內(nèi)分泌科教學(xué)查房PPT課件.ppt

兒童內(nèi)分泌科教學(xué) Contents 病史 家族病史 患兒 女 1月 因 流涕 嘔吐2天 入院 2天前受涼后出現(xiàn)流涕 伴有每日嘔吐10余次 非噴射性 無腹瀉 無發(fā)熱 無咳嗽 無黑便 家長未重視 本院就診 擬 嘔吐待查 收入院 父母體健 有1兄新生兒期夭折 具體原因不詳 入院查體 輔助檢查 T37 3 P180bpm R40bpm BP50 30mmHg 精神軟皮膚彈性差 前囟凹 口唇干 乳暈偏黑心肺聽診無殊 腹軟 肝脾不大 陰蒂偏大 腹部平片可見小液平 血常規(guī) WBC15 5 10 6 L N70 Hb110g L PLT400 10 9 L CRP15mg dL 初步診斷 鑒別診斷 治療檢查 腎上腺組織學(xué)特征 腎上腺皮質(zhì)Thecortex腎上腺髓質(zhì)TheMedulla腎上腺皮質(zhì)組織由外 內(nèi)分成三個帶 1 球狀帶ZonaGlomerulos2 束狀帶ZonaFasciculata3 網(wǎng)狀帶ZonaReticularis 球狀帶皮質(zhì)10 15 11 21羥化酶低柱狀細(xì)胞 鹽皮質(zhì)18甲基氧化酶激素束狀帶11 17 21羥化酶皮質(zhì)75 多角形細(xì)胞 糖皮質(zhì)素網(wǎng)狀帶11 17 21羥化酶生后2年出現(xiàn) 多角17 20裂解酶形細(xì)胞 分泌性激素 分型1 21 羥化酶缺乏癥2 11 羥化酶缺乏癥3 3 羥脫氫酶缺乏癥4 17 羥化酶缺乏癥5 膽固醇碳鏈酶缺陷癥6 17 20裂鏈酶缺陷癥 臨床表現(xiàn)及分型 21 羥化酶缺乏癥 21 OHD 占90 95 分型 1 單純男性化型2 失鹽型3 非典型 21 羥化酶缺乏癥 21 OHD 1 單純男性化型 simplevirilizing SV 系21 羥化酶不完全缺乏所致 酶缺乏呈中等程度 11 脫氧皮質(zhì)醇和皮質(zhì)醇 11 脫氧皮質(zhì)酮等不能正常合成 其前體物質(zhì)17 羥孕酮 孕酮 脫氫異雄酮增多 但仍可合成少量皮質(zhì)醇和醛固酮 故臨床無失鹽癥狀 主要表現(xiàn)為雄激素增高的癥狀和體征 女孩表現(xiàn)為假兩性畸形 由于類固醇激素合成缺陷在胎兒期即存在 因此 女孩在出生時即呈現(xiàn)程度不同的男性化體征 如 陰蒂肥大 類似男性的尿道下裂 大陰唇似男孩的陰囊 但無睪丸 或有不同程度的陰唇融合 雖然外生殖器有兩性畸形 但內(nèi)生殖器仍為女性型 有卵巢 輸卵管 子宮 患兒2 3歲后可出現(xiàn)陰毛 腋毛 于青春期 女性性征缺乏 無乳房發(fā)育和月經(jīng)來潮 男孩表現(xiàn)為假性性早熟 出生時可無癥狀 生后6個月以后出現(xiàn)性早熟征象 一般1 2歲后外生殖器明顯增大 陰囊增大 但睪丸大小與年齡相稱 可早期出現(xiàn)陰毛 腋毛 胡須痤瘡 喉結(jié) 聲音低沉和肌肉發(fā)達 無論男孩還是女孩均出現(xiàn)體格發(fā)育過快 骨齡超出年齡 因骨骺融合早由于ACTH增高 可有皮膚粘膜色素沉著 2 失鹽型 saltwasting SW 是21 羥化酶完全缺乏所致 皮質(zhì)醇的前體物質(zhì)如孕酮 17 羥孕酮等分泌增多 而醛固酮合成減少 使遠(yuǎn)端腎小管排鈉過多 排鉀過少 因此 患兒除具有上述男性化表現(xiàn)外 生后不久即可有拒食 嘔吐 腹瀉 體重不增或下降 脫水 低血鈉 高血鉀 代謝性酸中毒等 若治療不及時 可因循環(huán)衰竭而死亡 女性患兒出生時已有兩性畸形 易于診斷 男性患兒診斷較為困難 常誤診為幽門狹窄而手術(shù)或誤診為嬰兒腹瀉而耽誤治療 21 羥化酶缺乏癥 21 OHD 3 非典型型 nonclassic NC 亦稱遲發(fā)型 隱匿型或輕型 是由于21 羥化酶輕微缺乏所致 本癥的臨床表現(xiàn)各異 發(fā)病年齡不一 在兒童期或青春期才出現(xiàn)男性化表現(xiàn) 男孩為陰毛早現(xiàn) 性早熟 生長加速 骨齡提前 女性患兒可出現(xiàn)初潮延遲 原發(fā)性閉經(jīng) 多毛癥及不育癥等 21 羥化酶缺乏癥 21 OHD 2 11 羥化酶缺陷癥 11 羥化酶缺陷癥11 hydroxylasedeficiency 11 OHD 約占本病的5 8 此酶缺乏時 雄激素和11 脫氧皮質(zhì)酮均增多 臨床表現(xiàn)出與21 羥化酶缺乏相似的男性化癥狀 但程度較輕 可有高血壓和鈉潴留 多數(shù)患兒血壓中等程度增高 其特點是給予糖皮質(zhì)激素后血壓可下降 而停藥后血壓又回升 3 3 羥類固醇脫氫酶缺乏癥 3 羥類固醇脫氫酶缺乏癥 3p hydroxysteroiddehydrogenasedeficiency 3 HSD 本型較罕見 該酶缺乏時 醛固酮 皮質(zhì)醇 睪丸酮的合成均受阻 男孩出現(xiàn)假兩性畸形 如陰莖發(fā)育差 尿道下裂 女孩出生時出現(xiàn)輕度男性化現(xiàn)象 由于醛固酮分泌低下 在新生兒期即發(fā)生失鹽 脫水癥狀 病情較重 4 17 羥化酶缺乏癥 17 羥化酶缺乏癥 17 hydroxylasedeficiency 17 OHD 本型亦罕見 由于皮質(zhì)醇和性激素合成受阻 而11 脫氧皮質(zhì)酮和皮質(zhì)酮分泌增加 臨床出現(xiàn)低鉀性堿中毒和高血壓 由于性激素缺乏 女孩可有幼稚型性征 原發(fā)性閉經(jīng)等 男孩則表現(xiàn)為男性假兩性畸形 外生殖器女性化 有乳房發(fā)育 但患兒有睪丸 各種類型CAH實驗檢查 各種類型CAH臨床特征 治療目的 糾正皮質(zhì)醇缺乏 糾正鹽皮質(zhì)激素缺乏 抑制男性化 促進正常生長及達到最后的正常身高 性腺正常成熟 成人時正常生育能力 治療原則 1診斷后應(yīng)立即早期治療2首選皮質(zhì)醇類藥物3藥物劑量個體化4應(yīng)激時刻加大劑量單純型女性患者以及使失鹽型男女患者需要終生治療 單純男性化型患者在進入青春期和成年后可酌情停藥 1 及時糾正水 電解質(zhì)紊亂 針對失鹽型患兒 靜脈補液可用生理鹽水 有代謝性酸中毒則用0 45 氯化鈉和碳酸氫鈉溶液 忌用含鉀溶液 重癥失鹽型需靜脈滴注氫化可的松25 100mg 若低鈉和脫水不易糾正 則可肌肉注射醋酸脫氧皮質(zhì)酮 DOCA 1 3mg d或口服氟氫可的松 9 fludrocortisoneacetate 0 05 0 1mg d 脫水糾正后 糖皮質(zhì)激素改為口服 并長期維持 同時口服氯化鈉2 4g d 其量可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整 2 長期治療 1 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素治療一方面可補償腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足 一方面可抑制過多的ACTH釋放 從而減少雄激素的過度產(chǎn)生 故可改善男性化 性早熟等癥狀 保證患兒正常的生長發(fā)育過程 一般氫化可的松口服量為每日10 20mg m2 2 3量睡前服 1 3量早晨服 鹽皮質(zhì)激素可協(xié)同糖皮質(zhì)激素的作用 使ACTH的分泌進一步減少 可口服氟氫可的松0 05 0 1mg d 癥狀改善后 逐漸減量 停藥 因長期應(yīng)用可引起高血壓 0 1mg氟氫可的松相當(dāng)于1 5mg氫化可的松 應(yīng)將其量計算于皮質(zhì)醇的用量中 以免皮質(zhì)醇過量 在皮質(zhì)激素治療的過程中 應(yīng)注意監(jiān)測血17 羥孕酮或尿17 酮類固醇 失鹽型還應(yīng)該監(jiān)測血鉀 鈉 氯等 調(diào)節(jié)激素用量 患兒在應(yīng)激情況下 如 感染 過度勞累 手術(shù)等 或青春期 糖皮質(zhì)激素的劑量應(yīng)比平時增加1 5 2倍 3 手術(shù)治療男性患兒勿需手術(shù)治療 女性假兩性畸形患兒宜在6個月 1歲行陰蒂部分切除術(shù)或矯形術(shù) 預(yù)防 1 新生兒篩查運用干血滴紙片法 經(jīng)ELISA 熒光免疫法測定17 OHP可篩查21 OHD 2 產(chǎn)前診斷 1 2l OHD 在孕9 11周取絨毛膜活檢進行胎兒細(xì)胞DNA分析 孕16 20周取羊水檢測孕三醇 17 OHP等 因大部分非典型21 OHD患兒生后17 OHP水平無明顯升高 因此基因檢測是此型患兒唯一早期診斷手段 2 1113 OHD 主要測羊水DOC及取絨毛膜作相關(guān)基因分析進行診斷 病史 家族病史 患兒 女 1月 因 流涕 嘔吐2天 入院 2天前受涼后出現(xiàn)流涕 伴有每日嘔吐10余次 非噴射性 無腹瀉 無發(fā)熱 無咳嗽 無黑便 家長未重視 本院就診 擬 嘔吐待查 收入院 父母體健 有1兄新生兒期夭折 具體原因不詳 入院查體 輔助檢查 T37 3 P180bpm R40bpm BP50 30mmHg 精神軟皮膚彈性差 前囟凹 口唇干 乳暈偏黑 心肺聽診無殊 腹軟 肝脾不大 陰蒂偏大 腹部平片可見小液平 血常規(guī) WBC15 5 10 6 L N70 Hb110g L PLT400 10 9 L CRP15mg dL 最終診斷 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥低血容量性休克 腎上腺危象 電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥 低氯血癥 高鉀血癥 病例2 住院號463445 男性 5歲5月 身高增加快5年入院 2年前在門診查血ACTH T 17a OHP 一直給予醋酸氫化可的松替代治療 近期發(fā)現(xiàn)睪丸大 一般可 身高136 0cm 體重31kg 聲音變粗 心肺腹無殊 陰莖增粗 長約5cm 睪丸容積5ml 未見陰毛 E2 20Pg ml LH0 6mIU ml FSH1 9mIU ml T 20 0ng dl HCG 1mIU ml 17a OHP0 05nmol L LHRH激發(fā)后LH峰19 1mIU ml FSH峰6 2mIU ml LH FSH3 08 左手骨片 10 10枚骨化中心 尺骨莖突 拇指旁籽骨出現(xiàn) 骨齡13 5歲 診斷 中樞性性早熟 周圍性轉(zhuǎn)為中樞性 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 病例2 住院號463445 病例2治療情況 GnRHa治療時間 2006年8月 接受治療3個月時 注射后30 血LH0 6mIU ml FSH1 2mIU ml E2 20Pg ml T 20 0ng dl 血ACTH COR 17a OHP控制