連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響.doc

連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響 【摘要】目的 觀察患者連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián) 合坐骨神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛方法用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 選擇2010年1月至2012年1月在我院骨科住院治療初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的患者60例，隨機(jī)分為2組，分別采用連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯，每組30例。兩組患者均需維持鎮(zhèn)痛2 d，記錄術(shù)后4h、8h、24h、48 h的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)，術(shù)后2d內(nèi)下肢肌力改良Bromage 評(píng)分以及藥物不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組術(shù)后4h、8h、24h 、48h 患者下肢VAS 評(píng)分各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05)，從術(shù)后24h 開始采用連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯其下肢肌力改良Bromage 評(píng)分低于采用硬膜外阻滯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05)，觀察組在治療期間發(fā)生尿潴留及下肢麻木的比率明顯低于對(duì)照組（p0.05)。結(jié)論 連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)術(shù)后鎮(zhèn)痛在初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后在保持較好的鎮(zhèn)痛效果同時(shí)，能明顯減少并發(fā)癥和早期恢復(fù)下肢功能鍛煉。 【關(guān)鍵詞】神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；鎮(zhèn)痛 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎類、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類膝關(guān)節(jié)疾病最有效的治療方法，但往往伴隨著術(shù)后劇烈疼痛。術(shù)后疼痛不僅影響手術(shù)效果還嚴(yán)重阻礙早期功能康復(fù)訓(xùn)練，患者往往不愿意活動(dòng)患肢，以至于使臥床時(shí)間延長(zhǎng)，增加褥瘡、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何控制術(shù)后疼痛以促成患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉成為麻醉科醫(yī)生需要解決的主要問題。 患者靜脈自控鎮(zhèn)痛雖使用方便，但由于阿片類藥物的不良反應(yīng)可引起患者發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡，甚至呼吸抑制等并發(fā)癥。以往持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法之一，可適當(dāng)避免阿片類藥物引起的不良反應(yīng)，但仍存在著硬膜外出血、尿潴留、肌力降低等不良反應(yīng)。理想的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法應(yīng)在獲得確切鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)最大限度地減少或避免不良反應(yīng)。因此，本研究通過比較連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，討論一種更加合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。 資料與方法 1.1 一般資料 2010年1月至2012年1月，選取擬行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為兩組，觀察組：30例，采用連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，對(duì)照組：30例，采用硬膜外阻滯，研究對(duì)象不被告知分組情況并都在全麻氣管插管下進(jìn)行手術(shù)，年齡4876歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為2329kgm，性別不限。 1.2 研究方法 觀察組連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯采用后路法，囑患者取側(cè)臥位，患肢朝上，髖關(guān)節(jié)屈曲，經(jīng)髂后上棘畫棘突連線的平行線，經(jīng)L4棘突畫兩平行線的垂直線，以兩平行線之間段的中外1/3交界點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。進(jìn)針后觀察患肢股四頭肌群收縮運(yùn)動(dòng)，若肌肉顫搐明顯，可逐漸調(diào)低電流強(qiáng)度至0.3mA，若仍有持續(xù)的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，回抽無血后，在穿刺點(diǎn)外側(cè)4-5cm建立皮下隧道置管并妥善固定。 坐骨神經(jīng)同樣采用后路法取髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子的連線，該連線的中垂線與骶裂孔和股骨大轉(zhuǎn)子連線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，神經(jīng)刺激器應(yīng)用同上，以腓腸肌收縮為標(biāo)志，回抽無血后即可單次注射0.4羅哌卡因20 mL進(jìn)行阻滯。 對(duì)照組硬膜外麻醉選擇L3L4 間隙使用硬膜外穿刺置管后持續(xù)進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛。兩組均使用0.2羅哌卡因0.4 mLkg ,每小時(shí)給藥5mL，單次追加劑量3mL ，鎖定時(shí)間15min ，持續(xù)使用時(shí)間為2d。 1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉清醒后4h、8h 、24h、48h 記錄患者疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）以及下肢肌力改良Bromage 評(píng)分，下肢肌力改良Bromage 評(píng)分方法為：0級(jí)無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)不能抬腿；2級(jí)不能彎曲膝部；3級(jí)不能彎曲踝關(guān)節(jié)。數(shù)據(jù)收集者不被告知患者分組信息，數(shù)據(jù)收集由同一人完成。 14 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理視覺模擬疼痛評(píng)分、肌力分級(jí)等計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（ s ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；鎮(zhèn)痛滿意度等計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)；p0.05)。見表。 表 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)下肢VAS 評(píng)分比較 組別 n術(shù)后4h術(shù)后8h術(shù)后24h術(shù)后48h觀察組 30 7.20.75.21.52.40.21.80.3對(duì)照組 307.30.85.11.62.50.31.70.4 t1.9321.8511.9022.001 p0.1700.1860.1770.155 2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)下肢肌力改良Bromage評(píng)分比較 兩組從術(shù)后24h開始，其下肢肌力改良Bromage 評(píng)分就顯著低于術(shù)后8h（p0.05) ，且觀察組從術(shù)后24h 開始其下肢肌力改良Bromage評(píng)分即低于對(duì)照組（p0.05) 。見表。組別 n術(shù)后4h術(shù)后8h術(shù)后24h術(shù)后48h觀察組 304.20.22.60.41.30.20.30.2對(duì)照組 304.30.32.5032.10.20.90.3 t1.4321.3646.5409.133 p0.1770.1540.0330.006 表 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)下肢肌力改良 2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的不良反應(yīng)比較 觀察組治療期間發(fā)生尿潴留和下肢麻木的比率顯著低于對(duì)照組（ P 0.05），兩組發(fā)生惡心嘔吐和導(dǎo)管脫出的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P 0.05）。見表3。 表3 兩組患者鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的不良反應(yīng)比較（例， ）組別 n 尿潴留 惡心嘔吐 下肢麻木 導(dǎo)管脫出 觀察組 30 1（1.7） 1（1.7） 1（3.3） 2（3.3）對(duì)照組 30 5（8.3） 4（6.7） 8（13.3） 2（3.3）P值 0.05 0.05 3 討論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可防止術(shù)后粘連，減少臥床引起的心血管及肺部并發(fā)癥，但患側(cè)下肢的股四頭肌收縮鍛煉及持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)訓(xùn)練常伴有十分嚴(yán)重的疼痛和股四頭肌痙攣，限制患肢活動(dòng)的力度和角度，從而影響假體關(guān)節(jié)的康復(fù)。因此術(shù)后止痛成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后重要的組成部分。硬膜外鎮(zhèn)痛能產(chǎn)生較強(qiáng)的止痛作用，但有惡心嘔吐、尿潴留及低血壓等并發(fā)癥，最關(guān)鍵是全膝置換術(shù)后患者往往通過靜脈使用小劑量的抗凝劑以預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，對(duì)于留置的硬膜外導(dǎo)管增加了術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫的可能性1。隨著神經(jīng)刺激儀在臨床上的廣泛應(yīng)用，麻醉師能熟練的準(zhǔn)確的進(jìn)行股神經(jīng)、腰叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等周圍神經(jīng)阻滯，連續(xù)腰叢阻滯鎮(zhèn)痛效果與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，此外，外周神經(jīng)阻滯還具有對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響輕微的特點(diǎn)，尤其適用于老年合并心血管疾病的患者2。準(zhǔn)確的周圍神經(jīng)阻滯效果好、副作用低，因此成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要的鎮(zhèn)痛方式，本研究在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下，行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可達(dá)到阻滯單側(cè)下肢的良好效果且減少了硬膜外阻滯帶來的許多不良反應(yīng)，確切的保證了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果4，保證了患者早期下床進(jìn)行功能鍛煉。 參考文獻(xiàn)1 Dervin GF ， Madden SM ， CrawfordNewton BA Outpatient unicompartment knee arthroplasty with indwelling femoral nerve catheteJJ A rthrop lasty ，2012,27（6）：1159-11652 Murray JM，Derbyshire S，Shields M0Lower 1imb blocksJAnaesthes