臍帶回聲，因胎兒體位關(guān)系及胎周較大。肢體結(jié)構(gòu)無(wú)法完整顯示。余胎兒結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。 cdfi：胎兒頸部見(jiàn)臍血流環(huán)繞一周，臍血流通暢。超聲印象：宮內(nèi)晚期妊娠。臍帶繞頸一周。法院訴訟及判決一、一審訴訟 2003 年 5 月 16 日，張某某以醫(yī)院 “ 未盡特殊注意義務(wù)，產(chǎn)前檢查診斷未發(fā)現(xiàn)胎兒肢體明顯畸形未告知并提出終止妊娠的建議導(dǎo)致分娩畸形兒屬明顯誤診，妨礙了優(yōu)生優(yōu)育，侵犯健康生育權(quán) ”為由，向法院提起訴訟，請(qǐng)求法院判令 醫(yī)院承擔(dān)原告醫(yī)療費(fèi)、精神損害撫慰金等合計(jì)人民幣 16 萬(wàn)余元并根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)新生兒傷殘程度支付殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)及生活自助費(fèi)。訴訟中，醫(yī)院申請(qǐng)對(duì)本例進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，法院依法委托某市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。后由于原告 168 方認(rèn)為本例屬醫(yī)療差錯(cuò)，無(wú)需進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，故醫(yī)學(xué)會(huì)終止了本次鑒定。 2003 年 1 1 月 22 日。法院對(duì)本案做出了一審判決。認(rèn)為： “ 醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議， 必須是在產(chǎn)前診斷明確的前提下，原告也只有在產(chǎn)前對(duì)胎兒已明確診斷情況下才享有健康生育選擇權(quán)，本案的原告張某某產(chǎn)前診斷未明 確胎兒肢體殘疾，因此，也不存在健康生育權(quán)被侵犯的前提⋯； ⋯； ” ，故法院認(rèn)為原告張某某生產(chǎn)出左上肢缺如的女?huà)氩皇潜桓娴尼t(yī)療行為所導(dǎo)致。依法駁回了原告的訴訟請(qǐng)求。二、二審訴訟一審判決做出后，張某某以一審法院認(rèn)定事實(shí)不清、適用法律不當(dāng)為由。向某市中級(jí)人民法院提出上訴。 2004 年 9 月 30 日，某市中院對(duì)本案做出了二審判決認(rèn)為： “⋯；⋯； 醫(yī)院在對(duì)患者的診治過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)。首先，某市醫(yī)院存在違反法定義務(wù)的行為，根據(jù)中華人民共和國(guó)母嬰保健法第 17 條規(guī)定， 經(jīng)產(chǎn)前檢查。醫(yī)師 發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的。應(yīng)當(dāng)對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷 。然而某市醫(yī)院通過(guò) b 超檢查發(fā)現(xiàn) 胎兒肢體顯示不滿意 、 肢體結(jié)構(gòu)無(wú)法完整顯示 。卻未按中華人民共和國(guó)母嬰保健法第 17 條的規(guī)定，對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，故其行為具有未盡法定義務(wù)；其次，有損害結(jié)果的發(fā)生。對(duì)趙某某、張某某夫婦而言，其遭受的具體損害是。未能與其他正常人一樣，生出一個(gè)肢體健全的嬰兒；第三，某市醫(yī)院的行為與損害后果之間有因果關(guān)系。正是由于某市醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常后沒(méi)有做出進(jìn)一步的產(chǎn)前診斷。致使其未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒肢體殘缺。提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見(jiàn)最終 導(dǎo)致肢體殘缺女?huà)氲陌l(fā)生：第四。某市醫(yī)院主觀上有過(guò)錯(cuò)。作為具有胎兒保健專業(yè)知識(shí)的某市醫(yī)院。其應(yīng)當(dāng)知道胎兒出現(xiàn)異常不作進(jìn)一步產(chǎn)前診斷?？赡軐?dǎo)致出生的嬰兒肢體殘缺，其卻沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到?；蛘咂湟呀?jīng)預(yù)見(jiàn)到這個(gè)結(jié)果，但輕信能夠避免。因此。某市醫(yī)院的行為符合侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成四要件應(yīng)承擔(dān)民事侵權(quán)賠償責(zé)任 ⋯； ⋯； ” 。判令醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、殘疾生活用具費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、精神損害賠償費(fèi)、鑒定費(fèi)、殘疾用具評(píng)估費(fèi)等合計(jì)人民幣 55 萬(wàn)余元。專家討論王彬 (中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)理事：北京市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)專家成員： 北京大學(xué)第一醫(yī)院超聲診斷科主任醫(yī)師 )：從專業(yè)角度說(shuō) 。應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)婦末次月經(jīng) l8 至22 周對(duì)胎兒肢體結(jié)構(gòu)發(fā)育進(jìn)行篩查的最佳時(shí)期。因?yàn)?b 超檢查效果受多種因素的影響。隨著妊娠期增加，胎兒逐漸長(zhǎng)大，位置相對(duì)固定，羊水法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005 年第 12 卷 (第 3 期 )量也減少。對(duì)胎兒肢體的觀察受限制。 b 超的成像原理是通過(guò)反射成像，不是穿透成像，如果胎兒肢體在身體背側(cè)的時(shí)候超聲波反射不到。此時(shí) b 超大夫就很可能看不到胎兒的肢體。據(jù)美國(guó)的文獻(xiàn)記載，在 12 周以后有對(duì)胎兒上肢肢體發(fā)育階段性尺寸進(jìn)行測(cè)量的記載，但美國(guó)專家也認(rèn)為，盡管有這種測(cè)量方法，但也不能發(fā)現(xiàn)全部的骨骼發(fā)育異常的情況。以我 國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療現(xiàn)狀。并沒(méi)有把胎兒雙上肢尺寸的檢測(cè)列為常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)：目前產(chǎn)科超聲檢查常規(guī)只是要求測(cè)量胎兒股骨的尺度。股骨尺度的檢測(cè)通常不受胎兒體位的限制，是檢測(cè)胎兒重量、大小的指標(biāo)之一。所以，雖然從理論上而言， b 超專家應(yīng)當(dāng)觀察雙上肢情況。但實(shí)踐中有時(shí)也很難發(fā)現(xiàn)雙上肢缺如情況。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查并不是醫(yī)學(xué)上確診的必須手段，只是一個(gè)輔助手段。超聲波主要用于對(duì)軟組織的觀察，在胎兒發(fā)育早期，骨骼鈣化不完全時(shí)，通過(guò)超聲檢查可以觀察到。要求早期進(jìn)行超聲篩查畸形的目的也在于此；但到了后期，羊水量逐漸減少，成骨沒(méi)有鈣化胎兒的活動(dòng) 減少，此時(shí)超聲檢查有時(shí)對(duì)四肢顯示不清；此時(shí)理論上還存在另外一種檢查手段。即 x 線。 x 線雖然可以彌補(bǔ)超聲檢查的不足。但放射性射線對(duì)胎兒有害，屬于一種有創(chuàng)檢查，對(duì)胎兒存在潛在危害，在孕期應(yīng)當(dāng)盡量避免。本案例中的這種畸形非常罕見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生概率是十萬(wàn)分之一至二點(diǎn)八這個(gè)比例還包括致死性骨骼發(fā)育異常。 b 超檢查是一種實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，只是客觀描述自己所看到的情況，醫(yī)生在檢查中沒(méi)看見(jiàn)胎兒肢體。結(jié)論上寫(xiě) “ 肢體顯示不滿意 ” 是客觀反映了圖像表現(xiàn)。胎兒肢體的殘疾與先天發(fā)育有關(guān)，是自身因素，與醫(yī)院的檢查程序無(wú)關(guān)。劉俊濤 (全國(guó)產(chǎn) 前診斷技術(shù)專家組成員；北京市產(chǎn)前診斷技術(shù)專家組成員； 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師 )：我非常同意王主任的觀點(diǎn)。首先 b 超是產(chǎn)前檢查中主要的影像學(xué)檢查手段，孕周越大，胎兒位置越固定，越難以全面檢查；本例 b 超報(bào)告示： “ 肢體顯示不滿意 ” ，作為產(chǎn)科醫(yī)生只能建議產(chǎn)婦進(jìn)行 b 超復(fù)查進(jìn)一步排除異常情況。一般孕婦妊娠期常規(guī)只需進(jìn)行 3 4 次 b 超檢查，本例中，醫(yī)院在孕 27 周后，先后建議孕婦進(jìn)行了 5 次 b 超檢查，說(shuō)明醫(yī)院主觀上還是努力進(jìn)行檢查；根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療水平，在孕期，b 超是無(wú)創(chuàng)的、常規(guī)使用的相對(duì)安 全的產(chǎn)前診斷方法。其次 b 超提示 “ 肢體顯示不滿意 ” 不代表肢體一法律與醫(yī)學(xué)雜志 2005年第 12卷(第 3 期 )定缺如是對(duì)于由于各種原因肢體顯示不清的客觀描述；由于 b 超只是輔助檢查手段，受多種因素影響，作為臨床醫(yī)生，在沒(méi)有明確肢體殘缺的情況下難以提明確的醫(yī)學(xué)建議。最后，胎兒肢體發(fā)育異常是由于胎兒先天性因素或發(fā)育過(guò)程中的其他因素所造成，與醫(yī)院檢查診斷的醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系。劉鑫 (北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所副所長(zhǎng)；副主任法醫(yī)師 )：首先，本案中原告方和審判人員對(duì)于產(chǎn)前保健存在認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤。產(chǎn)前檢查只是一種優(yōu)生篩查，并非意味 著進(jìn)行了產(chǎn)前篩查，所有的問(wèn)題都能篩查出來(lái)也不是說(shuō)進(jìn)行產(chǎn)前檢查胎兒就不會(huì)有任何問(wèn)題。這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。如果說(shuō)本案中醫(yī)院存在一些過(guò)錯(cuò)主要在于產(chǎn)前診斷的醫(yī)生與 b 超醫(yī)生之間缺乏溝通，醫(yī)生向患者交待的不夠詳細(xì)醫(yī)院不是沒(méi)有告知，只是在告知上不夠完善，責(zé)任程度也應(yīng)當(dāng)是很輕的。我國(guó)的 b 超水平差距很大，本案中醫(yī)院的超聲檢測(cè)已經(jīng)足夠，不存在診斷上的問(wèn)題。法官單純引用母嬰保健法第 17 條對(duì)本案進(jìn)行判定是錯(cuò)誤的，因?yàn)榉ü賹?duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)了解有限，不能對(duì)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)專業(yè)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)單地評(píng)估，即便原告方不同意進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，法院也 應(yīng)當(dāng)就產(chǎn)婦是否具有進(jìn)行產(chǎn)前診斷適應(yīng)證的問(wèn)題委托進(jìn)行司法鑒定或者進(jìn)行專家咨詢，而不應(yīng)當(dāng)僅憑自己的主觀認(rèn)識(shí)隨意下判從因果關(guān)系上說(shuō)，胎兒畸形的系自身情況發(fā)生發(fā)展的結(jié)果，醫(yī)院行為與胎兒的畸形肯定沒(méi)有直接因果關(guān)系，只能說(shuō)存在輔助因果關(guān)系。如果醫(yī)院存在告知不完善的情況，醫(yī)院只應(yīng)就告知不完善的行為承擔(dān)很輕的責(zé)任，而不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)承擔(dān)胎兒肢體缺失的責(zé)任。其次，本案中對(duì)于新生兒一級(jí)傷殘的鑒定結(jié)論不正確，即使按照交通事故傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，一側(cè)上肢缺如應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為 5 級(jí)傷殘絕對(duì)不應(yīng)是一級(jí)傷殘。它引用的是一側(cè)上肢缺如，兩肢功能喪失與本例不符。我認(rèn)為，本案事實(shí)上是醫(yī)院是否盡到診療中的知情告知義務(wù)的問(wèn)題。如果侵犯了患者的知情同意權(quán)，應(yīng)承擔(dān)什么責(zé)任 ?從民法上講，知情同意權(quán)屬于其他人格權(quán)益，那么根據(jù)民法理論的規(guī)定，侵犯其他人格權(quán)益只是承擔(dān)精神損害撫慰的賠償。本案中如果醫(yī)院告知不完善，醫(yī)院只能承擔(dān)適當(dāng)?shù)木駬p害撫慰的賠償。孫東東(北京大學(xué)法學(xué)院教授；衛(wèi)生法學(xué)專家 )：我看過(guò)本案法院一、二審的判決書(shū)，有幾點(diǎn)看法： l69 第一，我認(rèn)為此案件，醫(yī)院沒(méi)有過(guò)錯(cuò) !現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像檢查，如 b 超與現(xiàn)實(shí)實(shí)際誤差一般在 3o以內(nèi)，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的局限。第 二，該醫(yī)院一直在給孕婦進(jìn)行檢查該孕婦的胎兒肢體顯示不清，是由于其胎位的原因， b 超無(wú)法顯示清楚，而醫(yī)院已經(jīng)告知 “ 肢體顯示不滿意 ” ，盡到了自己的義務(wù)。第三，一審法院判決是正確的，二審法院判決 “ 胎兒畸形是醫(yī)院造成的 ” 顯然是錯(cuò)誤的明顯的是事實(shí)認(rèn)定不清，責(zé)任確定錯(cuò)誤。該孕婦的胎兒畸形是其父母基因突變導(dǎo)致胎兒先天性發(fā)育畸形與醫(yī)院的診療無(wú)關(guān)。并不是因?yàn)獒t(yī)院在其懷孕期間使用藥物或行 x 線拍片而導(dǎo)致畸形。醫(yī)院完全是在履行正常的檢查手段。第四，關(guān)于醫(yī)院是否存在告知不完善的問(wèn)題，我認(rèn)為醫(yī)院已經(jīng)履行了告知義務(wù)。告訴你胎兒 “ 肢體 不滿意 ” 妊娠與治病不一樣，比如患者患腫瘤疾病，醫(yī)生必須蝓患者醫(yī)學(xué)治療的建議 切除治療或者化療等等，醫(yī)生是在履行診治疾病的職責(zé)。而妊娠是人類繁衍后代的正常生理過(guò)程，醫(yī)生在無(wú)法準(zhǔn)確判斷胎兒是否存在畸形的時(shí)候，是無(wú)法給予終止妊娠的建議的。是否終止妊娠只有夫妻自己做出決定 !當(dāng)孕婦在得知胎兒 “ 肢體不滿意 ”時(shí)自己有義務(wù)進(jìn)一步咨詢從而決定是否終止妊娠，而并不是把這個(gè)責(zé)任交給醫(yī)院胎兒畸形與醫(yī)院 b 超檢查和診斷沒(méi)有因果關(guān)系。以往全國(guó)也有一些類似案件，均沒(méi)有一例判決醫(yī)院承擔(dān)胎兒畸形的后果責(zé)任。如果醫(yī)院確實(shí)存在告知不完善的 情況，醫(yī)院也可以給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償?shù)珱Q不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部的責(zé)任。鄭雪倩 (中國(guó)衛(wèi)生法學(xué)會(huì)理事；律師