羅伊模式個(gè)案護(hù)理

前言隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，新的護(hù)理理論體系日趨完善，許多新的臨床護(hù)理理論體系被引用。羅伊適應(yīng)模式以系統(tǒng)論的方式將人描述為一個(gè)包含生理、心理、社會(huì)性的適應(yīng)系統(tǒng)。它提供了一個(gè)獨(dú)特的概念框架引導(dǎo)護(hù)士在臨來護(hù)理工作中進(jìn)行健康評(píng)估、問題確定、目標(biāo)建立、計(jì)劃、干預(yù)及評(píng)價(jià)。ICU的患者病情嚴(yán)重且普遍存在焦慮情緒，在ICU應(yīng)用RAM可以引導(dǎo)護(hù)士有效地確定患者存在的問題并給予全面的護(hù)理[1]，并給予有針對(duì)性的護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療并發(fā)癥，促使病人盡快康復(fù)，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本，從而不斷提高服務(wù)滿意度[2]。下面我將應(yīng)用羅伊的適應(yīng)模式對(duì)病例進(jìn)行評(píng)估、分析和研究。在此研究中，將對(duì)患者診治經(jīng)過、疾病的生理病理、鑒別診斷及適應(yīng)模式的基本概念進(jìn)行解釋。評(píng)估患者受到的刺激及患者行為，并應(yīng)用護(hù)理程序的方法書寫護(hù)理計(jì)劃（包括目標(biāo)、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)），同時(shí)，對(duì)患者的問題及反應(yīng)進(jìn)行回顧分析。在最后，將對(duì)選擇的護(hù)理模式的積極面及消極面進(jìn)行討論。二、病例摘要患者：余某，男，57歲，已婚，職業(yè)無，現(xiàn)住湖北省黃岡鎮(zhèn)。主因“急性呼吸功能衰竭”于2020/10/2320:52分收入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科?，F(xiàn)病史：患者7天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，最高體溫：40.5℃，無胸痛、胸悶、氣短、無腹痛腹瀉、無尿頻尿急尿痛；2020-10-16于浠水縣人民醫(yī)院門診就診，門診以抗感染、抗病毒治療三天（頭孢+奧司他韋）效果不佳，2020-10-20日晚受涼后出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱等癥狀，隨后至黃岡市中心醫(yī)院就診，住院期間給予高流量給氧、抗生素治療（具體不詳），患者胸悶、氣短癥狀進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步治療，我院急診以“急性呼吸衰竭”收入院。

既往史：否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷、輸血史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。

個(gè)人史：生于湖北省黃岡市，無疫區(qū)，疫情，疫水居住史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射物、毒物接觸史，有吸煙史，平均20支/天，時(shí)間25年，未戒煙，有飲酒史，平均100ml/天，時(shí)間30年，未戒酒。家族史：父已故，死因不詳，母健在，均健，家族中無傳染病及遺傳病史。入院查體：體格檢查：患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑：2mm,雙側(cè)對(duì)光反射靈敏。無創(chuàng)高流量呼吸機(jī)輔助呼吸。心電監(jiān)護(hù)示：心率165次/分，呼吸30次/分，BP135/68mmHg,SPO2:80%，全身皮膚散在出血點(diǎn)，鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺聽診呼吸音低，可聞及濕羅音，未聞及干啰音，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，無腹肌緊張，肝脾肋下未及，四肢脊柱無畸形，肌力5級(jí)，生理反射存在，病理征陰性。入院診斷：1、急性呼吸衰竭2、重癥肺炎3、多器官功能不全（心、肝、肺、腎）4、血小板減少5、其他待排治療及護(hù)理經(jīng)過10月23日晚上20:52分急診以“急性呼吸衰竭”收入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，入科神志清楚，急性病容，呼吸窘迫，經(jīng)鼻高流量支持呼吸，因患者全身感染嚴(yán)重，血白細(xì)胞及降鈣素原明顯升高，使用頭孢類抗生素效果欠佳，經(jīng)過院內(nèi)兩位高級(jí)職稱醫(yī)師同意，使用碳青霉烯類抗生素比阿培南加強(qiáng)抗感染治療。10月24日00:38分檢驗(yàn)科電話通知：患者血小板17×10^9/L↓↓↓，為防止出血擬給予患者輸注2U血小板治療，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)34.0*10^9/L↓；12:00植入右側(cè)股靜脈置管，密切觀察有無出血傾向，17:40患者心率144次/分、血壓97/46mmHg，呼吸40次/分，血氧飽和度降85%，予以去甲腎上腺素10mg+生理鹽水45ml泵8ml/h維持血壓、快速補(bǔ)液、面罩給氧、經(jīng)鼻高流等對(duì)癥治療后無明顯改善，立即予以緊急氣管插管，予以呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式、FIO2100%），予以芬太尼0.3mg+生理鹽水44ml5ml/h鎮(zhèn)痛，力月西(咪達(dá)唑侖)30mg+生理鹽水44ml5ml/h鎮(zhèn)靜，患者目前BP：96/50mmHg,HR157bpm,SpO2:99%，繼續(xù)補(bǔ)液、升壓、抗感染等對(duì)癥治療。10月25日--10月28日患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO245%）；10.25患者發(fā)熱伴血小板減少，已送病原體NGS檢查，加用噴昔洛韋、丙球治療，繼續(xù)左克、天冊(cè)治療，患者氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣不能進(jìn)食，需維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，10.25值入鼻胃管，加糖鹽水鼻飼；10.28胸片提示：雙肺感染、合并肺水腫可能。血NGS檢出日本立克次體感染，予多西環(huán)素口服，加用限制性抗生素利奈唑胺抗感染治療。10月29日鎮(zhèn)靜藥減量后患者意識(shí)可，呼之能應(yīng)。9:10予以試脫機(jī)，并行經(jīng)氣管導(dǎo)管給氧，監(jiān)測(cè)末梢血氧飽和度可維持在98%以上。查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜H=7.52，PaCO2：41mmHg,PaO2：120mmHg,SaO2：98%。為患者拔除氣管導(dǎo)管，行鼻面罩給氧。10月30日--11月1日患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定，鼻導(dǎo)管吸氧，血常規(guī)、心功能、肝腎功能基本正常，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)早期活動(dòng)。11月2日病情基本平穩(wěn)后出院轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

感染指標(biāo)趨勢(shì)圖血常規(guī)指標(biāo)趨勢(shì)圖肝功能指標(biāo)趨勢(shì)圖腎功能指標(biāo)趨勢(shì)圖心功能指標(biāo)趨勢(shì)圖三、疾病相關(guān)知識(shí)介紹3.1呼吸衰竭病因及發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）[3]。按照動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蠵aO2＜60mmHg,PaCO2降低或正常和PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg分為低氧性呼吸衰竭和高碳酸性呼吸衰竭；按照發(fā)病急緩分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭；按照發(fā)病機(jī)制分為通氣性衰竭（泵衰竭）和換氣性衰竭（肺衰竭）。引起呼吸衰竭的常見病因有氣道阻塞性病變：如氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕等均可引起氣道阻塞；肺組織病變：各種累及肺泡和（或）肺間質(zhì)的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；心臟疾病：各種缺血性心臟疾病，嚴(yán)重心瓣膜疾病、心肌病、心包疾病、嚴(yán)重心律失常等；胸廓與胸膜病變：胸部外傷所致的連枷胸、嚴(yán)重的自發(fā)性或外傷性氣胸、嚴(yán)重脊柱畸形、大量胸腔肥厚與粘連、強(qiáng)直性脊柱炎等；神經(jīng)肌肉疾?。耗X血管疾病、顱腦外傷、腦炎、鎮(zhèn)靜催眠劑中毒、腫瘤、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒、破傷風(fēng)、嚴(yán)重的鉀代謝紊亂等。發(fā)病機(jī)制為：各種病因通過肺通氣不足、彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加、氧耗量增加五個(gè)主要機(jī)制，使肺通氣和（或）換氣過程發(fā)生障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭[4]。3.2臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀。急性呼吸衰竭可出現(xiàn)“三凹征”；慢性呼吸衰竭表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力并伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，并發(fā)CO2麻醉時(shí)出現(xiàn)淺慢呼吸或者潮式呼吸；中樞性疾病或者中樞神經(jīng)抑制性藥物所致的呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，如潮式呼吸、比奧呼吸。（2）發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)，但貧血者不明顯或不出現(xiàn)發(fā)紺，因嚴(yán)重休克引起末梢循環(huán)障礙的患者，即使動(dòng)脈血氧分壓正常，也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱作外周性發(fā)紺，而真正由于動(dòng)脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱作中央性發(fā)紺。（3）精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可導(dǎo)致精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀，如合并急性CO2潴留，可出現(xiàn)肺性腦病，肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、撲翼樣震顫、甚至呼吸驟停。（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：多數(shù)患者有心動(dòng)過速，嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒可導(dǎo)致心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下賤、心律失常、心搏驟停等。（5）其他：尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞管型，應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致上消化道出血等。3.3輔助檢查與診斷（1）動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ吆退釅A失衡的嚴(yán)重程度和指導(dǎo)治療。（2）肺功能檢測(cè)：盡管在某些重癥患者，肺功能檢測(cè)受到限制，但通過肺功能的檢測(cè)能判斷通氣障礙的性質(zhì)（阻塞性、限制性或混合性）及是否合并有換氣功能障礙，并對(duì)通氣和換氣功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。而呼吸肌功能測(cè)試能夠提示呼吸肌無力的原因和嚴(yán)重程度。（3）胸部影像學(xué)檢查：包括普通X線胸片、胸部CT、放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺血管造影等。有助于分析呼吸衰竭的病因。（4）纖維支氣管鏡檢查：對(duì)于明確大氣道情況和取得病理學(xué)證據(jù)具有重要意義。四、解釋羅伊適應(yīng)模式4.1Roy適應(yīng)模式的產(chǎn)生1964年美國(guó)護(hù)理理論家SisterCallistaRoy在攻讀護(hù)理碩士學(xué)位期間有感于住院兒童的強(qiáng)大的生命恢復(fù)能力和對(duì)自身身心變化的適應(yīng)潛能，提出了護(hù)理活動(dòng)的目標(biāo)在于增強(qiáng)患者對(duì)環(huán)境和治療方式的適應(yīng)性的觀點(diǎn)。在導(dǎo)師Johnson指導(dǎo)下，分析并首次運(yùn)用了貝塔朗菲的一般系統(tǒng)論、約翰森的行為系統(tǒng)模式、赫爾森的適應(yīng)理論、塞利的壓力理論以及馬斯洛的人類基本需要層次理論等觀點(diǎn)，構(gòu)建了Roy適應(yīng)模式[5]。于1966年得到加州大學(xué)護(hù)理碩士學(xué)位后，Roy在芒特圣瑪麗亞大學(xué)教授兒科和產(chǎn)科護(hù)理等課程,慢慢把個(gè)人和家庭都是適應(yīng)系統(tǒng)的觀點(diǎn)應(yīng)用到課程的講授過程中[6]。1970年，Roy將Roy適應(yīng)模式正式發(fā)表在NursingOutlook雜志上，該模式一經(jīng)發(fā)表便引起了護(hù)理工作者、教育學(xué)家和科研工作者的重視，并很快應(yīng)用于教學(xué)和臨床護(hù)理工作中[7]，從1997年開始，Roy和她的同事對(duì)Roy適應(yīng)模式進(jìn)行了深入研究，系統(tǒng)地?cái)U(kuò)充了適應(yīng)概念的內(nèi)涵，豐富了Roy適應(yīng)模式的內(nèi)容[8]。4.2Roy適應(yīng)模式的主要內(nèi)容Roy適應(yīng)模式從整體的觀點(diǎn)出發(fā)，著重探討了人作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)，面對(duì)環(huán)境中各種刺激的適應(yīng)層面與適應(yīng)過程。Roy認(rèn)為人是一個(gè)整體的適應(yīng)系統(tǒng)，處于與環(huán)境不斷進(jìn)行信息、物質(zhì)和能量交換的狀態(tài)。人與環(huán)境間的不斷互動(dòng)不僅可引起內(nèi)部變化，也可引起外部變化，而千變?nèi)f化的世界中，人們?yōu)楸３肿陨淼耐暾远粩嗟卣{(diào)整自己適應(yīng)環(huán)境。Roy最后將人界定為一個(gè)由刺激與適應(yīng)水平、適應(yīng)機(jī)制、適應(yīng)方式、適應(yīng)反應(yīng)等部分構(gòu)成的整體性適應(yīng)系統(tǒng)，對(duì)這些部分的詮釋構(gòu)成了Roy適應(yīng)模式的核心內(nèi)容。4.2.1刺激與適應(yīng)水平Roy將凡能激發(fā)個(gè)體反應(yīng)的任何信息、物質(zhì)、能量單位均列為刺激，這些刺激來自外界環(huán)境或人體的內(nèi)部，她將刺激分為3類：主要刺激，即人直接面對(duì)的、需要立即適應(yīng)的刺激；相關(guān)刺激，也就是說包括內(nèi)部以及外部行為會(huì)造成影響的刺激，這種刺激能夠被觀察到的；固有刺激，也就是說本來就存在于個(gè)人內(nèi)心，屬于特質(zhì)性的影響行為的一些不確定因素。這些刺激與當(dāng)時(shí)情景可能有一定關(guān)聯(lián)，但不易觀察和測(cè)量。人在面對(duì)刺激時(shí)，能否做出有利反應(yīng)取決于適應(yīng)水平，而適應(yīng)水平是由個(gè)體所承受的刺激范圍和強(qiáng)度決定的，并因人而異處于動(dòng)態(tài)變化過程中，當(dāng)全部刺激作用在適應(yīng)范圍內(nèi)，輸出的將是適應(yīng)性反應(yīng);若不在適應(yīng)范圍內(nèi)，則輸出的是無效反應(yīng)。4.2.2適應(yīng)機(jī)制在Roy的理論中，將適應(yīng)機(jī)制解釋為個(gè)體在環(huán)境中發(fā)生的變化，這種變化可以是與生俱來或者通過后天學(xué)習(xí)得來的反應(yīng)方式[9]，把這種適應(yīng)機(jī)制分成了生理和認(rèn)知調(diào)節(jié)機(jī)制。其中，生理調(diào)節(jié)機(jī)制指的就是通過神經(jīng)-化學(xué)-內(nèi)分泌過程調(diào)節(jié)與控制個(gè)體對(duì)刺激的自主性反應(yīng)。認(rèn)知調(diào)節(jié)機(jī)制是通過各種通路和器官接受信息、學(xué)習(xí)、判斷、調(diào)整情感等步驟，對(duì)刺激進(jìn)行選擇、編碼、記憶概括、強(qiáng)化貫通、分析、做出決定，產(chǎn)生精神運(yùn)動(dòng)性行為。近年來，Roy通過對(duì)認(rèn)知適應(yīng)機(jī)制更深入的研究，提出認(rèn)知適應(yīng)過程的嶄新概念，闡明了認(rèn)知調(diào)節(jié)機(jī)制的具體內(nèi)容，包括輸入、中間過程、輸出和情感4個(gè)部分[10]。認(rèn)知適應(yīng)過程概念的提出使得Roy適應(yīng)模式更加具體，更具有操作性。但是，人作為一個(gè)整體的適應(yīng)系統(tǒng)，遇到刺激時(shí)，很少發(fā)生一方面的調(diào)節(jié)，而是兩種調(diào)節(jié)機(jī)制共同發(fā)揮作用。4.2.3適應(yīng)方式Roy認(rèn)為人對(duì)刺激的反應(yīng)常通過生理、自我概念、角色功能和相互依賴4個(gè)方面表現(xiàn)出來。生理功能：指與人類機(jī)體系統(tǒng)生理需要相關(guān)的適應(yīng)行為類型，如呼吸、循環(huán)等。自我概念：Roy將自我概念描述為個(gè)體對(duì)系統(tǒng)的一種適應(yīng)，包括本體自我和生理自我這兩種含義。其中本體自我由3個(gè)層面構(gòu)成：分別是自我一貫性、自我思考和道德-倫理-精神自我，自我一貫性指的就是作為個(gè)體在社會(huì)環(huán)境中作出的適應(yīng)性行為，是一個(gè)十分重要的變量。自我一貫性是個(gè)體在遇到刺激的時(shí)候根據(jù)自我感覺定位得到的自我，控制自己，盡量做到和環(huán)境之間的曲調(diào)一致，避免不平衡。生理自我：即對(duì)自身的感覺和身體形象的感知與評(píng)價(jià)。角色功能：是個(gè)體對(duì)其承擔(dān)角色應(yīng)盡職責(zé)的表現(xiàn)，它反映了個(gè)體的社會(huì)完整性。一個(gè)人可以同時(shí)有幾個(gè)不同的角色，不同的角色常有不同行為。相互依賴：是個(gè)體與其重要關(guān)系人或支持系統(tǒng)間的相互關(guān)系。它反映了個(gè)體社會(huì)關(guān)系的完整性。4.2.4適應(yīng)反應(yīng)在Roy的理論中，對(duì)輸出性行為了定義和分類，界定了個(gè)體對(duì)刺激產(chǎn)生的行為為輸出性行為，可以分成適應(yīng)性反應(yīng)和無效反應(yīng)。前者的存在完善了人這一個(gè)體，讓人類能夠在社會(huì)環(huán)境中存活并實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。后者無法做到以上幾點(diǎn)，有時(shí)反而會(huì)起到反作用[11]。五、本個(gè)案選擇RAM模式的原因RAM認(rèn)為護(hù)理活動(dòng)是護(hù)士利用解決問題的方式去施行護(hù)理的過程。RAM的第一階段評(píng)估(行為評(píng)估)是指收集個(gè)體的生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴4方面的行為，以確定個(gè)體是否出現(xiàn)不適應(yīng)行為或疾病。而第二段評(píng)估(成因評(píng)估)是指確定出導(dǎo)致不適應(yīng)行為的刺激(或成因)。刺激可分為主要刺激、相關(guān)刺激及剩余刺激(剩余刺激受個(gè)人信念、態(tài)度及經(jīng)驗(yàn)所影響)。問題確認(rèn)(或護(hù)理診斷)是指確定患者是否在4種適應(yīng)模式上出現(xiàn)不適應(yīng)行為。問題可以是現(xiàn)存的，也可以是潛在的。確定不適應(yīng)行為的方法有3種，包括NANDA分類、RAM模式分類，或直接陳述出其問題所在。制定目標(biāo)是指制定護(hù)理目標(biāo)去改變不適應(yīng)行為，加強(qiáng)適應(yīng)行為，及提高個(gè)人的對(duì)抗能力。目標(biāo)可以分短期及長(zhǎng)期進(jìn)行。干預(yù)是指通過施行護(hù)理行動(dòng)將由主要刺激造成的不適應(yīng)行為變?yōu)檫m應(yīng)行為，或去拓寬患者的適應(yīng)區(qū)域。而評(píng)價(jià)是指評(píng)價(jià)患者的最終行為(生理功能及心理狀況)是否能達(dá)到所設(shè)定的護(hù)理目標(biāo)[2]。綜合以上原因，我選擇羅伊適應(yīng)理論作為患者個(gè)案研究的理論指導(dǎo)。這是我選用羅伊適應(yīng)模式的作為本個(gè)案報(bào)告的原因。六、利于羅伊模式的概念去為患者進(jìn)行體檢6.1生理模式評(píng)估10月25號(hào)12:00生理模式一級(jí)評(píng)估（行為）二級(jí)評(píng)估（刺激）①氧合狀況患者端坐呼吸，呼吸急促，SPO280%，氣管插管，呼吸機(jī)模式SIMV,FiO265%,雙肺聽診呼吸音低，可聞及濕羅音。主要刺激--呼吸衰竭相關(guān)刺激--重癥肺炎固有刺激--吸煙②循環(huán)功能心電監(jiān)護(hù)顯示心率120-165次/分，竇性心率，律齊，血壓偏低90/40mmHg。主要刺激--感染性休克相關(guān)刺激--呼吸衰竭固有刺激--無③神經(jīng)功能患者神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，芬太尼0.3mg5ml/h鎮(zhèn)痛，力月西30mg5ml/h鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評(píng)分3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反射靈敏。主要刺激--鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛相關(guān)刺激--無固有刺激--喝酒④液體電解質(zhì)鈉146.1mmol/L↑，氯116.9mmol/L↑，鈣1.96mmol/L↓，鎂1.19mmol/L↑主要刺激--腎功能衰竭相關(guān)刺激--禁食水固有刺激--無⑤營(yíng)養(yǎng)總蛋白42.8g/L↓，白蛋白20.5g/L↓主要刺激--肝功能衰竭相關(guān)刺激--禁食水固有刺激--無⑥排泄患者10月23日-10月31日8天未解大便，給予開塞露灌腸主要刺激--絕對(duì)臥床相關(guān)刺激--腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)固有刺激--無⑦運(yùn)動(dòng)休息患者間斷鎮(zhèn)靜中，睡眠可，患者早期嚴(yán)格臥床休息，10月30日后鼓勵(lì)早期康復(fù)治療主要刺激--呼吸衰竭，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)刺激--各種導(dǎo)管固有刺激--無⑧皮膚完整性全身散在大面積紅斑，枕后散在壓紅，壓之不褪色，頸后條索狀壓紅，壓之不褪色，肛周潮紅，壓之不褪色。陰囊散在壓紅破潰，壓之不褪色主要刺激--凝血功能異常，臥床，限制活動(dòng)相關(guān)刺激--無固有刺激--無⑨內(nèi)分泌功能入科血糖：7.8mmol/L；血糖正常主要刺激--無相關(guān)刺激--無固有刺激--無6.2心理評(píng)估模式心理模式一級(jí)評(píng)估（行為）二級(jí)評(píng)估（刺激）①自我概念患者焦慮煩躁，感受到疾病的嚴(yán)重和死亡的威脅；交流困難主要刺激--重癥肺炎，呼吸衰竭相關(guān)刺激--氣管插管，限制臥床固有刺激--無②角色功能不能繼續(xù)工作，不能履行丈夫、父親的職責(zé)主要刺激--多器官功能衰竭，影響后期生活相關(guān)刺激--住院固有刺激--無③相互依賴患者生活不能自理，醫(yī)院ICU制度家屬不能陪護(hù)主要刺激--呼吸衰竭，絕對(duì)臥床休息相關(guān)刺激--與家屬分離固有刺激--無6.3應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式（RAM）進(jìn)行診斷P1：氣體交換受損：與重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭有關(guān)P2：清理呼吸道無效：與氣管插管、咳嗽無力有關(guān)P3：體溫過高：與炎性反應(yīng)，機(jī)械通氣，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)P4：皮膚完整性受損：與凝血功能異常，長(zhǎng)期臥床有關(guān)P5：焦慮：與疾病預(yù)后差，角色改變，不能自主溝通有關(guān)P6：潛在并發(fā)癥：出血：與凝血功能異常，血小板過低有關(guān)護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià)7.1護(hù)理診斷:氣體交換受損:與重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：呼吸功能恢復(fù)正常，早日脫離呼吸機(jī)護(hù)理措施：1、做好氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理：1）保持口腔清潔，清理呼吸道分泌物，每日行口腔護(hù)理3-4次；2）確保呼吸道通暢，有效吸痰，有效濕化，濕化罐內(nèi)濕化水保證充足且無菌，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道積水杯內(nèi)冷凝水，預(yù)防痰液干結(jié)和呼吸道感染；3）加強(qiáng)氣管插管導(dǎo)管的固定，注意觀察氣管插管刻度，監(jiān)測(cè)氣囊壓力（25-30cmH2O）；4）協(xié)助患者調(diào)整臥位時(shí)，要先妥善固定導(dǎo)管；患者煩躁不安時(shí)，予以保護(hù)性約束，配合醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，預(yù)防非計(jì)劃性拔管；5）監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈血氧分壓，協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。2、絕對(duì)臥床休息，保持患者舒適功能體位，為患者進(jìn)行俯臥位通氣治療，改善呼吸衰竭，進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)注意保護(hù)患者安全。3、密切觀察患者呼吸變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓^察脫機(jī)指針，盡快脫機(jī)，早日拔管。效果評(píng)價(jià)：患者10月29號(hào)停用呼吸機(jī)輔助呼吸，拔除氣管插管，面罩吸氧，血?dú)夥治鍪荆篜H=7.52，PaCO2：41mmHg,PaO2：120mmHg。SPO2在95%以上。7.2護(hù)理診斷：清理呼吸道無效：與氣管插管、咳嗽無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通暢，肺部無痰鳴音護(hù)理措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估氣道內(nèi)痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。吸痰前聽診，按需吸痰，吸痰時(shí)注意無菌操作，先給予高濃度氧氣吸入，并觀察血氧飽和度的變化。肺部物理治療：在進(jìn)行鼻飼前扣背，促使膿痰及痰痂松脫，易于痰液排出。保持病室清潔，維持室溫（24±1.5）度，濕度50-60%，避免空氣干燥。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，選擇合適加濕加溫裝置，保證患者吸入氣體溫度37℃，濕度100%。效果評(píng)價(jià)：10月29號(hào)拔除氣管插管，患者可自主咳痰，肺部聽診未聞及痰鳴音。7.3護(hù)理診斷：體溫過高：與炎性反應(yīng)，機(jī)械通氣，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常，無導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生護(hù)理措施：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格洗手，避免交叉感染。按照細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果遵醫(yī)囑合理使用抗生素。加強(qiáng)痰液引流，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。床頭抬高30°；保持氣管插管氣囊壓力在正常范圍；集水瓶處于呼吸機(jī)管路最低處，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水防止返流；使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，口腔護(hù)理每日兩次；監(jiān)測(cè)胃殘余，翻身時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止誤吸。每日進(jìn)行口腔護(hù)理和尿管的護(hù)理，每日至少兩次，尿管妥善固定，保持管道通暢，尿管的位置不得高于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流引起感染。進(jìn)行合理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者抗感染的能力。效果評(píng)價(jià)：11月1號(hào)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.53*10^9/L且無導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。7.4護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與凝血功能異常，長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：皮下出血減輕，皮膚無破潰護(hù)理措施：每天進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。給予患者氣墊床、骶尾部墊軟枕、骨突處貼美皮康減壓貼，受壓部位發(fā)紅處予以賽膚潤(rùn)涂抹。每天進(jìn)行兩次的溫水擦浴基礎(chǔ)生活護(hù)理，保持患者的床單元、衣物的清潔干燥、舒適，重點(diǎn)觀察受壓部位及約束部位處的皮膚。效果評(píng)價(jià)：11月2號(hào)患者皮下出血好轉(zhuǎn)，壓紅處治愈，壓瘡評(píng)分18分。7.5護(hù)理診斷：焦慮：與疾病預(yù)后差，角色改變，不能自主溝通有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕患者焦慮癥狀，保證患者配合診療計(jì)劃護(hù)理措施：介紹管床護(hù)士和管床醫(yī)生、住院環(huán)境、傾聽患者的需求，由于患者氣管插管不能言語溝通，我們以患者書寫文字代替，告知患者疾病相關(guān)知識(shí)和治療配合。每給患者做一項(xiàng)操作前都要向患者耐心解釋，ICU病房是無陪護(hù)病房，我們采取的是視頻探視，讓家屬給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心。加強(qiáng)巡視，了解患者的需要，幫助患者解決問題。效果評(píng)價(jià)：11月2號(hào)患者出院，情緒穩(wěn)定。7.6護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：出血：與凝血功能異常，血小板過低有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，皮下出血減少，無消化道出血、腦出血等癥狀護(hù)理措施：密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，每小時(shí)記錄，觀察患者的肢體循環(huán)，穿刺部位是否出血。監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制：患者纖維蛋白原和血小板出現(xiàn)危急值，及時(shí)補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原等抗凝物質(zhì)和給與止血藥物。注意觀察患者神志變化，觀察有無消化道出血、腦出血等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。效果評(píng)價(jià)：患者11月2號(hào)出院未發(fā)生腦出血等癥狀，皮下出血癥狀好轉(zhuǎn)。評(píng)價(jià)在ICU中實(shí)施RAM護(hù)理模式的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：RAM模式雖有不足，但其為臨床護(hù)理工作提供了一個(gè)有系統(tǒng)的指引，讓護(hù)士懂得在一個(gè)強(qiáng)調(diào)高科技的IC