肝硬化失代償期護(hù)理查房.ppt

肝硬化失代償期護(hù)理查房 聶秋蘭 病歷回顧 姓名 胡奇漢性別 男年齡 35歲民族 漢族主訴 門(mén)脈高壓術(shù)后近2月 腹脹 尿少半月 病史特點(diǎn) 1 患者男性 35歲 以門(mén)脈高壓術(shù)后2月 腹脹尿少半月主訴入院 2 長(zhǎng)期乙肝肝硬化病史 接受ETV0 5mg 日抗病毒治療 3 2015年12月15日本科室接受 脾切除 賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù) 4 術(shù)后1個(gè)半月出現(xiàn)腹脹 尿量減少 雙下肢水腫而入院 5 既往吸煙史10余年 戒煙1年 否認(rèn)與肝炎病人密切接觸史 否認(rèn)心臟病 糖尿病 腎病等其他疾病 體格檢查 T36 P78次 分 R18次 分 BP125 87mmHg 神志清楚 精神較差 發(fā)育正常 營(yíng)養(yǎng)中等 慢性肝病面容 全身皮膚及鞏膜未見(jiàn)黃染 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 未見(jiàn)肝掌 蜘蜘蛛痣 頸靜脈未見(jiàn)怒張 右下肺語(yǔ)顫減弱 叩診濁音 呼吸音低 右肺其余部位及左肺未聞及干濕性羅音 腹部膨隆 左上腹部沿左肋緣下可見(jiàn)一斜行手術(shù)疤痕 長(zhǎng)約15cm 未見(jiàn)腹壁靜脈曲張 腹肌軟 無(wú)壓痛及反跳痛 墨菲氏征陰性 肝脾觸診不滿意 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 腸鳴音5次 分 雙下肢凹陷性水腫 輔助檢查 生化 谷丙轉(zhuǎn)氨酶16U L 谷草轉(zhuǎn)氨酶37U L 總膽紅素10 1 mol L 直接膽紅素2 8 mol L 總蛋白44 2g L 白蛋白19 2g L 總膽汁酸50 31 mol L 鉀4 07mmol L 鈉140 6mmol L 氯101 3mmol L 鈣2 19mmol L血細(xì)胞分析 白細(xì)胞 109 L 紅細(xì)胞 1012 L 血紅蛋白g L 血小板 109 L彩超 初步診斷 1 門(mén)靜脈高壓 2 乙型肝炎肝炎后失代償期3 低蛋白血癥4 右側(cè)胸腔積液5 膽囊結(jié)石 肝硬化的相關(guān)知識(shí) 肝硬化是一種常見(jiàn)的有不同病因引起的慢性 進(jìn)行性 彌漫性肝病 一 多 種病因 慢性肝病 肝臟的生理功能 分泌膽汁每日600 1000m1代謝功能參與碳水化物 蛋白質(zhì)和脂肪化謝 參與各種維生素代謝 對(duì)雌激素和抗利尿激素具有滅能作用凝血功能肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所解毒作用通過(guò)分解 氧化和結(jié)合等力式而成為無(wú)毒吞噬或免疫作用Kupffer 庫(kù)弗 細(xì)胞的吞噬作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán) 肝硬化病因 病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁淤積循環(huán)障礙化學(xué)毒物或藥物營(yíng)養(yǎng)障礙代謝障礙 肝硬化的臨床表現(xiàn) 代償期 癥狀輕 缺乏特異性癥狀 早期以乏力 食欲不振特為突出 伴有惡心 嘔吐 厭油膩 腹脹 腹瀉 上腹不適等 體征 肝 脾輕度腫大 肝硬化的臨床表現(xiàn) 失代償期 癥狀明顯主要表現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征肝功能減退臨床表現(xiàn) 全身癥狀 乏力 消瘦 肝性面容 皮膚干枯粗糙 浮腫 口角炎 消化道癥狀 食欲不振 惡心 嘔吐 黃疸 出血傾向和貧血 鼻出血 牙齦出血 皮膚紫癜 胃腸道出血內(nèi)分泌紊亂 蜘蛛痣 肝掌 乳房發(fā)育 皮膚色素沉著 尿量減少 浮腫 肝硬化失代償期 癥狀明顯門(mén)靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 脾大 因長(zhǎng)期淤血而大 晚期脾大常伴有白細(xì)胞 血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放 食管和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張 腹水 臍疝 門(mén)靜脈高壓 腹腔臟器毛細(xì)血管靜水壓增高 組織間液回吸收減少而漏入腹腔 低蛋白血癥 使血漿膠體滲透壓降低 血管內(nèi)液外滲 淋巴液生成過(guò)多 肝靜脈回流受阻時(shí)肝內(nèi)淋巴生成增多 淋巴管內(nèi)壓力增高 使大量淋巴液滲出至腹腔 抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多 腎鈉重吸收增加 肝硬化巨脾 護(hù)理診斷措施 護(hù)理問(wèn)題 2016 2月體液過(guò)多與肝功能減退有關(guān)診斷依據(jù) 腹脹 腹水 下肢重度浮腫護(hù)理目標(biāo) 病人主訴腹脹下肢浮腫減輕 具體護(hù)理措施1 矚病人臥床休息 減少病人肝臟的負(fù)荷2 保持皮膚清潔 每日給予溫水搽浴 避免使用刺激性肥皂清潔皮膚 3 保持口腔清潔 指導(dǎo)病人避免用力刷牙 4 剪短指甲 防止抓傷皮膚 謹(jǐn)慎使用膠布 5 協(xié)助病人改變體位 限制納水?dāng)z入 6 監(jiān)測(cè)血電解質(zhì) 生命體征 準(zhǔn)確記錄出入量 7 測(cè)量腹圍和體重 并指導(dǎo)病人掌握正確的測(cè)量方法 評(píng)價(jià) 2016年 2月患者腹脹有所好轉(zhuǎn) 護(hù)理診斷措施 護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 消化道淤血 消化吸收不良 代謝障礙有關(guān)診斷依據(jù) 飲食差 食欲減退護(hù)理目標(biāo) 住院期間能合理安排飲食 維持營(yíng)養(yǎng)平衡 具體護(hù)理措施1給予高熱量 維生素豐富的和易消化的食物 嚴(yán)格禁酒 2肝功能?chē)?yán)重?fù)p害或有肝性腦病先兆者 應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì) 3病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì) 以植物蛋白質(zhì)為主 4限制納水的攝入 注意補(bǔ)充蛋白質(zhì) 每日進(jìn)水量限制在1000毫升左右 如有低納血癥 則限制在500毫升以內(nèi) 5臥床休息 增加營(yíng)養(yǎng) 少量多餐 加強(qiáng)支持治療 6多食含鉀食物 如海帶 木耳等 預(yù)防低血鉀 評(píng)價(jià) 2016你年 護(hù)理診斷措施 護(hù)理問(wèn)題 2016 2月主訴活動(dòng)無(wú)耐力與腹水 營(yíng)養(yǎng)攝入不足 吸收不良 代謝障礙有關(guān)診斷依據(jù) 腹水 腹脹 乏力護(hù)理目標(biāo) 病人活動(dòng)耐力增加 具體護(hù)理措施1囑病人臥床休息 保持充足的睡眠和休息 有利于肝細(xì)胞的恢復(fù)2協(xié)助病人日常基本生活 3與病人一起制訂活動(dòng)計(jì)劃 逐漸提高活動(dòng)耐力 評(píng)價(jià) 2016 患者體力有所增加 仍感腹脹 乏力 護(hù)理診斷措施 護(hù)理問(wèn)題2016 潛在并發(fā)癥 感染診斷依據(jù) 患者2016 發(fā)熱護(hù)理目標(biāo) 病人不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能及時(shí)處理 具體護(hù)理措施1加強(qiáng)觀察生命體征 意識(shí)狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況2保證身心兩方面休息 減少交流時(shí)間3保持大便通暢 進(jìn)食清淡易消化的食物評(píng)價(jià) 2016患者表示已知曉 目前存在的問(wèn)題 仍感腹脹食欲不佳仍有全身水腫 健康指導(dǎo) 1 疾病知識(shí)指導(dǎo) 幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理的方法 樹(shù)立治病信心 保持心情愉快 切實(shí)履行飲食治療原則和計(jì)劃 2 休息指導(dǎo) 保證睡眠充足 生活起居有規(guī)律 活動(dòng)量以不加重疲勞感和其他癥狀為度 3 用藥指導(dǎo) 按醫(yī)師處方用藥 向病人介紹所用藥物的名稱(chēng) 劑量 時(shí)間和方法 4 照顧者的指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人 給予精神支持和生活照顧 信心觀察 及時(shí)識(shí)別病情變化 及時(shí)就診 相關(guān)定義 肝性腦病嚴(yán)重肝病引起的 以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征 主要臨床表現(xiàn)