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病毒性腦炎臨床指南 病原學 病毒性腦炎致病病毒 按病毒種屬分類 皰疹病毒單純皰疹病毒1 2 水痘帶狀皰疹病毒 Epstein Barr病毒 巨細胞病毒 人類皰疹病毒types6 7腸道病毒Coxsackieviruses echoviruses enteroviruses70 71 脊髓灰質(zhì)炎病毒副黏液病毒麻疹病毒 流行性腮腺炎病毒 其它 rarercauses Influenzaviruses 腺病毒 風疹病毒 診斷金標準 腦組織活檢或尸體解剖典型的臨床表現(xiàn) 發(fā)熱劇烈頭痛意識水平下降腦部炎癥的標志性反應(yīng) 腦脊液出現(xiàn)炎性細胞影像學改變 發(fā)病機理 病毒對細胞的直接損害 感染后免疫反應(yīng)腦實質(zhì)和神經(jīng)元細胞首先受累部分血管出現(xiàn)嚴重的血管炎感染后脫髓鞘也參與損傷機制 診斷思路 何時開始考慮腦炎診斷 經(jīng)典的前驅(qū)癥狀 急性類感染綜合征進展癥狀 高熱頭痛惡心嘔吐意識狀態(tài)改變伴隨癥狀 癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 出現(xiàn)語言障礙和行為改變的患者 如果發(fā)熱不明顯 常常被誤診為精神病 藥物中毒 酒精中毒 以致延誤診斷和治療 注意 任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者 均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能 腦炎漏診的原因 錯誤地將患者的發(fā)熱和意識障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染 僅僅因為患者入院時不發(fā)熱 就忽視患者可能存在隱含的熱性疾病 缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒 對于意識不清的患者 忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作 對于沒有禁忌癥的患者 未行腰穿檢查 診斷思路 重要的病史特征 對于懷疑腦炎的患者 病史往往可以提供有價值的線索 即使對于意識障礙的患者 詳細詢問病史 詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹 即使患者沒有類似病史 也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人群是否有人出疹 對于意識清楚的患者 詢問患者是否存在幻嗅 這可能提示患者額顳葉受累 診斷思路 重要的查體發(fā)現(xiàn) 檢查氣道是否通暢評價并記錄患者意識水平迅速處理感染并發(fā)癥對于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者 要記錄 描述其行為通過常規(guī)醫(yī)學查體發(fā)現(xiàn)可能導致患者昏迷的其他原因 皮疹 是否存在帶狀皰疹 有助于病因?qū)W檢查 注射針眼 提示靜脈內(nèi)用藥 皮膚Kaposi s肉瘤 提示可能存在HIV感染HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹 播散性組織胞漿菌病 隱球菌感染生殖器 皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部 耳 泌尿系統(tǒng) 發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù) 檢查癲癇相關(guān)體征 舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征 半球體征遲緩性麻痹震顫耳聾 腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎 巨細胞病毒EB病毒感染 腦干腦炎診斷線索 后組顱神經(jīng)受累肌陣攣交感神經(jīng)癥狀閉鎖綜合征腦干MRI改變 伴基底部腦膜強化 診斷思路 初期檢查 外周血細胞計數(shù) 白細胞增多或減少 EB病毒感染可見非典型淋巴細胞 低血鈉 見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征血清淀粉酶增高 見于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗體檢查 尤其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者 診斷思路 腰穿及腦脊液檢查 腰穿檢查的價值在于 腦脊液的檢測結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而可以區(qū)分是細菌感染還是病毒感染 并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進一步腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查的方向注意 存在占位性體征 明顯的腦腫脹或腦疝的患者 腰穿檢查可能加重病情 對于懷疑存在以上情況的患者 應(yīng)首先進行CT檢查 如果CT檢查迅速完成且沒有禁忌癥 腰穿要盡量在1到2個小時之內(nèi)完成 如果患者僅存在輕度意識水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功能缺損 可直接行腰穿檢查而不要耽誤時間去做CT檢查如果CT檢查要耽誤幾個小時 則即刻同時給與抗細菌及抗病毒治療 對于細菌性腦膜炎 入院和治療開始之間如果延誤6小時以上 可能影響預后 對于單皰腦炎 入院到開始治療之間的延誤超過2天 將影響預后 對于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者 盡可能行腰穿檢查 并在數(shù)小時內(nèi)得到結(jié)果 以指導進一步處置 如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化 則應(yīng)給與阿昔洛韋治療 對于疑似腦炎患者 即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始 也要行腰穿檢查以明確病原體 單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后 仍有80 可以在腦脊液中得到PCR陽性結(jié)果 診斷思路 病毒學檢查 病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學檢查為基礎(chǔ) 包括培養(yǎng) PCR 特異性的腦脊液免疫應(yīng)答 診斷思路 影像學檢查 MRI比CT更為敏感 表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號 在疾病早期MRI可能表現(xiàn)正常 而DWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變早期改變 診斷思路 電生理檢查 腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波 過去曾認為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染 治療 三原則 是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發(fā)癥預防遲發(fā)性并發(fā)癥 腦炎病人標準的監(jiān)護措施包括 面罩吸氧靜脈補液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導管或腸道外營養(yǎng)支持并發(fā)癥處理意識 阿昔洛韋是一種核苷類似物 對于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感 劑量 10mg kg每日3次 可使致命性風險從70 降至20 以下 由于存在腎功能損害的風險 應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測腎功能 個別患者出現(xiàn)骨髓抑制 肝功能損傷 問題二 何時停止阿昔洛韋治療 常規(guī)療程14 21天 尤其對于皰疹病毒腦炎患者 要注意10天后可能出現(xiàn)的病情反復 有些研究者主張 在療程臨近結(jié)束時 重復腰穿檢查 如果PCR仍可檢測出單純皰疹病毒 則繼續(xù)阿昔洛韋治療 如果早期單純皰疹病毒檢測陰性 而其他特征符合人合胞體病毒腦炎 則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療 并復查腰穿 如果仍為陰性 治療持續(xù)至少10天 輔助治療 腦水腫患者 可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓 近期研究證實 即使對于沒有明顯腦水腫的患者 皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益 其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療 急性病毒性腦炎 亞急性 慢性腦炎 癲癇發(fā)作 高顱壓和其他并發(fā)癥的治療 未加以控制的癲癇可以導致代謝活動增加 酸中毒和血管舒張 進而進一步增高顱壓 這一過程不斷循環(huán) 造成嚴重腦水腫和腦疝 如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制 則可以進行氣管插管和呼吸機輔助呼吸 在嚴密監(jiān)測下給與大劑量抗癲癇藥物治療 標準的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括 患者頭部高于足部30 保持患者頭部正直 避免靜脈回流梗阻 保持動脈二氧化碳分壓處于較低水平 滲透壓性利尿劑可以短時間降低顱內(nèi)壓 降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險運動受限的患者應(yīng)給與彈力襪 對于沒有明確顱內(nèi)出血風險的患者 可預防性給與肝素鈉治療 褥瘡預防措施 給與患者合適的床墊規(guī)律的翻身 預后 預后不佳的危險因素 年齡大于60歲的患者入院時昏迷 特別是評分小于6分的患者就診至開始阿昔洛韋治療之間延誤過長 特別是超過2天的患者 三分之二的存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥 包括 記憶力缺陷 69 性格或行為改變 45 言語障礙 41 癲癇 25 懷疑腦炎急性發(fā)熱伴有 行為異?；蛞庾R水平下降新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)體征伴 不伴腦膜炎 腰穿前是否需要CT檢查 Glasgow 12或意識水平進行性下降或新