CRF發(fā)病機(jī)制與防治ppt課件.ppt

慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制與防治 FMCESRDPatientsin2002AGlobalPerspective 涉及全球230多個(gè)國家 67億人口 透析患者全球110萬 以每年7 的速度增長 預(yù)計(jì)2010年透析人數(shù)可達(dá)250萬 發(fā)達(dá)國家CKD發(fā)病率為6 5 10 全球CKD的概況 FMCESRDPatientsin2002AGlobalPerspective 美國CKD 2000萬ESRD 1981年92 8 百萬2002年333 2 百萬 3 5倍 2000 2010年透析費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)1 1億美金 2002年ESRD費(fèi)用170億美金 占美國醫(yī)療費(fèi)的6 7 全球CKD的概況 我國CKD的現(xiàn)狀 18 000 000CKD患者80 000 100 000透析患者1 100 000每年新增終末期腎病患者 全球CKD的概況 全球CKD的概況 CKD被視為一種靜悄悄的 流行病 正在全球無情地蔓延 被稱為沉默的 殺手型 疾病 已成為全球性公共衛(wèi)生事件全世界透析人群呈明顯增長趨勢(shì)由透析所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用日益增長 2000年 2002年 美國腎臟基金會(huì) NKF 成立了 改善腎臟病預(yù)后的初步行動(dòng) K DOQI 的學(xué)術(shù)組織 頒布了CKD的定義和分類標(biāo)準(zhǔn) 提議每年3月份的第2星期四定為 世界腎臟日 全球CKD的概況 全球CKD的概況 干預(yù)不斷進(jìn)展的CKD能延緩CRF的病程措施包括合理的降血壓徹底的減少蛋白尿 0 5g 24hr 低蛋白飲食降血脂抑制醛固酮PPAR r激動(dòng)劑 阻斷TGF 作用維甲酸合理糾正代酸中藥 抑制氧化應(yīng)急反應(yīng)等 CRF與CKD的診斷與分期 K DOQI對(duì)CKD的定義腎損害 3個(gè)月 腎損害是指腎結(jié)構(gòu)或功能異常 伴 不伴GFR降低 表現(xiàn)為下列之一病理異常 慢性改變 和 或有腎損害指標(biāo) 包括血 尿成份異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2 有或無腎損害 GFR 60ml min 173m2 3個(gè)月 NatianalKidneyFoundation NKF 2002 CRF與CKD的診斷與分期 我國CRF分期與國際通用CKD分期的比較 CKD分期及發(fā)病率 分期12345 ESRD 15 腎衰 濾過嚴(yán)重降低 15 29 濾過中度降低 30 59 濾過輕度降低 60 89 腎臟損傷但濾過正常 90 發(fā)生率 64 31 4 3 0 2 0 2 RRT 發(fā)生率為 20歲的成年人的比值A(chǔ)JKD2002 39 Suppl1 S49 HD CAPD Stage3 47 000PMP 腎小球?yàn)V過率ml min 1 73m2 CKD分期的意義 NKF提出CKD定義和分期概念并進(jìn)行規(guī)范化 首次在國際上建立了共同的診斷標(biāo)準(zhǔn) 已被臨床工作者廣乏接受和認(rèn)可 至今已引用了8年在腎臟病的早期診斷 預(yù)防和指導(dǎo)臨床治療方面做出很大貢獻(xiàn)對(duì)延緩CKD的進(jìn)展 降低ESRD的發(fā)生率 統(tǒng)一觀察療效和提高患者的生存質(zhì)量起到重要的推動(dòng)作用 CKD分期存在的爭論 對(duì)K DOQI推薦的Cockcroft Galt CG 公式和簡化MDRD公式進(jìn)行GFR估算準(zhǔn)確性的質(zhì)疑芬蘭人群研究 按CG公式老年人群CKD發(fā)病率58 5 按MDRD公式相同人群發(fā)病率35 8 東南亞6項(xiàng)研究 年齡相近的人群用CG公式得出的發(fā)病率高于MDRD公式的結(jié)果不同民族CKD發(fā)病率也不同高加索人和非洲美國人的發(fā)病率高于拉丁美洲人群公式是否適合體表面特殊人群尚未可知根據(jù)肌酐水平測(cè)算的GFR 分析方法的標(biāo)準(zhǔn)化可引起誤差肌酐本身代謝可受多種因素影響 CKD分期存在的爭論 分期的影響因素根據(jù)指南分期CKD的發(fā)病率過高CKD1 3期高達(dá)10 CKD4期以上 70歲老人居多 GFR的下降是年齡因素還是CKD并不明確指南要求以尿試紙條進(jìn)行蛋白尿檢測(cè)篩選CKD患者的方法是否嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)現(xiàn)行分期的新認(rèn)識(shí)有學(xué)者建議取消1 2期 將3 5期改為輕 中度腎損害及終未期腎衰竭3期改進(jìn)或重新選用合適的方法評(píng)估腎功能美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查 NHANEC 對(duì)慢性腎病流行合作研究采用的公式 theChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaborationEquation CKD EPI 重視年齡 性別 種族等因素 避免肌酐值的干擾評(píng)價(jià)誤差小于MDRD 準(zhǔn)確性更高 CRF的病因 慢性腎實(shí)質(zhì)病變?cè)l(fā)性或繼發(fā)性的腎小球疾病慢性腎小管間質(zhì)疾病腎血管疾病梗阻性腎病先天性和遺傳性腎病國外 糖尿病腎病 高血壓腎病 慢性腎炎 多囊腎等我國 慢性腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 多囊腎等 慢性腎炎糖尿病腎病高血壓腎病 CRF進(jìn)行性惡化的共同機(jī)制 基礎(chǔ)疾病的活動(dòng) 健存 腎單位學(xué)說矯枉失衡學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說 高灌注 高壓力引起高濾過 腎小球上皮細(xì)胞足突融合 系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生 腎小球肥大 繼而發(fā)生硬化 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷 誘發(fā)血小板聚集 導(dǎo)致微血栓形成 損害腎小球而促進(jìn)硬化 GBM通透性增加 蛋白尿增加而損傷腎小管 間質(zhì) CRF進(jìn)行惡化的共同機(jī)制 尿毒癥毒素學(xué)說殘余腎單位不能充分排泄代謝廢物和不能降解 包括數(shù)百種小 中 大分子物質(zhì)內(nèi)分泌激素積蓄引起毒性作用和內(nèi)分泌功能障礙 EPO 活性VitD腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化蛋白尿?qū)W說脂質(zhì)代謝紊亂上述過程形成惡性循環(huán) 腎功能不斷惡化 是一切CKD發(fā)展至尿毒癥的共同途徑 ACEI 心血管系統(tǒng) 血管收縮心肌肥厚重塑腎臟 腎素水鈉潴留腎上腺素 醛固酮兒茶酚胺腦 交感興奮ADH 血管緊張素原 乳糜酶 組織蛋白酶 血管緊張素 血管緊張素 AT 1AT 2AT 4 血管收縮PAI 1內(nèi)皮素氧應(yīng)切力 無活性肽 緩激肽 血管舒張NO前列環(huán)素氧應(yīng)切力 ACE TabibiazarR 2001 CRF進(jìn)行惡化的共同機(jī)制 AT 在腎衰竭中的作用 靶器官 CRF進(jìn)行性惡化的共同機(jī)制 炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子學(xué)說NO 擴(kuò)張血管 增加腎血流量抑制系膜細(xì)胞的增殖和收縮調(diào)節(jié)腎素的釋放及全身血壓抑制血栓的形成Ang 血管收縮TGF 促進(jìn)腎間質(zhì)缺血 纖維化血小板源性生長因子 PDGF 血管加壓素 糖皮質(zhì)激素 CKD進(jìn)行性腎損害的危險(xiǎn)因素 日本醫(yī)學(xué)介紹2007年第28卷第6期 高血壓引起腎損害的機(jī)制 直接促進(jìn)腎硬化增加腎小球內(nèi)壓和系膜細(xì)胞機(jī)械應(yīng)激 促進(jìn)腎纖維化增加黏附分子ICAM1等的表達(dá) 促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤 控制CKD患者血壓是保護(hù)腎功能的首要方法嚴(yán)格控制達(dá)到降壓目標(biāo) 尤其伴有蛋白尿者 蛋白尿引起腎損害的機(jī)制 腎小球足突上皮細(xì)胞損害 腎小球硬化進(jìn)展蛋白尿中各種成分通過補(bǔ)體活化的途徑 通過膜攻擊復(fù)合物沉積損害腎小管和間質(zhì)脂蛋白與腎小管上皮細(xì)胞反應(yīng) 誘導(dǎo)趨化因子的表達(dá)補(bǔ)體活化活性氧引起腎小管上皮細(xì)胞損傷甚至凋亡 誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞活化 產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子和血管活性肽 誘導(dǎo)內(nèi)皮素 ET 21 轉(zhuǎn)化生長因子 TGF 2 表達(dá) 促進(jìn)腎間質(zhì)缺血 纖維化 蛋白尿引起腎損害的機(jī)制 MDRD和REIN研究的結(jié)果表明 蛋白尿 1g 日的CKD GFR 3 4ml min 年 蛋白尿 3g 日的CKD GFR 達(dá)7 14ml min 年大量蛋白尿未合并高血壓的CKD患者 盡管每年GFR下降速度為7ml min 若不及時(shí)處理 由于大量蛋白尿的高濾過 約7年內(nèi)可進(jìn)展至ESRD 腎小球毛細(xì)血管高壓 腎小球?qū)Υ蠓肿游镔|(zhì)通透性 蛋白質(zhì)在近端曲管被濃縮 大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收 內(nèi)溶酶體與內(nèi)漿網(wǎng)蛋白堆積 刺激炎癥和血管活性基因 成纖維細(xì)胞增殖 間質(zhì)炎癥反應(yīng) 合成細(xì)胞外基質(zhì) 腎疤痕化 蛋白尿促進(jìn)腎損害的機(jī)理 全身和腎小球血壓 腎小球肥大 ECM合成 FSGS 生長因子 炎癥因子 TGF2 1 PDGF IL26 PAF TXA2 腎小管損害間質(zhì)炎癥纖維化腎小球硬化 Ang 蛋白尿 小管間質(zhì)損傷 前炎癥分子激活 小管損害間質(zhì)炎癥 Ang CKD進(jìn)行性腎損害的危險(xiǎn)因子 臨床表現(xiàn) 水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒 高鉀血癥 代酸 高磷和低鈣尿毒癥毒素潴留 BUN CR PTH 各系統(tǒng)癥狀心血管和肺并發(fā)癥 高血壓和左心室肥大 心衰 心包炎 動(dòng)脈硬化胃腸道癥狀血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血 出血傾向 白細(xì)胞功能異常內(nèi)分泌失調(diào) 腎素 1 25 VitD3 EPO 胰島素 胰長血糖素 PTH等半衰期延長代謝失調(diào) 碳水化合物代謝異常 高尿酸血癥 脂代謝異常神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 不寧腿綜合征皮膚癥狀 皮膚瘙癢腎性骨營養(yǎng)不良 慢性腎衰竭的防治 原發(fā)疾病的早期治療糾正加重腎臟疾病進(jìn)展的可逆因素飲食療法必需氨基酸的應(yīng)用 LPD EAA 控制全身性和腎小球內(nèi)高壓 早期ACEI ARB等降壓藥 糾正貧血腎性骨病的處理糾正水 電解質(zhì)平衡紊亂調(diào)脂治療中醫(yī)中藥腎臟替代治療 慢性腎衰竭的防治原則 慢性腎衰竭的三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防 Primaryprevention 對(duì)已有的腎臟疾病 如CGN LN等 或可能引起腎臟損害的疾病 如糖尿病 高血壓病等 進(jìn)行有效治療 防止CRF的發(fā)生二級(jí)預(yù)防 Secondaryprevention 是指對(duì)早 中期的CKD進(jìn)行治療 延緩或防止尿毒癥的發(fā)生三級(jí)預(yù)防 Teritaryprevention 對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行有效的治療 防止并發(fā)癥的發(fā)生 提高生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動(dòng)能力 慢性腎衰竭的飲食療法 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白 低磷 800mg 飲食高熱量30 35kCal kg 碳水化合物 葡萄糖100g 高維生素和部分微量元素 如補(bǔ)鈣等 必需氨基酸多不飽和脂肪酸監(jiān)測(cè)病人的營養(yǎng)狀態(tài) 包括體重 精神狀態(tài) 血漿白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 膽因醇等 保證血漿白蛋白 40g L 轉(zhuǎn)鐵蛋白 2g L 降低患者死亡率或延遲透析降低蛋白尿 是CKD治療的一個(gè)重要目標(biāo) 與ACEI有協(xié)同的降蛋白尿作用減輕腎單位負(fù)荷改善胰島素抵抗降低氧化應(yīng)激降低血清甲狀旁腺激素水平改善脂質(zhì)代謝 JAmSocNephrol 20073 7 383 392 LPD的腎臟保護(hù)益處 營養(yǎng)效應(yīng) 達(dá)到氮平衡和良好的營養(yǎng)狀態(tài)增加食物種類改善依從性腎臟效應(yīng) 減少表觀尿素氮減輕高濾過減少蛋白尿延緩CKD進(jìn)展任何一個(gè)中度或重度CKD患者應(yīng)該從限制蛋白質(zhì)飲食合并酮酸 氨基酸治療中獲益 LPD的腎臟保護(hù)益處 LPD延緩腎病進(jìn)展 JAmSocNephrol 1999 10 2426 2439 補(bǔ)充必需氨基酸 治療蛋白質(zhì)代謝紊亂配合低蛋白飲食 延緩腎衰進(jìn)展含氮低 降低尿素氮 糾正氮質(zhì)血癥含鈣 改善鈣磷代謝 防治甲旁亢和腎性骨病糾正代謝性酸中毒 酮酸在CKD中應(yīng)用 酮酸在CKD中應(yīng)用 CRF分期 Ccrml min 每日 酮酸用量每日蛋白攝入量代償期 50 80 不需補(bǔ)充1 0g kgBW失代償期 20 50 3x4片0 3 0 6g kgBW衰竭期 10 20 3x4 6片0 3 0 4g kgBW尿毒癥期 10 3x4 8片0 3g 0 4 kgBW 專家共識(shí)透析前非糖尿病CKD患者的酮酸療法 2006年 國際專家顧問委員會(huì)共識(shí) CKD中CAD的發(fā)病率與死亡率 CKD4 5期患者有癥狀的CAD的發(fā)生率為22 39 以后每年增加3 6 12 CVD為CKD患者死亡的主要原因 約50 而AMI為總死亡的20 發(fā)生AMI后第一年死亡率為62 第二年為74 5年為89 9 CKD中CAD的危險(xiǎn)因素 傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素高血壓高脂血癥糖尿病肥胖吸煙體力活動(dòng)減少老年 尿毒癥相關(guān)危險(xiǎn)因素慢性炎癥血液動(dòng)力學(xué)高負(fù)荷貧血主動(dòng)脈硬化及冠脈鈣化內(nèi)皮損傷氧化應(yīng)激低蛋白血癥透析不充分代謝性酸中毒 低鉀 高鉀高凝傾向高同型半胱氨酸血癥鈣磷代謝紊亂及甲旁亢胰島素抵抗 治療CKD的CAD的慢性病變或ACS 治療原則同一般人群藥物應(yīng)根據(jù)GFR進(jìn)行劑量調(diào)整 體現(xiàn)及時(shí)充分 CKD中CAD的治療原則 CKD中CAD的一般治療 一般治療藥物及透析方式的選擇控制血壓降低PTH降低血脂治療糖尿病控制肥胖及健康生活方式糾正貧血 HCT33 36 之間藥物抗凝及抗血小板藥物 受體阻滯劑 CCB 硝酸制劑阿司匹林 抵克力得 氯吡格雷合理選擇透析方式 嚴(yán)格控制兩次透析間期體重增長 ROD防治措施 ROD防治措施 控制高血壓 CKD高血壓的控制要求125 100 75 77mmHg 60歲 MDRD建議尿蛋白 1 0g d125 75mmHg尿蛋白0 25 1 0 d130 80mmHg 常用的抗高血壓藥物 ACE抑制劑AT 受體 拮抗劑鈣通道阻滯劑 受體阻滯劑 受體阻滯劑利尿劑抑制醛固酮藥物為了達(dá)到良好的降壓效果常需聯(lián)合應(yīng)用3 4種抗高血壓藥物 ValentinoVAetal ArchInternMed1991 151 2367 2372 主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈 腎小球 腎小球囊 入球小動(dòng)脈 出球小動(dòng)脈 腎小球囊內(nèi)壓 白蛋白排出率 ACEI對(duì)腎小球出 入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張 1 改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性A 能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障 增加大孔物質(zhì)通透性ACEI阻斷A 生成 減少尿蛋白和大分子蛋白濾過2 減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì) ECM 蓄積A 刺激腎小球系膜細(xì)胞增生ECM產(chǎn)生過多A 刺激纖溶酶原激活劑抑制物 PAI 生成纖溶酶原激活劑tPA被抑制纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶 MMP 產(chǎn)生減少ECM降解減少3ACEI阻斷了A 的上述作用 減少ECM蓄積 ACEI腎保護(hù)作用 CRF患者應(yīng)用ACEI的策略 Scr133 309 mol L的CRF 應(yīng)用ACEI對(duì)改善腎臟病的進(jìn)展是有益的 控制血壓的目標(biāo)值為130 80 85mmHg 2 應(yīng)用ACEI中 若Scr不升高或升高309 mol L 3 5mg dL 時(shí)應(yīng)用ACEI應(yīng)謹(jǐn)慎 干咳 3 20 含巰基 血管神經(jīng)性水腫類過敏反應(yīng)低血壓急性腎功能衰竭高血鉀10 貧血 ACEI的副作用 CKD與腎性骨病 2005年第二屆腎臟疾病 改善全球預(yù)后指導(dǎo)委員會(huì) KDIGO 提出了腎性骨病新定義 包括兩種概念對(duì)其定義腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎臟病的骨礦化和骨異常指由慢性腎臟病所致的骨代謝和礦化異常的系統(tǒng)性疾病 表現(xiàn)為下面一種或幾種表現(xiàn) Ca P iPTH或VitD代謝異常 骨轉(zhuǎn)化 礦化 骨量 線性增長或強(qiáng)度上的異常 血管或其它軟組織的鈣化 KidneyInt 2006 69 1945 1953 腎性骨病組織學(xué)分類 腎性骨病Renalosteodystrophy 高轉(zhuǎn)化骨病 纖維性骨炎 Highturnoverbonedisease 低轉(zhuǎn)化骨病Lowturnoverbonedisease 骨軟化osteomalacia 動(dòng)力缺陷性骨病adynamicbonedisease 混合性骨病mixedosteodystrophy CKD腎性骨病現(xiàn)狀 JManagCarePharm 2007 13 5 397 411 盡早關(guān)注腎性骨病防治 骨轉(zhuǎn)換異常在慢性腎病的早期即已開始 因此 應(yīng)該在慢性腎病的3和4期 兒童應(yīng)更早 開始治療 而不是到了患者透析時(shí)才開始治療 CoenG etal Nephron 2002 91 103 111MartinK eral AJKD 2004 43 3 558 65 CKD磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能 磷代謝紊亂 GFR mL min 1 73m2 90 60 89 30 5915 29 15 可能出現(xiàn)磷潴留 磷潴留 高磷血癥 繼發(fā)性甲旁亢 可能存在PTH升高 PTH升高 異常代謝 K DOQI Guideline 1 25 OH 2D3 鈣代謝紊亂 開始降低 可能存在低鈣血癥 低鈣血癥 腎性骨病的主要發(fā)生機(jī)制 高磷血癥 PTH分泌增加 甲狀旁腺增生 磷儲(chǔ)留升高 腎功能下降 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 活性維生素D合成降低 腸鈣吸收降低 血鈣下降 腎性骨病 MoeSM etal AmJNephrology 2003 23 369 79 國際KDIGO腎性骨病指南 2009 骨活檢指征 對(duì)于CKD3 5D期患者 進(jìn)行骨活檢的合理指征包括 病因不明的骨折持續(xù)性骨痛病因不明的高鈣血癥病因不明的低磷血癥可能的鋁中毒以及使用雙膦酸鹽治療CKD MBD之前進(jìn)行骨活檢的指征不局限于以上情況 腎性骨病的臨床表現(xiàn) 骨痛與骨折肌病皮膚瘙癢鈣化防御關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周炎自發(fā)性腱破裂骨骼畸形和生長遲緩 腎性骨病治療原則 維持血鈣磷水平盡可能正常防止甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)展避免接觸鋁和氟化物等物質(zhì)恢復(fù)正常骨礦化防止和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化避免治療帶來的風(fēng)險(xiǎn) 腎性骨病防治措施 控制低鈣 高磷和高PTH高磷血癥的控制 限制磷的攝入 應(yīng)用磷結(jié)合劑 增加磷的清除 補(bǔ)充鈣劑 糾正低血鈣 降低PTH和AKP應(yīng)用活性維生素D制劑甲狀旁腺手術(shù)治療 臨床藥物治療失敗 CaR激動(dòng)劑血液凈化治療 腎性骨病防治措施 限制磷的攝入 蛋白營養(yǎng)治療 磷的攝入 800 1000mg d低蛋白或極低蛋白飲食 復(fù)方 酮酸制劑低蛋白飲食 0 6g kgBW day 或極低蛋白飲食 0 4g kgBW day 其中應(yīng)有一半的蛋白質(zhì)為含磷較少的植物蛋白質(zhì) 腎性骨病防治措施 增加磷的排出 磷結(jié)合劑治療 目前常用的磷結(jié)合劑 碳酸鈣和醋酸鈣非鈣非鋁的磷結(jié)合劑 鹽酸斯維拉莫 SevelamerHydrochloride 腎凝膠 RenalGel 等 主要成分為多聚鹽酸丙烯胺 通過離子交換結(jié)合磷與膽酸 不被胃腸道吸收 降低血清磷酸鹽水平上與含鈣的磷結(jié)合劑一樣有效碳酸鑭 lanthanumcarborate 和聚苯乙烯磺酸鑭 可在胃腸道內(nèi)與磷結(jié)合 療效要優(yōu)于斯維拉莫 腎性骨病防治措施 鈣劑應(yīng)用 磷結(jié)合劑 有效減少腸道磷吸收 治療高磷血癥鈣補(bǔ)充劑 有效糾正低鈣血癥 降低血PTH水平 同時(shí)糾正酸中毒碳酸鈣具有較好的療效和安全性 可予3 10g d應(yīng)保持鈣磷乘積 55mg2 dl2 CKD不同時(shí)期VitD的使用 若iPTH在靶目標(biāo)之下 停用VitD 避免iPTH過度抑制CKD3期iPTH 70CKD4期iPTH 110 Ca2 37mmol L 停用VitD 血Ca恢復(fù)后 劑量減半P 1 49mmol L 停用VitD 使用或加量磷結(jié)合劑 血磷恢復(fù)后 恢復(fù)治療血Ca和 或血P超出目標(biāo)范圍時(shí) 可使用VitD類似物 paricalcitol doxercalciferol CaR激動(dòng)劑 擬鈣劑 鹽酸西那卡塞