產科DIC 16例的麻醉處理體會.doc

產科DIC 16例的麻醉處理體會【關鍵詞】 產科DIC 麻醉處理產科DIC是由多種疾病引起，以嚴重的止血功能紊亂為主要特征的病理過程。發(fā)病急，病情兇險，是導致產婦死亡的主要原因之一，若早期能及時診斷，麻醉早期積極處理，可顯著降低患者的死亡率。我院年剖宮產大約23002500例，現(xiàn)將自2002年以來對其中16例剖宮產合并DIC的麻醉處理經過分析如下。1 臨床資料患者年齡2245歲，初產婦13例，經產婦3例。妊娠周數(shù)3441周，其中3435周6例，36加周6例，41周4例。病因：羊水栓塞4例，重度妊高征并死胎4例，前置胎盤失血性休克3例，產后大出血 3例，胎盤早剝1例，妊娠合并重癥肝炎1例。16例患者均行急診剖宮產術，有7例從鎮(zhèn)級醫(yī)院直接送入手術室立即終止妊娠搶救。術前所有患者無心肺合并癥。病情變化極快，實驗室檢查見表1。表1 麻醉前、麻醉中實驗室檢查比較2 麻醉處理方法與轉歸2.1 患者人手術室后，監(jiān)測生命指標及麻醉Bp、HR、ECG及SpO2，立即開放兩條靜脈通路(其中一條為頸內靜脈)抗休克治療。予緩慢推注芬太尼0.51μg/kg、小量丙泊酚1mg/kg、順式阿曲庫胺0.15mg/kg誘導下氣管插管。阿曲庫胺起效快，持續(xù)時間短，很少通過胎盤屏障，是產科使用的理想肌松藥1，且有不依賴肝腎功能降解的特性，順式阿曲庫胺比之有更短效等優(yōu)勢，尤適用于休克的危重患者。以瑞芬太尼、異氟醚及丙泊酚靜吸復合維持麻醉。2.2 術中處置(1)術中4例羊水栓塞患者在出現(xiàn)皮膚出現(xiàn)淤點、淤斑;靜脈取血血液黏滯;注射針眼和手術切口持續(xù)性出血不止，出血不見凝血塊;血壓下降，血尿;化驗室檢查血小板下降150×109/L以下，凝血因子、纖維蛋白原迅速下降時馬上應用小劑量肝素0.5mg/kg加入5%葡萄糖100ml中靜滴，30min滴完。同時監(jiān)測凝血時間，保持凝血時間在2030s內。并根據(jù)用藥前后的表現(xiàn)，必要時46h重復使用,24h用量為200mg以內。肝素可防止血小板和各種凝血因子的繼續(xù)消耗，使血小板和凝血因子含量恢復正常，改善循環(huán)功能。長期以來肝素在產科DIC中的應用有爭議，早期使用肝素是搶救DIC成功的關鍵之一得到肯定2。(2) 16例患者及時成分輸血、補充凝血因子：DIC時由于消耗了大量的凝血因子，故需要補充。最好輸新鮮血和新鮮冰凍血漿(除補充血容量還能補充DIC所消耗的多種凝血因子)。當血小板計數(shù)20×109/L時，可出現(xiàn)威脅生命的嚴重出血，應緊急給予輸注，每24 h可輸12U單采血小板。當纖維蛋白原80×109/L，凝血酶原時間1.5 g/L。若未達到上述標準，應繼續(xù)補充凝血因子和血小板。(3) 甲強龍4080mg靜注：特別在羊水栓塞、HELLP綜合征的治療中能起到抗過敏、增加血小板、改善肝功能等作用。(4)大量輸入晶膠體液的同時監(jiān)測中心靜脈壓、尿量。必要時給予速尿20mg，防止急性心腎衰竭。(5)心血管活性藥的應用。常用多巴胺：劑量38μg(kg.min)。必要時用去甲腎上腺素用量：開始12μg/min靜注，常用劑量0.050.3μg/kg/min。根據(jù)血壓、外周阻力和心率調節(jié)劑量。(6)5%碳酸氫鈉2ml/kg 糾正酸中毒;每1000ml血給予葡萄糖酸鈣lg以防止枸櫞酸中毒。術中及時查動脈血氣分析,并以其結果調整酸堿平衡。(7)復查血/尿常規(guī)、肝腎功能、凝血五項，根據(jù)結果調整輸液速度和藥物種類。2.3 轉歸術畢9例患者生命指標平穩(wěn)，神志清醒，肌力恢復，拔管，送回病房繼續(xù)監(jiān)護治療。另7例在靜脈維持泵注多巴胺等送ICU處理，3例死亡，其中合并重癥肝炎患者死于多器官功能衰竭。死亡率18.75%。3 討論產婦妊娠后期纖維蛋白原及其他凝血因子增多，血液呈高凝狀態(tài)和纖容低下狀態(tài)，有誘發(fā)DIC傾向3，而羊水栓塞、胎盤早剝、死胎、先兆子癇和子癇等是其主要誘因4。產科DIC在數(shù)小時內發(fā)病，病情迅速惡化，屬DIC急性型，其主要臨床表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙和貧血。特點為高凝期無明顯表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀即迅速進入消耗性低凝期及纖溶亢進期。此類病例一經確診，除對癥治療外，應盡快實行手術，解除病因。休克可引起DIC，并可使DIC進一步加重，故患者進人手術室后，應立即開放多條靜脈通路，補充有效循環(huán)血容量，并根據(jù)血壓，尤其是中心靜脈壓和尿量指導輸液速度。在補充晶體同時，還要合理補充膠體和血制品，既增加了有效循環(huán)血容量，又提高了血液的攜氧能力，改善微循環(huán)的同時，保證了心腦腎等重要臟器的氧供，但同時也要防止急性心腎衰竭的發(fā)生，適時使用利尿劑減輕心臟前負荷，緩解體循環(huán)和肺循環(huán)充血癥狀，糾正水鈉潴留，增加腎血流動力學流量和腎小球濾過率。麻醉誘導應采用對循環(huán)影響輕的藥物，小劑量注入，氣管插管時要輕柔，避免喉頭氣管黏膜下出血或血腫。DIC患者因為凝血和纖溶間的動態(tài)平衡被破壞，消耗了大量凝血因子，造成廣泛出血、滲血，早期合理應用肝素，對癥治療時并積極補充各種凝血因子，重建凝血和纖溶間的動態(tài)平衡。及時輸入新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原及凝血酶原復合物是搶救成功的關鍵因素。搶救中還應注意水/電解質和酸堿平衡的調節(jié)，使用碳酸氫鈉首次劑量糾正代謝性酸中毒，并降低血鉀濃度，同時由于輸入大量血制品，其中枸櫞酸鹽與體內鈣離子相結合，導致血鈣下降，影響心肌收縮力，故應及時補鈣。4 結論產科急性DIC發(fā)病急驟，病勢兇險，死亡率高，只有做到早診斷，麻醉早期及時處理，可顯著降低術后死亡率?！緟⒖嘉墨I】 1 陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學,第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1311-1318.2 張振均.凝血功能障礙致產后出血的防治.實用婦產科雜志，1993，9(4