普通交班記錄改為點式實時病情記錄的探討.doc

普通交班記錄改為點式實時病情記錄的探討 【摘要】為了探索一種適合我國國情且符合法律要求的護理病情記錄，當前我院推行點式實時護理記錄，通過一年的實踐表明改進后的護理病情記錄具有實用性，能將護理工作中觀察到的病情變化、處理措施效果評價隨時隨地的記錄下來，可不受班次、時間的限制，運用多個時間點按時間的先后順序及時、真實的記錄，能充分體現護理行為，加強護士的工作責任心，提高護理質量，增強法律效應，又能簡化護理病歷書寫，減少護士書寫交班的時間，是行之有效書寫方法。【關鍵詞】護理交班病情記錄護理程序護理病情記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反影了病人病情的演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應1。當前我院為了適應國家衛(wèi)生部要求的護理文件書寫客觀、真實、及時、準確、完整，通過一年的實踐，表明改進后的護理病情記錄具有實用性，現對腎三區(qū)實行交班改革報告如下，供同行們探討。先談談以往舊的交班記錄模式：1傳統(tǒng)護理病情記錄的缺陷1.1記錄的重復性、分散性、浪費性每位病人入院后如一般情況好，采用一般護理記錄單，每班都要寫“患者精神好，胃納佳，呼吸平順，無訴特殊不適”，限于三個班次為時間段書寫，也就是白班8AM-6PM；上夜6PM-1AM；下夜1AM-8AM，事無大小三班都必須寫，這些看似專業(yè)的描述，如每班都重復這樣寫既浪廢紙張、浪廢時間，有又沒體現出問題及措施。如遇上病人發(fā)熱：體溫達到或超過38；病情加重，醫(yī)生告重病通知；血壓不穩(wěn)定需心電血壓監(jiān)護者，就必需改為特殊護理記錄單，而原來未寫完的一般護理記錄單就要寫“以下空白”字樣，等病情穩(wěn)定、體溫、血壓降致正常后又必須在特殊護理記錄單上寫上“以下空白”而轉為一般護理記錄單，反復的轉換造成紙張的浪費；如要看生命體征等變化只能查閱體溫單，一般護理記錄單無法祥細記錄其它觀察指標。這樣的記錄既重復、分散、浪廢而又沒有真正體現出病情的變化。1.2記錄的回顧性、不及性傳統(tǒng)的護理記錄是由專門負責寫交班的主班護士，在下班前完成，利用回顧性小結的型式總結本班發(fā)生的病情變化及處理措施，這既沒有按時間的先后順序又沒有及時記錄，并且容易漏記，如發(fā)生醫(yī)患糾紛需馬上封存病歷就存在隱患。為了提高護理質量，將與護理工作有關的信息形成有價值的、整體的、連續(xù)性的、體現護理程序的、具備法律依據的記錄，從xx年7月以來，我們結合本區(qū)的實際情況，對護理過程記錄進行了改進。在實施過程中結合廣東科技出版設出版的臨床護理文書規(guī)范（專科篇）的要求進行了必要的補充，取得了較好的效果。點式實時護理記錄順利進入了病歷。2現將具體做法介紹如下2.1確定點式實時病情記錄的內容：進行護理過程記錄的病人包括:新入院病人、一級護理以上的病人、術前1天的病人和術后第1日的病人、術中病人、有侵入性特殊檢查和治療的病人、有病情變化的病人必須書寫護理過程記錄。護理過程記錄的內容包括:病人主訴不適的癥狀、感覺；所觀察到、檢查到的病人的病情及其變化、各種疾病初期癥狀、體征及合并癥的先兆；各器官功能出現障礙的癥狀與體征；與病人健康和舒適的有關行為、征象以及需要提供護理和通過護理手段能解決的病人存在的問題、實驗室檢驗報告；依據主、客觀資料，護理人員所做的評估；通過評估確定病人護理措施；護理措施的效果評價；護士執(zhí)行的重要的治療、用藥；治療后的心理與生理反應及效果評價；健康教育的主要內容和效果；情緒特別不穩(wěn)定、重度焦慮不安、過度沮喪等；意外事件的發(fā)生及處理經過；病人請假外出及返回病房的時間及當時的病情；病人經解釋及勸導后，仍拒絕接受的檢查、治療和護理；病人有關情況報告醫(yī)生和醫(yī)生的處理等。無特殊事件、無不適病人可不寫，省去了“無訴特殊不適”也需班班書寫的繁瑣。2.2調整護理文書書寫的時間及場所護理病情記錄不是交班記錄，不應在交接班前以小結的形式書寫，經改革后的病情記錄是隨時隨地記錄。隨時：同一患者在同一責任護士班次可出現多個時間點的記錄，以時間點的方式記錄而不是以時間段記錄，反映病情的動態(tài)變化、護士的措施跟進及效果評價。隨地：隨著書寫記錄的時間為點式記錄的改變后書寫的場所也跟著轉移，以往的辦公室書寫改為如今的“流動護理工作站”，工具車前移到病房或任何護理工作的場所，如發(fā)現病情變化及時記錄，醫(yī)生開立的臨時醫(yī)囑及時執(zhí)行，執(zhí)行后及時記錄，經治療護理后癥狀好轉或欠佳后也即時評估記錄。2.3書寫的格式改變 【摘要】為了探索一種適合我國國情且符合法律要求的護理病情記錄，當前我院推行點式實時護理記錄，通過一年的實踐表明改進后的護理病情記錄具有實用性，能將護理工作中觀察到的病情變化、處理措施效果評價隨時隨地的記錄下來，可不受班次、時間的限制，運用多個時間點按時間的先后順序及時、真實的記錄，能充分體現護理行為，加強護士的工作責任心，提高護理質量，增強法律效應，又能簡化護理病歷書寫，減少護士書寫交班的時間，是行之有效書寫方法?！娟P鍵詞】護理交班病情記錄護理程序護理病情記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反影了病人病情的演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應1。當前我院為了適應國家衛(wèi)生部要求的護理文件書寫客觀、真實、及時、準確、完整，通過一年的實踐，表明改進后的護理病情記錄具有實用性，現對腎三區(qū)實行交班改革報告如下，供同行們探討。先談談以往舊的交班記錄模式：1傳統(tǒng)護理病情記錄的缺陷1.1記錄的重復性、分散性、浪費性每位病人入院后如一般情況好，采用一般護理記錄單，每班都要寫“患者精神好，胃納佳，呼吸平順，無訴特殊不適”，限于三個班次為時間段書寫，也就是白班8AM-6PM；上夜6PM-1AM；下夜1AM-8AM，事無大小三班都必須寫，這些看似專業(yè)的描述，如每班都重復這樣寫既浪廢紙張、浪廢時間，有又沒體現出問題及措施。如遇上病人發(fā)熱：體溫達到或超過38；病情加重，醫(yī)生告重病通知；血壓不穩(wěn)定需心電血壓監(jiān)護者，就必需改為特殊護理記錄單，而原來未寫完的一般護理記錄單就要寫“以下空白”字樣，等病情穩(wěn)定、體溫、血壓降致正常后又必須在特殊護理記錄單上寫上“以下空白”而轉為一般護理記錄單，反復的轉換造成紙張的浪費；如要看生命體征等變化只能查閱體溫單，一般護理記錄單無法祥細記錄其它觀察指標。這樣的記錄既重復、分散、浪廢而又沒有真正體現出病情的變化。1.2記錄的回顧性、不及性傳統(tǒng)的護理記錄是由專門負責寫交班的主班護士，在下班前完成，利用回顧性小結的型式總結本班發(fā)生的病情變化及處理措施，這既沒有按時間的先后順序又沒有及時記錄，并且容易漏記，如發(fā)生醫(yī)患糾紛需馬上封存病歷就存在隱患。為了提高護理質量，將與護理工作有關的信息形成有價值的、整體的、連續(xù)性的、體現護理程序的、具備法律依據的記錄，從xx年7月以來，我們結合本區(qū)的實際情況，對護理過程記錄進行了改進。在實施過程中結合廣東科技出版設出版的臨床護理文書規(guī)范（?？破┑囊筮M行了必要的補充，取得了較好的效果。點式實時護理記錄順利進入了病歷。2現將具體做法介紹如下2.1確定點式實時病情記錄的內容：進行護理過程記錄的病人包括:新入院病人、一級護理以上的病人、術前1天的病人和術后第1日的病人、術中病人、有侵入性特殊檢查和治療的病人、有病情變化的病人必須書寫護理過程記錄。護理過程記錄的內容包括:病人主訴不適的癥狀、感覺；所觀察到、檢查到的病人的病情及其變化、各種疾病初期癥狀、體征及合并癥的先兆；各器官功能出現障礙的癥狀與體征；與病人健康和舒適的有關行為、征象以及需要提供護理和通過護理手段能解決的病人存在的問題、實驗室檢驗報告；依據主、客觀資料，護理人員所做的評估；通過評估確定病人護理措施；護理措施的效果評價；護士執(zhí)行的重要的治療、用藥；治療后的心理與生理反應及效果評價；健康教育的主要內容和效果；情緒特別不穩(wěn)定、重度焦慮不安、過度沮喪等；意外事件的發(fā)生及處理經過；病人請假外出及返回病房的時間及當時的病情；病人經解釋及勸導后，仍拒絕接受的檢查、治療和護理；病人有關情況報告醫(yī)生和醫(yī)生的處理等。無特殊事件、無不適病人可不寫，省去了“無訴特殊不適”也需班班書寫的繁瑣。2.2調整護理文書書寫的時間及場所護理病情記錄不是交班記錄，不應在交接班前以小結的形式書寫，經改革后的病情記錄是隨時隨地記錄。隨時：同一患者在同一責任護士班次可出現多個時間點的記錄，以時