?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目申報(bào)表(預(yù)防保健科).doc

附件2編號(hào)： 序號(hào)：國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平?設(shè) 項(xiàng) 目 申 報(bào) 表申報(bào)項(xiàng)目名稱： 申報(bào)項(xiàng)目類別：預(yù)防保健科 申報(bào)單位名稱： （蓋章）申報(bào)單位類別：政府舉辦 非政府舉辦 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 單位負(fù)責(zé)人： 單位通訊地址： 單位郵政編碼： 電 話： 單位傳真： 電子郵件： 國(guó) 家 中 醫(yī) 藥 管 理 局2011年9月一、醫(yī)院綜合情況醫(yī)院等級(jí)人員總數(shù)人副高以上人員數(shù)人醫(yī)療設(shè)備總值萬(wàn)元年門診人次人次平均門診費(fèi)用/人次元床位總數(shù)張年出院人數(shù)人病床使用率平均住院日日病床周轉(zhuǎn)次數(shù)次/年/床平均住院費(fèi)用/人次元門診中醫(yī)/民族醫(yī)治療率病房中醫(yī)/民族醫(yī)治療率年業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元，其中醫(yī)療收入占 ，藥品收入占 年藥品收入萬(wàn)元，其中中草藥/民族藥飲片占 、中成藥/民族成藥占 、西藥占 二、申報(bào)項(xiàng)目所在科室綜合情況國(guó)家中醫(yī)藥管理局治未病試點(diǎn)單位是 否 定點(diǎn)時(shí)間年 月驗(yàn)收時(shí)間年 月省級(jí)治未病試點(diǎn)單位是 否 定點(diǎn)時(shí)間年 月驗(yàn)收時(shí)間年 月地級(jí)治未病試點(diǎn)單位是 否 定點(diǎn)時(shí)間年 月驗(yàn)收時(shí)間年 月年門診人次人次平均門診費(fèi)用/人次元是否為一級(jí)臨床科室年服務(wù)人數(shù)人次科室業(yè)務(wù)用房面積平方米健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域平方米健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域平方米健康咨詢及指導(dǎo)區(qū)域平方米健康干預(yù)區(qū)域平方米輔助區(qū)域平方米設(shè)備總值元設(shè)備總數(shù)件門診中醫(yī)/民族醫(yī)治療率年業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元，其中健康評(píng)估收入占 、健康干預(yù)收入占 年健康干預(yù)收入萬(wàn)元，其中中草藥/民族藥飲片或中成藥占 、中醫(yī)非藥物療法占 健康評(píng)估人數(shù)/年人次健康干預(yù)人數(shù)/年人次建立健康管理電子檔案人數(shù)/年人次區(qū)域外病人數(shù)比例建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入情況來(lái) 源數(shù) 量用 途萬(wàn)元專科專用設(shè)備儀器設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家購(gòu)買日期金額（萬(wàn)元）運(yùn)行狀況中醫(yī)診療設(shè)備儀器設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家購(gòu)買日期金額（萬(wàn)元）使用情況三、申報(bào)項(xiàng)目中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)3類主要優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)名稱健康管理人數(shù)門診人次1、人人次2、人人次3、人人次3類優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)中醫(yī)干預(yù)方案請(qǐng)寫(xiě)出3類優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)的中醫(yī)干預(yù)方案，作為申報(bào)表的附件1優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)中醫(yī)服務(wù)效果分析請(qǐng)寫(xiě)出3類優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)的中醫(yī)干預(yù)效果評(píng)價(jià)、方案作為申報(bào)表的附件2開(kāi)展的主要中醫(yī)藥/民族醫(yī)藥特色療法種（注：指非藥物療法。簡(jiǎn)要說(shuō)明各特色療法的名稱、主要適應(yīng)癥及效果等，作為申報(bào)表的附件3）?？浦胁菟?民族藥醫(yī)院制劑（或膏方制劑）種（注：請(qǐng)列出目前正在使用的制劑品種名稱、主要功效等，作為申報(bào)表的附件4）學(xué)術(shù)創(chuàng)新請(qǐng)寫(xiě)出建設(shè)周期內(nèi)?？茋@各類優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)在中醫(yī)藥理論、評(píng)估技術(shù)、藥物、設(shè)備及干預(yù)等方面的創(chuàng)新作為申報(bào)表的附件5四、申報(bào)項(xiàng)目科研、教學(xué)培訓(xùn)情況科研課題情況課題級(jí)別數(shù) 量國(guó)家級(jí)省部級(jí)地市級(jí)注：請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出課題名稱、課題來(lái)源、起止年限、承擔(dān)單位、完成情況等，作為申報(bào)表的附件6科研成果情況成果級(jí)別數(shù) 量國(guó)家級(jí)省部級(jí)地市級(jí)注：請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出獲獎(jiǎng)成果名稱、授予單位與時(shí)間、獎(jiǎng)勵(lì)名稱、等級(jí)及第幾完成單位，作為申報(bào)表的附件7學(xué)術(shù)論文情況發(fā)表期刊種類數(shù) 量國(guó)際自然科學(xué)類核心期刊國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)類核心期刊注：請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出論文名稱、刊登期刊名稱、刊登時(shí)間、第幾作者等，作為申報(bào)表的附件8教學(xué)與培訓(xùn)1、接收進(jìn)修人員情況2、舉辦專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)班情況3、培養(yǎng)研究生情況4、崗位培訓(xùn)情況五、申報(bào)項(xiàng)目所在科室人員情況人員總數(shù)平均年齡正高副高中級(jí)初級(jí)院士博導(dǎo)碩導(dǎo)博士碩士學(xué)士醫(yī) 生總?cè)藬?shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例民族醫(yī)執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例其他執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別年齡學(xué)歷、學(xué)位碩、博導(dǎo)師職稱 專業(yè)類別在相關(guān)專業(yè)社會(huì)團(tuán)體任職情況在相關(guān)專業(yè)期刊編委會(huì)任職情況注：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人年齡不超過(guò)57歲。?？茙ь^人姓名性別年齡學(xué)歷、學(xué)位碩、博導(dǎo)師職稱專業(yè)類別在相關(guān)專業(yè)委員會(huì)任職情況在相關(guān)專業(yè)期刊編委會(huì)任職情況學(xué)術(shù)繼承人姓 名性 別年 齡學(xué)歷、學(xué)位職 稱碩、博導(dǎo)師姓 名性 別年 齡學(xué)歷、學(xué)位職 稱碩、博導(dǎo)師主要技術(shù)骨干姓 名性 別年 齡學(xué) 歷、學(xué) 位職 稱專業(yè)類別其他主要人員姓 名性 別年 齡學(xué) 歷、學(xué) 位職 稱專業(yè)類別六、申報(bào)項(xiàng)目建設(shè)計(jì)劃時(shí) 間建 設(shè) 內(nèi) 容具 體 指 標(biāo)七、初審意見(jiàn)省級(jí)中醫(yī)藥管理部門或國(guó)家中醫(yī)藥管理局直屬（管）醫(yī)院上級(jí)主管單位意見(jiàn)（注：1說(shuō)明所填寫(xiě)內(nèi)容的可靠性。 2對(duì)申報(bào)項(xiàng)目的特點(diǎn)、創(chuàng)新性、先進(jìn)性及建設(shè)計(jì)劃的可行性等進(jìn)行審核，并提出具體的意見(jiàn)。 3對(duì)申報(bào)項(xiàng)目所在科室近兩年內(nèi)是否發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故、是否發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題以及自2010年4月以來(lái)科室及其工作人員是否存在商業(yè)賄賂行為予以明示。） 負(fù)責(zé)人簽名： 部門（單位）印章年 月 日附件：1制訂的健康狀態(tài)中醫(yī)干預(yù)方案2優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)中醫(yī)干預(yù)效果評(píng)價(jià) 3開(kāi)展的主要特色療法4?？浦胁菟?民族藥醫(yī)院制劑（或膏方制劑）5學(xué)術(shù)創(chuàng)新 6科研課題情況 7科研成果情況 8學(xué)術(shù)論文情況備注說(shuō)明附：國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目申報(bào)表填表說(shuō)明 總體要求 1本著實(shí)事求是的原則，按照表中要求及本填寫(xiě)說(shuō)明，認(rèn)真、仔細(xì)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，表述準(zhǔn)確，簡(jiǎn)明扼要。 2申報(bào)單位名稱、申報(bào)單位的人員姓名，除本表規(guī)定欄目及附件中允許填寫(xiě)和出現(xiàn)外，其他欄目中不允許填寫(xiě)和出現(xiàn)，如必須使用，請(qǐng)用“”代替，然后以備注形式另頁(yè)說(shuō)明附在本表附件的后面。 舉例：在填寫(xiě)“三、申報(bào)項(xiàng)目中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)”中有關(guān)臨床研究涉及“趙杏林治療高血壓病的臨床療效觀察”，在表中應(yīng)填寫(xiě)“治療高血壓病的臨床療效觀察”注，然后在本表附件后面?zhèn)渥⒄f(shuō)明，注：“趙杏林治療高血壓病的臨床療效觀察”。 3填寫(xiě)內(nèi)容需打印。 封面部分1編號(hào)由國(guó)家中醫(yī)藥管理局填寫(xiě)；序號(hào)由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門或國(guó)家中醫(yī)藥管理局直屬（管）醫(yī)院的上級(jí)主管單位按初審后排序填寫(xiě)。2申報(bào)項(xiàng)目名稱按照通知要求填寫(xiě)項(xiàng)目具體名稱。3申報(bào)項(xiàng)目類別、申報(bào)單位類別請(qǐng)選擇在相應(yīng)的類別后打“”。4申報(bào)單位名稱在紙質(zhì)文本上必須按要求加蓋申報(bào)單位公章。5項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)填寫(xiě)申報(bào)項(xiàng)目所在科室的主要負(fù)責(zé)人。6單位負(fù)責(zé)人應(yīng)填寫(xiě)申報(bào)單位的主要負(fù)責(zé)人。 一、醫(yī)院綜合情況 1醫(yī)院等級(jí)填寫(xiě)通過(guò)醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審所確定的等級(jí)，如三級(jí)甲等、二級(jí)甲等，等等；如未進(jìn)行分級(jí)管理評(píng)審的，填寫(xiě)未評(píng)審。2人員總數(shù)、副高以上人員數(shù)、床位總數(shù)、醫(yī)療設(shè)備總值填寫(xiě)2010年底的數(shù)據(jù)。3其余各項(xiàng)數(shù)據(jù)填寫(xiě)20082010年三年的平均數(shù)。二、申報(bào)項(xiàng)目所在科室綜合情況1國(guó)家中醫(yī)藥管理局治未病試點(diǎn)單位根據(jù)申報(bào)項(xiàng)目情況在“是、否”的相應(yīng)欄內(nèi)“”，如“是”則在后面填寫(xiě)定點(diǎn)時(shí)間和/或驗(yàn)收時(shí)間。2省級(jí)治未病試點(diǎn)單位根據(jù)申報(bào)項(xiàng)目情況在“是、否”的相應(yīng)欄內(nèi)“”，如“是”則在后面填寫(xiě)定點(diǎn)時(shí)間和/或驗(yàn)收時(shí)間。3地級(jí)治未病試點(diǎn)單位根據(jù)申報(bào)項(xiàng)目情況在“是、否”的相應(yīng)欄內(nèi)“”，如“是”則在后面填寫(xiě)定點(diǎn)時(shí)間和/或驗(yàn)收時(shí)間。 4其余各項(xiàng)數(shù)據(jù)填寫(xiě)20082010年三年的平均數(shù)（若科室成立時(shí)間小于3年，寫(xiě)近2年或1年的平均數(shù)據(jù)）。 5健康管理人數(shù)/年包括建立健康評(píng)估信息及接受健康調(diào)養(yǎng)服務(wù)的人數(shù)。 6區(qū)域外病人數(shù)比例“區(qū)域”的確定原則為：機(jī)構(gòu)位于直轄市的，其“區(qū)域”為機(jī)構(gòu)所在直轄市行政區(qū)劃范圍；機(jī)構(gòu)位于直轄市以外地區(qū)的，其“區(qū)域”為機(jī)構(gòu)所在設(shè)區(qū)的市級(jí)行政區(qū)劃范圍。 7建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入情況填寫(xiě)20082010年三年的情況，“來(lái)源”應(yīng)包括各級(jí)主管部門撥款、各級(jí)政府支持、醫(yī)院自身積累、企業(yè)及其他單位和個(gè)人的資助等，“用途”作總體說(shuō)明。 三、申報(bào)項(xiàng)目中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)13類優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)填寫(xiě)?？品?wù)的優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)。2中醫(yī)干預(yù)方案填寫(xiě)3類優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)中醫(yī)干預(yù)方案。要體現(xiàn)中醫(yī)思維且規(guī)范、可行。干預(yù)方案中納入中醫(yī)評(píng)估方法、特色療法、中醫(yī)診療設(shè)備、適宜技術(shù)、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果等內(nèi)容作為附件1。33類優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)的中醫(yī)干預(yù)效果分析對(duì)3類優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)的中醫(yī)干預(yù)效果及服務(wù)滿意度等進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，作為附件2。4開(kāi)展的中醫(yī)藥/民族醫(yī)藥主要特色療法填寫(xiě)種類數(shù)，并簡(jiǎn)要說(shuō)明各療法的名稱、主要適應(yīng)癥及效果等作為附件3。 5專科中草藥/民族藥醫(yī)院制劑填寫(xiě)品種數(shù)，并列出制劑品種名稱、主要功效等，作為附件4。6學(xué)術(shù)創(chuàng)新填寫(xiě)建設(shè)周期內(nèi)?？茋@優(yōu)勢(shì)的健康狀態(tài)在中醫(yī)藥理論、評(píng)估技術(shù)、藥物、設(shè)備及干預(yù)方案等方面的創(chuàng)新情況作為附件5。 四、申報(bào)項(xiàng)目科研、教學(xué)培訓(xùn)情況 （一）科研課題情況 1填寫(xiě)20082010年三年期間作為牽頭或主要完成單位所承擔(dān)的地市級(jí)以上課題。 2請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出課題名稱、課題來(lái)源、起止年限、承擔(dān)單位、完成情況等，其中“課題來(lái)源”，需具體填寫(xiě)，作為附件6。 （二）科研成果情況 1填寫(xiě)20082010年三年期間作為牽頭或主要完成單位所取得的地市級(jí)以上成果。 2請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出成果名稱、授予單位與時(shí)間、獎(jiǎng)勵(lì)名稱、等級(jí)及第幾完成單位等，其中“獎(jiǎng)勵(lì)名稱、等級(jí)”，需具體填寫(xiě)，如國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)等，作為附件7。 （三）學(xué)術(shù)論文情況 1填寫(xiě)20082010年三年期間本專科的人員作為主要作者（包括通訊作者、第一、第二、第三位作者）在國(guó)際自然科學(xué)類核心期刊和在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)類核心期刊所發(fā)表的論文。2請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出論文名稱、發(fā)表期刊名稱、刊登時(shí)間、第幾作者等情況，分別在國(guó)際自然科學(xué)類核心期刊發(fā)表的和在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)類核心期刊所發(fā)表的兩類，按發(fā)表時(shí)間排列，作為附件8。（四）教學(xué)與培訓(xùn) 1填寫(xiě)20082010年期間本?？频那闆r。 2接收進(jìn)修人員情況填寫(xiě)接收進(jìn)修人員的總數(shù)、區(qū)域分布（區(qū)分本省/區(qū)/市與外省/區(qū)/市）及職稱分布情況、平均每人次進(jìn)修時(shí)間等。 3舉辦專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)班情況填寫(xiě)各專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)班的名稱、課時(shí)數(shù)、學(xué)員人數(shù)及區(qū)域分布（區(qū)分本省/區(qū)/市與外省/區(qū)/市）、職稱分布情況等；若為國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，請(qǐng)注明。 4培養(yǎng)研究生情況填寫(xiě)畢業(yè)和招收研究生人數(shù)、各學(xué)歷層次人數(shù)、專業(yè)和研究方向等。 5崗位培訓(xùn)情況應(yīng)包括接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人數(shù)，除住院醫(yī)師以外的其他醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員接受崗位培訓(xùn)（包括參加院內(nèi)外的專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)、進(jìn)修等）的人數(shù)，赴院外進(jìn)修的人次、進(jìn)修人員的人均進(jìn)修時(shí)間、進(jìn)修專業(yè)等。 五、申報(bào)項(xiàng)目所在科室人員情況 1人員總數(shù)填寫(xiě)申報(bào)項(xiàng)目所在科室的全部工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他工作人員。 2平均年齡學(xué)士各欄填寫(xiě)申報(bào)項(xiàng)目所在科室全部工作人員的情況。其中掌握外語(yǔ)人數(shù)填寫(xiě)能熟練聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)的人數(shù)。 3?？茙ь^人必須是在申報(bào)項(xiàng)目單位執(zhí)業(yè)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可以與項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為同一人。 4在相關(guān)專業(yè)社會(huì)團(tuán)體任職情況填寫(xiě)地市級(jí)以上與中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)專業(yè)有關(guān)的社會(huì)團(tuán)體中的任職情況。 5在相關(guān)專業(yè)期刊編委會(huì)任職情況填寫(xiě)地市級(jí)以上機(jī)構(gòu)舉辦的、與中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)專業(yè)相關(guān)的正式期刊編委會(huì)中的任職情況。 6專業(yè)類別分別填寫(xiě)中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)、其他。 六、申報(bào)項(xiàng)目建設(shè)計(jì)劃 1建設(shè)內(nèi)容填寫(xiě)建設(shè)工作的具體內(nèi)容，如研究制定中醫(yī)干預(yù)方案、中醫(yī)特色療法、中醫(yī)干預(yù)難點(diǎn)和解決措施、人員培訓(xùn)、學(xué)術(shù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、適宜技術(shù)推廣、信息收集整理、完善科室基礎(chǔ)管理、擴(kuò)大科室規(guī)模、改善基本設(shè)施條件等等。 2、具體指標(biāo)根據(jù)建設(shè)工作的具體內(nèi)容，填寫(xiě)各方面的建設(shè)工作指標(biāo)，如具體健康狀態(tài)中醫(yī)干預(yù)方案的梳理、優(yōu)化等；人員培訓(xùn)方面，明確每年派出的進(jìn)修人員數(shù)