普通交班記錄改為點(diǎn)式實(shí)時(shí)病情記錄的探討.doc

普通交班記錄改為點(diǎn)式實(shí)時(shí)病情記錄的探討 【摘要】為了探索一種適合我國(guó)國(guó)情且符合法律要求的護(hù)理病情記錄，當(dāng)前我院推行點(diǎn)式實(shí)時(shí)護(hù)理記錄，通過(guò)一年的實(shí)踐表明改進(jìn)后的護(hù)理病情記錄具有實(shí)用性，能將護(hù)理工作中觀察到的病情變化、處理措施效果評(píng)價(jià)隨時(shí)隨地的記錄下來(lái)，可不受班次、時(shí)間的限制，運(yùn)用多個(gè)時(shí)間點(diǎn)按時(shí)間的先后順序及時(shí)、真實(shí)的記錄，能充分體現(xiàn)護(hù)理行為，加強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，提高護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)法律效應(yīng)，又能簡(jiǎn)化護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)，減少護(hù)士書(shū)寫(xiě)交班的時(shí)間，是行之有效書(shū)寫(xiě)方法?！娟P(guān)鍵詞】護(hù)理交班病情記錄護(hù)理程序護(hù)理病情記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反影了病人病情的演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)1。當(dāng)前我院為了適應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生部要求的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，通過(guò)一年的實(shí)踐，表明改進(jìn)后的護(hù)理病情記錄具有實(shí)用性，現(xiàn)對(duì)腎三區(qū)實(shí)行交班改革報(bào)告如下，供同行們探討。先談?wù)勔酝f的交班記錄模式：1傳統(tǒng)護(hù)理病情記錄的缺陷1.1記錄的重復(fù)性、分散性、浪費(fèi)性每位病人入院后如一般情況好，采用一般護(hù)理記錄單，每班都要寫(xiě)“患者精神好，胃納佳，呼吸平順，無(wú)訴特殊不適”，限于三個(gè)班次為時(shí)間段書(shū)寫(xiě)，也就是白班8AM-6PM；上夜6PM-1AM；下夜1AM-8AM，事無(wú)大小三班都必須寫(xiě)，這些看似專業(yè)的描述，如每班都重復(fù)這樣寫(xiě)既浪廢紙張、浪廢時(shí)間，有又沒(méi)體現(xiàn)出問(wèn)題及措施。如遇上病人發(fā)熱：體溫達(dá)到或超過(guò)38；病情加重，醫(yī)生告重病通知；血壓不穩(wěn)定需心電血壓監(jiān)護(hù)者，就必需改為特殊護(hù)理記錄單，而原來(lái)未寫(xiě)完的一般護(hù)理記錄單就要寫(xiě)“以下空白”字樣，等病情穩(wěn)定、體溫、血壓降致正常后又必須在特殊護(hù)理記錄單上寫(xiě)上“以下空白”而轉(zhuǎn)為一般護(hù)理記錄單，反復(fù)的轉(zhuǎn)換造成紙張的浪費(fèi)；如要看生命體征等變化只能查閱體溫單，一般護(hù)理記錄單無(wú)法祥細(xì)記錄其它觀察指標(biāo)。這樣的記錄既重復(fù)、分散、浪廢而又沒(méi)有真正體現(xiàn)出病情的變化。1.2記錄的回顧性、不及性傳統(tǒng)的護(hù)理記錄是由專門負(fù)責(zé)寫(xiě)交班的主班護(hù)士，在下班前完成，利用回顧性小結(jié)的型式總結(jié)本班發(fā)生的病情變化及處理措施，這既沒(méi)有按時(shí)間的先后順序又沒(méi)有及時(shí)記錄，并且容易漏記，如發(fā)生醫(yī)患糾紛需馬上封存病歷就存在隱患。為了提高護(hù)理質(zhì)量，將與護(hù)理工作有關(guān)的信息形成有價(jià)值的、整體的、連續(xù)性的、體現(xiàn)護(hù)理程序的、具備法律依據(jù)的記錄，從xx年7月以來(lái)，我們結(jié)合本區(qū)的實(shí)際情況，對(duì)護(hù)理過(guò)程記錄進(jìn)行了改進(jìn)。在實(shí)施過(guò)程中結(jié)合廣東科技出版設(shè)出版的臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范（?？破┑囊筮M(jìn)行了必要的補(bǔ)充，取得了較好的效果。點(diǎn)式實(shí)時(shí)護(hù)理記錄順利進(jìn)入了病歷。2現(xiàn)將具體做法介紹如下2.1確定點(diǎn)式實(shí)時(shí)病情記錄的內(nèi)容：進(jìn)行護(hù)理過(guò)程記錄的病人包括:新入院病人、一級(jí)護(hù)理以上的病人、術(shù)前1天的病人和術(shù)后第1日的病人、術(shù)中病人、有侵入性特殊檢查和治療的病人、有病情變化的病人必須書(shū)寫(xiě)護(hù)理過(guò)程記錄。護(hù)理過(guò)程記錄的內(nèi)容包括:病人主訴不適的癥狀、感覺(jué)；所觀察到、檢查到的病人的病情及其變化、各種疾病初期癥狀、體征及合并癥的先兆；各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與體征；與病人健康和舒適的有關(guān)行為、征象以及需要提供護(hù)理和通過(guò)護(hù)理手段能解決的病人存在的問(wèn)題、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告；依據(jù)主、客觀資料，護(hù)理人員所做的評(píng)估；通過(guò)評(píng)估確定病人護(hù)理措施；護(hù)理措施的效果評(píng)價(jià)；護(hù)士執(zhí)行的重要的治療、用藥；治療后的心理與生理反應(yīng)及效果評(píng)價(jià)；健康教育的主要內(nèi)容和效果；情緒特別不穩(wěn)定、重度焦慮不安、過(guò)度沮喪等；意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)；病人請(qǐng)假外出及返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情；病人經(jīng)解釋及勸導(dǎo)后，仍拒絕接受的檢查、治療和護(hù)理；病人有關(guān)情況報(bào)告醫(yī)生和醫(yī)生的處理等。無(wú)特殊事件、無(wú)不適病人可不寫(xiě)，省去了“無(wú)訴特殊不適”也需班班書(shū)寫(xiě)的繁瑣。2.2調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間及場(chǎng)所護(hù)理病情記錄不是交班記錄，不應(yīng)在交接班前以小結(jié)的形式書(shū)寫(xiě)，經(jīng)改革后的病情記錄是隨時(shí)隨地記錄。隨時(shí)：同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次可出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，以時(shí)間點(diǎn)的方式記錄而不是以時(shí)間段記錄，反映病情的動(dòng)態(tài)變化、護(hù)士的措施跟進(jìn)及效果評(píng)價(jià)。隨地：隨著書(shū)寫(xiě)記錄的時(shí)間為點(diǎn)式記錄的改變后書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所也跟著轉(zhuǎn)移，以往的辦公室書(shū)寫(xiě)改為如今的“流動(dòng)護(hù)理工作站”，工具車前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所，如發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)記錄，醫(yī)生開(kāi)立的臨時(shí)醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后及時(shí)記錄，經(jīng)治療護(hù)理后癥狀好轉(zhuǎn)或欠佳后也即時(shí)評(píng)估記錄。2.3書(shū)寫(xiě)的格式改變 【摘要】為了探索一種適合我國(guó)國(guó)情且符合法律要求的護(hù)理病情記錄，當(dāng)前我院推行點(diǎn)式實(shí)時(shí)護(hù)理記錄，通過(guò)一年的實(shí)踐表明改進(jìn)后的護(hù)理病情記錄具有實(shí)用性，能將護(hù)理工作中觀察到的病情變化、處理措施效果評(píng)價(jià)隨時(shí)隨地的記錄下來(lái)，可不受班次、時(shí)間的限制，運(yùn)用多個(gè)時(shí)間點(diǎn)按時(shí)間的先后順序及時(shí)、真實(shí)的記錄，能充分體現(xiàn)護(hù)理行為，加強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，提高護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)法律效應(yīng)，又能簡(jiǎn)化護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)，減少護(hù)士書(shū)寫(xiě)交班的時(shí)間，是行之有效書(shū)寫(xiě)方法。【關(guān)鍵詞】護(hù)理交班病情記錄護(hù)理程序護(hù)理病情記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記載了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反影了病人病情的演變，對(duì)確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)1。當(dāng)前我院為了適應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生部要求的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，通過(guò)一年的實(shí)踐，表明改進(jìn)后的護(hù)理病情記錄具有實(shí)用性，現(xiàn)對(duì)腎三區(qū)實(shí)行交班改革報(bào)告如下，供同行們探討。先談?wù)勔酝f的交班記錄模式：1傳統(tǒng)護(hù)理病情記錄的缺陷1.1記錄的重復(fù)性、分散性、浪費(fèi)性每位病人入院后如一般情況好，采用一般護(hù)理記錄單，每班都要寫(xiě)“患者精神好，胃納佳，呼吸平順，無(wú)訴特殊不適”，限于三個(gè)班次為時(shí)間段書(shū)寫(xiě)，也就是白班8AM-6PM；上夜6PM-1AM；下夜1AM-8AM，事無(wú)大小三班都必須寫(xiě)，這些看似專業(yè)的描述，如每班都重復(fù)這樣寫(xiě)既浪廢紙張、浪廢時(shí)間，有又沒(méi)體現(xiàn)出問(wèn)題及措施。如遇上病人發(fā)熱：體溫達(dá)到或超過(guò)38；病情加重，醫(yī)生告重病通知；血壓不穩(wěn)定需心電血壓監(jiān)護(hù)者，就必需改為特殊護(hù)理記錄單，而原來(lái)未寫(xiě)完的一般護(hù)理記錄單就要寫(xiě)“以下空白”字樣，等病情穩(wěn)定、體溫、血壓降致正常后又必須在特殊護(hù)理記錄單上寫(xiě)上“以下空白”而轉(zhuǎn)為一般護(hù)理記錄單，反復(fù)的轉(zhuǎn)換造成紙張的浪費(fèi)；如要看生命體征等變化只能查閱體溫單，一般護(hù)理記錄單無(wú)法祥細(xì)記錄其它觀察指標(biāo)。這樣的記錄既重復(fù)、分散、浪廢而又沒(méi)有真正體現(xiàn)出病情的變化。1.2記錄的回顧性、不及性傳統(tǒng)的護(hù)理記錄是由專門負(fù)責(zé)寫(xiě)交班的主班護(hù)士，在下班前完成，利用回顧性小結(jié)的型式總結(jié)本班發(fā)生的病情變化及處理措施，這既沒(méi)有按時(shí)間的先后順序又沒(méi)有及時(shí)記錄，并且容易漏記，如發(fā)生醫(yī)患糾紛需馬上封存病歷就存在隱患。為了提高護(hù)理質(zhì)量，將與護(hù)理工作有關(guān)的信息形成有價(jià)值的、整體的、連續(xù)性的、體現(xiàn)護(hù)理程序的、具備法律依據(jù)的記錄，從xx年7月以來(lái)，我們結(jié)合本區(qū)的實(shí)際情況，對(duì)護(hù)理過(guò)程記錄進(jìn)行了改進(jìn)。在實(shí)施過(guò)程中結(jié)合廣東科技出版設(shè)出版的臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范（專科篇）的要求進(jìn)行了必要的補(bǔ)充，取得了較好的效果。點(diǎn)式實(shí)時(shí)護(hù)理記錄順利進(jìn)入了病歷。2現(xiàn)將具體做法介紹如下2.1確定點(diǎn)式實(shí)時(shí)病情記錄的內(nèi)容：進(jìn)行護(hù)理過(guò)程記錄的病人包括:新入院病人、一級(jí)護(hù)理以上的病人、術(shù)前1天的病人和術(shù)后第1日的病人、術(shù)中病人、有侵入性特殊檢查和治療的病人、有病情變化的病人必須書(shū)寫(xiě)護(hù)理過(guò)程記錄。護(hù)理過(guò)程記錄的內(nèi)容包括:病人主訴不適的癥狀、感覺(jué)；所觀察到、檢查到的病人的病情及其變化、各種疾病初期癥狀、體征及合并癥的先兆；各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與體征；與病人健康和舒適的有關(guān)行為、征象以及需要提供護(hù)理和通過(guò)護(hù)理手段能解決的病人存在的問(wèn)題、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告；依據(jù)主、客觀資料，護(hù)理人員所做的評(píng)估；通過(guò)評(píng)估確定病人護(hù)理措施；護(hù)理措施的效果評(píng)價(jià)；護(hù)士執(zhí)行的重要的治療、用藥；治療后的心理與生理反應(yīng)及效果評(píng)價(jià)；健康教育的主要內(nèi)容和效果；情緒特別不穩(wěn)定、重度焦慮不安、過(guò)度沮喪等；意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)；病人請(qǐng)假外出及返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情；病人經(jīng)解釋及勸導(dǎo)后，仍拒絕接受的檢查、治療和護(hù)理；病人有關(guān)情況報(bào)告醫(yī)生和醫(yī)生的處理等。無(wú)特殊事件、無(wú)不適病人可不寫(xiě)，省去了“無(wú)訴特殊不適”也需班班書(shū)寫(xiě)的繁瑣。2.2調(diào)整護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間及場(chǎng)所護(hù)理病情記錄不是交班記錄，不應(yīng)在交接班前以小結(jié)的形式書(shū)寫(xiě)，經(jīng)改革后的病情記錄是隨時(shí)隨地記錄。隨時(shí)：同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次可出現(xiàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的記錄，以時(shí)