貧困戶登記表入戶摸底調(diào)查表.doc

_脫貧攻堅減貧人口入戶登記表（2016年） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 行政村 村民小組1、戶主姓名：2、聯(lián)系電話：3、戶主身份證號碼：4、貧困戶屬性（單選）： 五保戶 一般貧困戶 低保戶 低保貧困戶5、貧困類型：兩因戶 兩缺戶 兩無戶 兩有戶6、建檔立卡人數(shù)： （人）一、 家庭基本情況7、家庭成員情況序號姓名性別公民身份號碼（18位數(shù)）與戶主關(guān)系民族文化程度是否在校學(xué)生健康狀況勞動 能力務(wù)工狀況低保人口是否黨員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險1（戶主）23456789二、 基本生活生產(chǎn)現(xiàn)狀8、住房情況9、生活條件住房面積（平方米）飲水情況:自來水 深井水 淺井水 江湖河海水 塘水 其他房屋結(jié)構(gòu) 鋼筋混泥土磚混材料磚瓦磚木，磚石窯洞竹草土坯，土窯洞是否通電是 否建房年份離最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)集市距離（公里） 10、生產(chǎn)條件11、擁有耐用消費品情況 （多選）耕地面積（畝）田洗衣機 電冰箱/冰柜彩色電視機 空調(diào) 熱水器計算機 自行車 助力車 摩托車 三輪或四輪農(nóng)用車 家用汽車 農(nóng)機具 固定電話 手機土果園面積（畝）牧草地面積（畝）水產(chǎn)面積（畝）商品用經(jīng)濟作物面積（畝）生產(chǎn)用房面積（平方米）三、 致貧原因分析12、主要致貧原因（單選）因災(zāi) 因病 因殘 因?qū)W 缺技術(shù) 缺勞力 缺發(fā)展資金 缺土地 缺水 交通條件落后 自身發(fā)展動力不足 其它（ ） 13、其他致貧原因（選一至兩項）因災(zāi) 因病 因殘 因?qū)W 缺技術(shù) 缺勞力 缺發(fā)展資金 缺土地 缺水 交通條件落后 自身發(fā)展動力不足 其它（ ） 四、 幫扶規(guī)劃分類 14、幫扶責(zé)任人信息 15、脫貧路徑 ：（ ）姓名單位16、幫扶分類發(fā)展生產(chǎn)和就業(yè)易地搬遷生態(tài)補償發(fā)展教育保障兜底醫(yī)療救助發(fā)展生產(chǎn)發(fā)展就業(yè)職務(wù)電話五、 收入情況調(diào)查17、收支情況第一季度第二季度第三季度第四季度備注：第四季度收支情況以年末入戶調(diào)查表為準(zhǔn)當(dāng)季數(shù)累計數(shù)當(dāng)季數(shù)累計數(shù)當(dāng)季數(shù)累計數(shù)當(dāng)季數(shù)累計數(shù)17.1家庭總收入（元） 經(jīng)營性收入（元） 工資性收入（元） 財產(chǎn)性收入（元） 轉(zhuǎn)移性收入（元）17.2生產(chǎn)經(jīng)營費用總支出（元）17.3家庭純收入（元） 17.4家庭年人均純收入（元） 六、幫扶措施18、幫扶時間19、項目類型20、項目內(nèi)容21、