肝癌規(guī)范化診治指南

1 肝癌規(guī)范化診治指南 （試行） 一、范圍 本指南規(guī)定了原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱肝癌 )的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。 本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級(jí)常見腫瘤規(guī)范化診療試點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù) 人員 對(duì)肝癌的診斷和治療。 二、術(shù)語和定義 下列術(shù)語和定義適用于本指南。 肝細(xì)胞肝癌 hepatocellular carcinoma 三、 縮略語 下列縮略語適用于本指南： HCC:(hepatocellular carcinoma)肝細(xì)胞肝癌 AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白 CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原 19 9 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰綠 15分鐘潴留率 HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒 HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒 2 TAIT:( transarterial interventional therapy)經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療 3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三維適形放療 IMRT:(intensity modulated radiation therapy）調(diào)強(qiáng)適形放療 3 四、診治流程 圖 1 肝癌診斷流程 B 超發(fā)現(xiàn)肝臟占位 2CM AFP 400ng/ml AFP 未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn) 間隔 3個(gè)月復(fù)查超聲 腫物保持穩(wěn)定18 24個(gè)月 恢復(fù)每6 個(gè)月監(jiān)測(cè) 腫物增大 根據(jù)大小繼續(xù)監(jiān)測(cè) 2 種動(dòng)態(tài)顯像檢查 均 為腫瘤典型表現(xiàn) 1 種為腫瘤典型表現(xiàn) 無典型腫瘤表現(xiàn) 無典型腫瘤表現(xiàn) 1 種動(dòng)態(tài)顯像檢查 典型腫瘤表現(xiàn) 活檢 陽性 陰性 重復(fù)活檢或影像學(xué)隨診 診斷原發(fā)性肝癌 全身狀況或合并癥 確診肝細(xì)胞肝癌 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 不可切除 支持治療 符合條件者全身系統(tǒng)治療 可切除 肝儲(chǔ)備功能不足 位置特殊 肝動(dòng)脈栓塞化療 射頻、微波、無水乙醇消融 放療（適形或立體定向） 支持治療 非肝移植候選者 肝移植候選者 姑息切除 根治切除 肝移植 隨訪 4 圖 2 肝癌治療流程 五、診斷依據(jù) （一）高危因素。 有乙型 /丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群 。 （二）癥狀。 具備高危因素，合并肝痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應(yīng)高度警惕肝癌可能。 （三）體征。 1多數(shù)肝癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。 2合并高危因素者，出現(xiàn)肝大伴或不伴結(jié)節(jié)、上腹腫塊、黃疸、腹水、脾大等，應(yīng)警惕肝癌可能。 3肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。 4臨床診斷為肝癌的病人近期出現(xiàn)咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。 （四）輔助檢查。 1血液生化檢查 對(duì)于原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升 高、白蛋白降低等肝臟功能改變以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。 5 2腫瘤標(biāo)志物檢查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記。 AFP400ng/mL一個(gè)月；或 AFP200ng/mL 持續(xù)二個(gè)月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，應(yīng)通過影像學(xué)檢查確診。 3影像學(xué)檢查 腹部超聲掃描：超聲掃描無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)，可用于對(duì)高危人群的篩查。術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及判斷腫瘤與血管的關(guān)系。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢可以直接獲取組織學(xué)診斷。 CT 檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。用來觀察肝癌形 態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。而平掃價(jià)值有限，可用來觀察脂肪變、出血和碘油栓塞后沉積情況。增強(qiáng)掃描應(yīng)視為常規(guī)，可行直接增強(qiáng)掃描，視情況需要加掃平掃。 MRI 檢查：是肝癌影像診斷的有力補(bǔ)充，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展越來越重要。對(duì)脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌檢出及定性、肝癌介入治療后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的判斷具有優(yōu)勢(shì)。 MRI 平掃組織分辯率高，可對(duì)病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，增強(qiáng)掃描可了解腫瘤的血供情況，平掃與增強(qiáng)掃描結(jié)合更有助于肝癌的診斷。 選擇性血管造影：曾經(jīng)對(duì)評(píng)估肝細(xì)胞肝癌有關(guān)鍵性作用，但隨著螺旋 CT，特別是多排螺旋 CT 及 MR 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的臨床應(yīng)用，選擇性血管造影對(duì)肝癌的診斷價(jià)值逐漸被替代，目前其主要價(jià)值為經(jīng)動(dòng)脈化療及栓塞治療。 ECT 有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。 6 4病理學(xué)檢查 腹腔鏡和經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)，在有適應(yīng)證的情況下，可在有條件的醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院分別采用以協(xié)助診斷。 六、肝癌的分類和分期 （一）肝癌的 TNM 分期。 表 1 美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（ AJCC）對(duì)肝腫瘤（包括肝內(nèi)膽管）的 TNM 分期 * 原發(fā)腫瘤（ T） TX：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估 T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù) T1：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤無血管受侵 T2：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者 5cm或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干 T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜 區(qū)域淋巴結(jié)（ N） Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估 N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（ M）： Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 分期組合 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2 N0 M0 IIIA 期 T3 N0 M0 IIIB T4 N0 M0 IIIC 任意 T N1 M0 IV 期 任意 T 任意 N M1 組織學(xué)分級(jí)（ G） GX：分化程度無法評(píng)估 G1：高分化 G2：中分化 G3：低分化 G4：未分化 纖維化分級(jí) (F) Ishak 定義的纖維化評(píng)分具有對(duì)總生存期預(yù)后評(píng)估價(jià)值，故推薦應(yīng)用。此評(píng)分系統(tǒng)共 0 6 級(jí)。 F0：纖維化得分 0-4 分（沒有 -中度纖維化） F1：纖維化得分 5-6 分（嚴(yán)重纖維化或肝硬化） （二）肝癌的巴塞羅那分期。 HCC分期 腫瘤特點(diǎn) 肝功能 /臨床表現(xiàn) 治療方式 自然病程 (生存 ) 極早期 單一病灶 2cm 無微血管受累 /擴(kuò)散 Child-Pugh A PST 0 治愈 性切除術(shù) 5 年生存率幾乎100% 7 早期 單一病灶或 3個(gè)結(jié)節(jié)， 2 對(duì)癥治療 中位生存期 3個(gè)月 （三）肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類 (WHO 2000)。 8 上皮性腫瘤 良性 肝細(xì)胞腺瘤 8170/0 局灶性結(jié)節(jié)狀增生 肝內(nèi)膽管腺瘤 8160/0 肝內(nèi)膽管囊腺瘤 8161/0 膽道乳頭狀瘤病 8264/0 惡性 肝細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌） 8170/3 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（周圍性膽管癌） 8160/3 膽管囊腺癌 8161/3 混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌 8180/3 肝母細(xì)胞瘤 8970/3 未分化癌 8020/3 非上皮性腫瘤 良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 嬰兒型血管內(nèi)皮瘤 9130/0 惡性 上皮樣血管內(nèi)皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤 (未分化肉瘤 ) 8991/3 橫紋肌肉瘤 8900/3 其他 雜類腫瘤 孤立性纖維性腫瘤 8815/0 畸胎瘤 9080/1 卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 9071/3 癌肉瘤 8980/3 Kaposi肉瘤 9140/3 橫紋肌樣瘤 8963/3 9 其他 造血和淋巴樣腫瘤 繼發(fā)性腫瘤 上皮異常改變 肝細(xì) 胞不典型增生（肝細(xì)胞改變） 大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變） 小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變） 不典型增生結(jié)節(jié) (腺瘤樣增生 ) 低級(jí)別 高級(jí)別（非典型腺瘤樣增生） 膽管異常 增生（膽管上皮和膽管周圍腺體） 不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體） 上皮內(nèi)癌（原位癌） 雜類病變 間葉錯(cuò)構(gòu)瘤 結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生） 炎性假瘤 七、診斷 （一）高危人群的監(jiān)測(cè)。 35-40 歲以上的 HBV、 HCV 感染者，中老年男性中 HBV 載量高者、 HCV 感染者、 HBV 和 HCV 重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系親 屬肝癌家族史者，均為肝癌的高危人群，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，每 6 個(gè)月行 AFP 及肝臟超聲檢查一次。 （二）肝癌診斷策略。 1若出現(xiàn) AFP 400g/L 持續(xù) 1 個(gè)月或 200g/L 持續(xù) 2 月，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且 B 超、 CT 或 MRI，至少有 1 項(xiàng)有典型的肝癌表現(xiàn)，可以診斷為肝癌。 10 2肝癌高危人群若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且 B 超、 CT 或MRI 至少 2 項(xiàng)有典型的肝癌表現(xiàn)，無論 AFP 是否升高，均可以診斷為肝癌。 3肝內(nèi)占位性病變， AFP 無升高且影像學(xué)檢查無肝癌特征性表現(xiàn)，若腫瘤直徑 2cm 或 逐漸增大，可考慮在有條件的醫(yī)院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行 B 超引導(dǎo)下穿刺活檢。 （三）肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1雖無肝癌其他證據(jù) AFP 400ng/mL 持續(xù) 1個(gè)月或 200ng/mL持續(xù) 2 個(gè)月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、無肝病活動(dòng)證據(jù)者 2有肝癌臨床表現(xiàn)，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查顯示占位性病變有肝癌特征或有兩種肝癌標(biāo)志物（ ALP、 -GT、 DCP、 AFU 及 CA19-9 等）陽性及一種影像學(xué)檢查顯示占位性病變具有肝癌特征的者。 3 有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶 （包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。 八、鑒別診斷 （一） AFP 陽性患者的鑒別診斷。 1慢性肝病 如肝炎、肝硬化，應(yīng)對(duì)患者血清 AFP 水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，肝病活動(dòng)時(shí) AFP 多與 ALT 同向活動(dòng)，多為一過性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過 400g/L，時(shí)間也較短暫；如 AFP 與 ALT 異向活動(dòng)和（或）AFP 持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕 HCC 可能。 11 2妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤 鑒別主要通過病史、體檢以及腹盆腔 B 超、 CT 檢查。 3某些消化系統(tǒng)腫瘤 某些發(fā)生于胃、胰腺、腸道的腫瘤也會(huì)引起血清 AFP 升高。鑒別診斷除詳細(xì)的病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清 AFP 異質(zhì)體則有助于鑒別腫瘤的來源。如產(chǎn) AFP 胃癌中 AFP 以扁豆凝集索非結(jié)合型為主。 （二） AFP 陰性的 HCC 患者鑒別診斷。 1繼發(fā)性肝癌 多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，多無肝病背景，病史可能有便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標(biāo)志物檢查 AFP陰性，而 CEA、 CA199、 CA242 等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查也有一定特點(diǎn)：（ 1）常為多發(fā)占位，而肝細(xì)胞肝癌多為單發(fā)；（ 2）典型轉(zhuǎn)移瘤影像可見“牛眼征”，（腫物周邊有暈環(huán)，中央因乏血供而 呈低回聲或低密度）；（ 3） CT 增強(qiáng)或肝動(dòng)脈造影可見腫瘤血管較少，血供不如肝細(xì)胞肝癌；（ 4）消化道內(nèi)鏡或造影可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)病變。 2膽管細(xì)胞癌 多無肝病背景， CEA、 CA199 等腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查最有意義的是 CT 增強(qiáng)掃描，腫物血供不如肝細(xì)胞肝癌豐富，且纖維成分較多，呈“快進(jìn)慢出”，周邊有時(shí)可見擴(kuò)張的末梢膽管。 3肝肉瘤 12 常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與 AFP 陰性的肝細(xì)胞肝癌相鑒別。 4肝良性腫瘤 （ 1）肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化 的肝細(xì)胞肝癌不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是 99mTc 核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相呈強(qiáng)陽性顯像。 （ 2）肝血管瘤：常無肝病背景，女性多， CT 增強(qiáng)掃描見自占位周邊開始強(qiáng)充填，呈“快進(jìn)慢出”，與肝細(xì)胞肝癌的“快進(jìn)快出”區(qū)別， MRI 可見典型的“燈泡征”。 （ 3）肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，超聲在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液平面，應(yīng)與肝癌中央壞死鑒別。肝動(dòng)脈造影無腫瘤血管與染色。 （ 4）肝包蟲：常具有多年病史、牧區(qū)生活以及狗、羊接觸史，叩診有震顫即“包蟲囊震 顫”是特征性表現(xiàn)，包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)（ Casoni試驗(yàn)）為特異性試驗(yàn)，陽性率達(dá) 90 95， B 超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲， CT 有時(shí)可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。 九、治療原則與方案 （一）治療原則。 肝癌的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計(jì)劃地、合理地13 應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。 （二）手術(shù)治療。 1手術(shù)治療原則 肝癌的手術(shù)治療包括肝切除和肝移植。 其治療原則為（ 1）徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；（ 2）安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常采用 Child-Pugh 分級(jí)評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。其治療目標(biāo)：一為根治，二為延長(zhǎng)生存期，三為減輕痛苦。 2下列情況可行肝切除（手術(shù)適應(yīng)證） （ 1）患者的一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變； （ 2）肝功能正常、或僅有輕度損害（ Child-Pugh A 級(jí)）；或肝功能分級(jí)屬 B 級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到 A 級(jí)；或肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）基本在正常范 圍以內(nèi)； （ 3）無明確肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤； （ 4）單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織 30%，或受腫瘤破壞的肝組織 30%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的 50%以上； （ 5）多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié) 3 個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)； 對(duì)符合適應(yīng)癥患者可行手術(shù)治療，對(duì)于部位特殊或手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大的肝切除術(shù)（如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤）建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。 14 3下列情況不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療（手術(shù)禁忌證） （ 1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者； （ 2）肝硬化嚴(yán)重， Child-Pugh C 級(jí)； （ 3）存在肝外轉(zhuǎn)移。 （三）肝癌的非手術(shù)治療。 盡管手術(shù)是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約 20%的患者適合手術(shù)，大部分患者在診斷時(shí)已屬于中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此采用非手術(shù)治療方法能使相當(dāng)一部分病人生活質(zhì)量改善，生存期延長(zhǎng)。 1肝癌的介入治療 原發(fā)性肝癌經(jīng)動(dòng)脈 介入治療 （ TAIT） （ 1）原則 必須在具有數(shù)字減影血管造影機(jī)的醫(yī)院進(jìn)行。 必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。 必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。 （ 2）適用人群 手術(shù)不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者 。 能 手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡 、 嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿進(jìn)行手術(shù)的患者。對(duì)于上述患者，介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。對(duì)于可切除肝癌，優(yōu)先選15 擇外科切除或介入治療的影響因素包括： AFP 水平；腫瘤病灶是否包膜 完整 、 邊界清楚；門靜脈有無癌栓。 可手術(shù)切除患者術(shù)后預(yù)防性治療。 （ 3）禁忌證 肝功能嚴(yán)重障礙，屬 Child-Pugh C 級(jí) ； 凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正 ； 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少 者 （若肝功基本正常 可采用 超選擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞 ）； 感染，如肝膿腫 ； 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長(zhǎng)患者生存期 ； 全身情況衰竭者 ； 癌腫占全肝 70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?。 （ 4）介入治療操作規(guī)范 導(dǎo)管 應(yīng) 置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影 ， 造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期 。 仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給 予 灌注化療 。 肝動(dòng)脈栓塞需選擇合適的栓塞劑 ， 一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑。碘 油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握。栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。 （ 5） 隨訪和治療間隔 16 隨訪期通常為介入治療后 35 天 至 3 個(gè)月，原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù) 3 周以上 ，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行 TAIT。療效判定采用國際通用實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 （ 6）經(jīng)動(dòng)脈 介入治療 （ TAIT） 為主的 “ 個(gè)體化 ” 方案 肝腫瘤縮小后 部分可 期 切除 。 肝 癌 切除術(shù)后 40 天左右做預(yù)防性灌注化療栓塞 。 門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓 若無癥狀可 僅采用 TACE， 若發(fā)生阻塞癥狀 可采用放置支架和放射治 療。 TACE 為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、TACE 聯(lián)合 消融 等方面。 2肝癌的消融治療 消融治療主要包括射頻消融、微波消融及無水酒精注射。消融的途徑可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和 CT?？筛鶕?jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當(dāng)?shù)南诜绞健?適應(yīng)癥：腫瘤體積 5cm，腫瘤數(shù)目少于 3 個(gè)；患者身體情況不能耐受手術(shù)或者是拒絕手術(shù)者；患者腫瘤無法手術(shù)切除需要姑息性治療者，如大肝癌或者是中央型肝癌無法手術(shù)切除；嚴(yán)重肝硬化無法耐受手術(shù)的小肝癌患者。 禁忌證： (1)位 于肝臟臟面，其中 1/3 以上外裸的腫瘤； (2)肝功能 Child-Pugh C 級(jí)， TNM 期 (3)腫瘤過大，需消融范圍達(dá) 1/3 肝臟體積者； (4)近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血； (5)彌漫性肝癌，合并門脈主干二級(jí)分支或肝靜脈癌栓； (6)主要臟器嚴(yán)重的功17 能衰竭； (7)活動(dòng)性感染； (8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液??； (9)頑固性大量腹水； (10)意識(shí)障礙或惡液質(zhì)； (11)梗阻性黃疸 3肝癌的放射治療（如無放療條件請(qǐng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院） 放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一。 20 世紀(jì) 90 年代中期之后， 三維適形放療（ 3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（ intensity modulated radiation therapy, IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會(huì)。對(duì)于符合適應(yīng)癥病人建議轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。 適應(yīng)癥： (1)不適合手術(shù)或不愿接受手術(shù)的局限性肝癌； (2)手術(shù)后腫瘤殘留； (3)肝細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； (4)肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移尤其是骨轉(zhuǎn)移的姑息治療。 在治療技術(shù)上推薦采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療技 術(shù)。 4肝癌的系統(tǒng)全身治療 肝細(xì)胞肝癌的內(nèi)科藥物治療較為棘手的原因在于同一器官兩種并存的疾病：癌癥和肝臟疾患。多數(shù)情況下，肝細(xì)胞肝癌確診時(shí)已伴有不同程度的肝功能不全，對(duì)于嚴(yán)重肝功能不全（ Child pugh