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減重及代謝手術(shù)Bariatric MetabolicSurgery 手術(shù)成功減肥 馬拉多納告訴你 2005年 阿根廷足球明星 迭戈 阿曼多 馬拉多納在哥倫比亞成功接受了胃旁路減肥手術(shù)體重從術(shù)前的120余公斤減至70余公斤 代謝術(shù)后 成功減肥的明星們 美國(guó)偶像裁判RandyJackson2003年因2型糖尿病 肥胖接受胃旁路手術(shù) 成功減肥110磅 ABC電視臺(tái)THEVIEW主播 名律師StarJones接受胃旁路手術(shù) 成功減肥160磅 著名的WilsonPhillips組合成員之一的CarnieWilson1999年接受胃旁路手術(shù)后 健康減肥150磅 BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 5 為什么要大力發(fā)展減重和糖尿病手術(shù) 服務(wù)更多病患 肥胖患者 6500萬 糖尿病患者 1億 學(xué)術(shù)熱點(diǎn) 亮點(diǎn) 國(guó)內(nèi)外各大會(huì)議 外科 內(nèi)科 必有專題絕對(duì)高產(chǎn)術(shù)式 美國(guó)愛惜龍的最大產(chǎn)出手術(shù) 20萬例 年 中國(guó) 每年全國(guó)有2萬例患者可以接受B M手術(shù)實(shí)際手術(shù)量?jī)H2000余例 BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 6 背景介紹 古代 曾以肥為美 盛唐時(shí)期以肥為美楊貴妃 環(huán)肥燕瘦 當(dāng)今 肥胖是一種病 早在1948年 世界衛(wèi)生組織 WHO 即將其列入疾病分類名單肥胖是一種病 是能量攝入超過能量消耗而導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過多達(dá)到危害程度的一種慢性代謝性疾病 BMI 為你的體重 把脈 BMI 體重指數(shù) 體重 身高2 kg m2 中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南2003 2013全國(guó)10省 區(qū) 市 城鄉(xiāng)居民體育健身活動(dòng)及體質(zhì)狀況抽樣調(diào)查結(jié)果 9 你 是否生活在重災(zāi)區(qū)呢 痛風(fēng)骨關(guān)節(jié)病變腰椎間盤病變 胃食管反流食管炎 Barrite脂肪肝 胰腺炎 抑郁癥 哮喘睡眠呼吸暫停綜合征 2型糖尿病代謝綜合征 高血壓高脂血癥冠心病 心梗 心內(nèi)科 心理科 腹壁疝肝癌 膽囊癌膽囊炎 膽結(jié)石結(jié) 直腸癌 呼吸科 消化科 婦產(chǎn)科 腦血管疾病中風(fēng) 骨科 內(nèi)分泌科 普外科腫瘤科 月經(jīng)紊亂 不育多囊卵巢綜合征乳腺癌 子宮內(nèi)膜癌 IASO 糖尿病和肥胖癥 2004 肥胖 百病之源 神經(jīng)內(nèi)科 前列腺增生張力性尿失禁 泌尿科 目前無藥物或生活方式改變可有效減低BMI指數(shù) 2013年JAMA發(fā)表中國(guó)糖尿病狀況 中國(guó)成年人近12 患有糖尿病 超過1億在進(jìn)行治療的糖尿病患者中 只有39 7 的血糖得到比較好的控制 每天都有約16000人成為糖尿病患者 有約3000人死于由糖尿病引起的各種并發(fā)癥 11 糖尿病人群 1 3病患認(rèn)為有可能考慮手術(shù)治療減重 可以有效減重仍然是患者的主要驅(qū)動(dòng)力 病患教育及醫(yī)患溝通可以極大地提高病患對(duì)外科手術(shù)治療的接受度 FromEthiconGlobalMarketResearchonChinaPatients N 300 12 傳統(tǒng)內(nèi)科治療策略 缺陷 近期 患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降 遠(yuǎn)期 由于血糖的控制不佳導(dǎo)致以心腦血管為主的各種并發(fā)癥 胰島細(xì)胞移植 目前尚無一種藥物能滿意控制糖尿病及其并發(fā)癥的進(jìn)展 糖尿病治療現(xiàn)狀不容樂觀 BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 13 里程碑 減重手術(shù)登上糖尿病治療舞臺(tái) 起源 減重手術(shù)在全球發(fā)展迅速 BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 始于上世紀(jì)50年代中期 60年陸續(xù)應(yīng)用過10余種術(shù)式 目前主要有 胃旁路手術(shù) 袖狀胃切除術(shù) 可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)1998年 全球減重手術(shù)總計(jì)約4萬例 目前僅美國(guó)每年20余萬例2013年Cleveland十大醫(yī)療創(chuàng)新之首 14 HenryBuchwald DanetteM Oien ObesSurg2009 19 12 1605 11 微創(chuàng)趨勢(shì) 傳統(tǒng)的開放手術(shù)腹腔鏡手術(shù) 意外 發(fā)現(xiàn)引起學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注 Pories等在肥胖癥的外科治療中 意外 發(fā)現(xiàn) 經(jīng)Roux en Y胃旁路術(shù) GBP 治療后 298例糖尿病患者中91 的高血糖得到逆轉(zhuǎn)353例高血壓患者中86 的血壓恢復(fù)到正常水平 AnnSurg 1995 222 3 339 50 15 第一個(gè)提出手術(shù)可能成為非病態(tài)性肥胖T2DM的治療手段 臨床證據(jù)逐步積累 安全性 有效性充分證實(shí) BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 16 1年內(nèi) 外科手術(shù)相比內(nèi)科強(qiáng)化治療能夠顯著控制T2DM患者血糖 STAMPEDE Mingrone 5年內(nèi) 手術(shù)能夠顯著解決或改善2型糖尿病和其他肥胖合并癥 如心血管疾病 STAMPEDE Buchwald KleinandBolen 3年內(nèi) 手術(shù)能夠顯著減少2型糖尿病和其他合并癥的藥物使用 STAMPEDE AHRQ SegalandKlein 15年結(jié)果 手術(shù)能夠顯著預(yù)防肥胖人群2型糖尿病的發(fā)生率 SOS 15年結(jié)果 手術(shù)相比傳統(tǒng)干預(yù)治療能顯著減少心血管死亡風(fēng)險(xiǎn) 心肌梗塞或中風(fēng) Sjostrom 減重手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及死亡率與成熟普外科手術(shù) 膽囊手術(shù) 子宮切除術(shù) 相似 CMS 減重手術(shù)對(duì)于肥胖2型糖尿病患者是被認(rèn)可的 合理的治療選擇 ADA AHA IDF AACE theEndocrineSociety 外科手術(shù)登上糖尿病治療舞臺(tái) 2009 2009ADA EASD指南肯定了代謝手術(shù)的療效 2010 2011 2013 17 2010ADA指南 中國(guó)指南專辟代謝手術(shù)章節(jié) 2011IDF正式聲明安全 有效 經(jīng)濟(jì) 中國(guó)手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí) 美國(guó)代謝手術(shù)指南更新 減重手術(shù)更名為代謝手術(shù) 糖尿病外科治療標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑 BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 18 減重 代謝手術(shù)介紹 手術(shù)適應(yīng)癥 BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 19 尚具有一定的胰島素分泌功能c 空腹C肽水平 正常值下限的1 2以上年齡16 65歲T2DM病程 15年根據(jù)患者的體重指數(shù) BMI 結(jié)合臨床情況予以考慮 減重與糖尿病手術(shù)機(jī)制及熱點(diǎn)話題 BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 20 肥胖 微胖 糖尿病治療為目的 胰島素抵抗 GLP 1增加 細(xì)胞代償性代謝 饑餓激素Ghrelin Bypass手術(shù) 肥胖基因 生活方式 BMI 27 5 35Type2糖尿病患者 BMI 35ClassII肥胖癥患者 糖尿病機(jī)制 細(xì)胞功能改善 減少饑餓激素 Sleeve手術(shù) 以減重為目的 脂肪細(xì)胞 減重引起脂肪細(xì)胞減少 減重引起脂肪細(xì)胞減少 熱點(diǎn)話題 緩解 緩解 熱點(diǎn)話題 BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 21 手術(shù)主要類型 可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)AdjustableGastricBanding 袖狀胃切除術(shù)SleeveGastrectomy 胃旁路手術(shù)Roux en YGastricBypass 限制型手術(shù)RestrictedSurgery 混合型手術(shù)MixSurgery 1 2 腹腔鏡胃旁路手術(shù) LaparoscopicRoux en YGastricBypass 原理 限制攝入 減少吸收減重效果明顯 是當(dāng)前歐美減重的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 通常減輕超重體重的65 70 2型糖尿病完全緩解率83 有效率95 對(duì)于伴有2型糖尿病 高血壓 高血脂 睡眠呼吸暫停綜合癥的肥胖癥患者是首選術(shù)式 患者體位 頭高足低仰臥位 術(shù)者 位于患者兩腿之間或右側(cè) Ghrelin主要由胃底的X A樣細(xì)胞分泌 它是目前已知唯一可以在外周刺激食欲的胃腸激素 具有促進(jìn)攝食 減少脂肪利用 增加體重和減少能量消耗的作用 胃旁路術(shù)后 Ghrelin水平下降被認(rèn)為是肥胖患者降低食欲 體重下降的一個(gè)重要因素 Ghrelin 減重手術(shù)緩解2型糖尿病的機(jī)制 體重減輕 脂聯(lián)素增加外周組織的胰島素敏感性瘦素肥胖相關(guān)的胰島素抵抗降低 近段腸道曠置 前腸學(xué)說 前腸 十二指腸和空腸上段 的K細(xì)胞 分泌胰島素抵抗因子 GIP 胰島素抵抗與GIP的過多分泌有關(guān) 曠置后 抵抗因子的分泌減少 緩解T2DM 遠(yuǎn)端腸道刺激 后腸學(xué)說 胃旁路手術(shù)后 未充分消化的食物提前到達(dá)末段回腸 刺激L細(xì)胞分泌GLP 1 胰島血糖素樣肽 1 和多肽YY PYY 抑制胰高血糖素分泌 增加胰島素基因表達(dá) 促進(jìn) 細(xì)胞增生并抑制其凋亡 達(dá)到調(diào)節(jié)糖代謝的作用 術(shù)后并發(fā)癥 臨床效果 治療2型糖尿病的有效率可達(dá)85 90 完全緩解率78 安全 有效 治療效果可望長(zhǎng)期保持 患者高血壓 高血脂等代謝癥狀明顯改善 袖狀胃切除術(shù)SleeveGastrectomy BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 29 限制型手術(shù) 限制攝入術(shù)后胃腸道基本結(jié)構(gòu)和功能無改變手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單 不會(huì)產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏術(shù)后不需改變飲食類型術(shù)后2年內(nèi)減少約60 多余體重對(duì)2型糖尿病的完全緩解率為50 60 作為BMI 60極重度肥胖病人的階段性手術(shù) BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 30 LSG手術(shù)原理 從而達(dá)到減輕重量的目的縮小了胃的容積 使食物進(jìn)入和在胃內(nèi)消化吸收減少 切除胃底導(dǎo)致Ghrelin水平的下降 食欲下降 食物攝入減少 限制食物攝入 減輕體重 減重手術(shù)的特點(diǎn) Bypass Sleeve Bypass手術(shù)小胃囊位置高 角度刁鉆縫合線多且長(zhǎng) 對(duì)手術(shù)縫合安全性要求高肥胖病人腹壁脂肪厚 游離度低 手術(shù)操作空間有限肥胖病人胃壁厚 胃體大 對(duì)成釘?shù)囊蠓浅８呓咏甘彻芙唤缣幬傅鬃詈笠粯屢浅Ｖ?jǐn)慎 對(duì)成釘和器械的穩(wěn)定性要求高 減重與糖尿病手術(shù)三種重要發(fā)展模式 多學(xué)科合作 發(fā)展模式一 BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 33 外科醫(yī)生 內(nèi)科醫(yī)生 病患 1 病人前往內(nèi)科就診 2 內(nèi)科醫(yī)生將符合條件病人轉(zhuǎn)診至外科手術(shù)治療 3 外科醫(yī)生手術(shù)治療 4 病人回到內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后管理及隨訪 外科醫(yī)生沒有病源的主動(dòng)權(quán) 阻礙了外科發(fā)展的積極性 糖尿病外科 減重與糖尿病手術(shù)的發(fā)展模式二 BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 34 外科醫(yī)生 內(nèi)科醫(yī)生 病患 1 病人前往糖尿病外科就診 2 外科醫(yī)生手術(shù)治療 3 病人在外科進(jìn)行術(shù)后管理及隨訪 按需進(jìn)行合作會(huì)診等 內(nèi)科醫(yī)生 減重與糖尿病手術(shù)的發(fā)展模式三 BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 35 外科醫(yī)生 內(nèi)科醫(yī)生 1 病人前往MDT門診就診 2 內(nèi)科醫(yī)生將符合條件收入病房 進(jìn)行術(shù)前管理 3 外科醫(yī)生手術(shù)治療 4 病人回到內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后管理及隨訪 減重與糖尿病門診MDT每周三下午 病患 建立MDT綠色通道 醫(yī)院管理層 減重與糖尿病的發(fā)展規(guī)模 BusinessUnitorDepartmentIConfidential ForInternalUseOnlyIEnterdateinFooterdialogueboxI 36 10 30例 50 80例 150 200例 300例 500例 建立MDT綠色通道外科醫(yī)生學(xué)習(xí)LRYGB技能與目前現(xiàn)有中心交流學(xué)習(xí)嚴(yán)格篩選病人 確定減重與糖尿病長(zhǎng)期發(fā)展策略專人兼職負(fù)責(zé)病人隨訪管理一組外科醫(yī)生兼職進(jìn)行減重與代謝手術(shù)大規(guī)模病患教育 增加病人來源 兩組外科醫(yī)生開展進(jìn)行減重與代謝手術(shù)專人全職負(fù)責(zé)進(jìn)行病人隨訪管理有頻率地開展病患教育活動(dòng)確定醫(yī)院在糖尿病外科發(fā)展的地位及全國(guó)范圍影響力 二組醫(yī)生全職開展減重與糖尿病手術(shù) 同時(shí)其他醫(yī)生具有準(zhǔn)入資格成為國(guó)際COE認(rèn)證中心 一組外科醫(yī)生全職職進(jìn)行減重與代謝手術(shù)專人全職負(fù)責(zé)病人隨訪管理確定病患教育及媒體宣傳策略確定臨床研究發(fā)展方向 多學(xué)科合作的重要性 外科 嚴(yán)格把